Сокращения:

ВРГН — врожденные расщелины губы и нёба

ДО — дистракционный остеогенез

Введение

Врожденные расщелины губы и нёба (ВРГН) в большинстве случаев сопровождаются недоразвитием верхней челюсти, которое является наиболее распространенной деформацией лицевого скелета при такой патологии [1, 2]. По мере роста челюстей происходит формирование их соотношения по третьему скелетному классу, что клинически проявляется дефицитом средней трети лица, вогнутостью профиля и дисгармонией лицевых признаков в целом. Помимо эстетического недостатка, недоразвитие верхней челюсти приводит к патологии прикуса (что, в свою очередь, может стать причиной ранней потери зубов вследствие неправильной нагрузки и заболеваний желудочно-кишечного тракта вследствие неправильного формирования пищевого комка); к затруднению дыхания за счет сужения верхних дыхательных путей; нарушению смыкания губ и артикуляции. Рост верхней челюсти у таких пациентов ограничен во всех трех плоскостях из-за развития рубцово-деформированных тканей, вторичных по отношению к вмешательствам, направленным на восстановление расщелины. Рубцовая ткань неэластична, поэтому препятствует нормальному росту верхней челюсти [2]. Таким образом, 25—40% пациентов с ВРГН нуждаются в проведении ортогнатической операции, направленной на достижение лучших функциональных и эстетических результатов за счет выдвижения верхней челюсти [3]. Традиционным методом лечения пациентов с гипоплазией верхней челюсти являлась остеотомия верхней челюсти с ее одномоментным перемещением вперед и жесткой фиксацией [4]. Однако выдвижение верхней челюсти таким методом на значительные расстояния сопровождается значительным риском развития рецидива. Альтернативный метод хирургического лечения был предложен S.R. Cohen и соавт. в 1997 г., в котором использовалась миниатюрная дистракционная система для постепенного выдвижения верхней челюсти у детей с ВРГН. За последние 20 лет дистракционный остеогенез (ДО) показал себя как эффективный и надежный альтернативный метод лечения гипоплазии верхней челюсти у пациентов с ВРГН [5]. Выдвижение верхней челюсти у пациентов с гипоплазией, обусловленной ВРГН, достигнутое с помощью как традиционной остеотомии, так и путем ДО, приводит к значительному улучшению в том числе и состояния мягких тканей средней зоны лица, в частности, носа и верхней губы [6].

Преимуществом дистракционного метода является постепенное перемещение верхней челюсти, которое сопровождается гистогенезом окружающих тканей — как здоровых, так и рубцово-измененных, а также их адаптацией [7]. С учетом сложностей, сопутствующих лечению пациентов с ВРГН, обеспечение долгосрочного стабильного результата является главной целью выдвижения верхней челюсти с применением дистракционного метода [8].

Цель работы — анализ и обобщение опубликованных материалов, касающихся оценки стабильности результатов лечения недоразвития верхней челюсти дистракционным методом у пациентов с ВРГН.

Материал и методы

Осуществляли поиск опубликованной литературы в электронной базе данных в MEDLINE PubMed за период 2003—2022 гг. по ключевым словам «расщелина губы и нёба», «гипоплазия верхней челюсти», «дистракционный остеогенез», «стабильность», «рецидив», «RED», «внутриротовое дистракционное устройство» на русском и английском языках.

Материалы, подлежащие включению в систематический обзор, соответствовали следующим критериям: популяция — пациенты с ВРГН; характер вмешательства — остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I с фиксацией внутреннего или наружного дистракционного устройства; сроки оценки стабильности результата — не менее чем через 12 мес после вмешательства.

Результаты

По выбранным критериям были отобраны 13 публикаций. Анализ данных показал, что в большинстве из них были представлены стабильные результаты лечения с применением дистракционного метода (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика включенных в обзор исследований

Примечание. ID — внутриротовое устройство; RED — жесткий наружный дистрактор; ОВРГН — односторонняя врожденная расщелина губы и нёба; ДВРГН — двусторонняя врожденная расщелина губы и нёба.

Было обнаружено одно [11] рандомизированное контролируемое клиническое исследование, в котором в авторы изучали долгосрочную стабильность перемещения верхней челюсти с помощью ДО у 22 пациентов старше 16 лет с ВРГН. Вектор перемещения был направлен вперед и вниз. После 5-летнего наблюдения точка А рецидивировала на 8,24% по горизонтали. Частота рецидивов была ниже в группе ДО, чем в группе традиционной ортогнатической хирургии, после 5-летнего наблюдения (8,24% против 37%).

Метод ДО является важным фактором долгосрочной стабильности. Долгосрочная стабильность перемещения верхней челюсти после ДО была выше в исследованиях, в которых использовали внутренние дистракторы, чем при применении устройств RED (табл. 2). Частота рецидивов составила менее 10% в 3 исследованиях [11, 16, 19] в которых использовали внутриротовые дистракционные аппараты, что может быть связано с различиями в методе приложения силы от дистрактора [1, 11].

Таблица 2. Результаты включенных в обзор исследований

Примечание. A — точка А (наиболее углубленная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти); P — PNS (задняя носовая ость; искл: H. Chua и соавт. 2010 [11], где P — минивинт, фиксированный над мезиальным корнем первого моляра); SNA — точка А-Назион-Селла.

Все включенные в обзор исследования, представленные в табл. 2, продемонстрировали, что ДО является эффективным методом коррекции гипоплазии верхней челюсти у пациентов с ВРГН. Верхняя челюсть была значительно выдвинута вперед, о чем свидетельствовало изменение точки А. Среднее горизонтальное перемещение составляло от 7 до 10 мм в 5 исследованиях [2, 9—11, 14] от 10 до 15 мм в 7 исследованиях [12, 13, 15, 17—20] и более 15 мм в одном исследовании [16].

В отношении сагиттальной стабильности перемещения во всех включенных исследованиях было показано, что ДО является стабильной хирургической методикой коррекции гипоплазии верхней челюсти у пациентов с ВРГН. Сагиттальный рецидив в точке А составлял менее 15% в 8 исследованиях [2, 10—12, 15—17, 19] и от 20 до 25% в 4 исследованиях [9, 13, 18, 20]. Аналогичным образом, рецидив относительно угла SNA составлял менее 15% в 4 исследованиях [10, 15, 16, 19] и от 20 до 35% в 3 исследованиях [2, 13, 18]. В 2 статьях сообщалось о менее чем 10% горизонтального рецидива в точке А [2, 11].

Вертикальное перемещения вниз составляло менее 3 мм в 4 исследованиях [3, 11, 16, 21] и от 3 до 7 мм в 3 исследованиях [10, 14, 20]. Однако значения вертикального рецидива в точке А были разным в зависимости от исследования. В 2 статьях, которые были оценены как исследования высокого качества, сообщалось о более чем 50% вертикальных рецидивов в точке А [11, 20].

В рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном H.D. Chua и соавт. [11], отмечается, что выдвижение верхней челюсти путем традиционной остеотомии по Le Fort I у пациентов с ВРГН составило 6,8 мм, а средняя степень рецидива — 37% (2,5 мм) после 5 лет наблюдения. По данным этого систематического обзора можно предположить, что рецидив выдвижения при помощи дистракционного метода составит в среднем примерно в 15% (1,5 мм) при выдвижении на 10 мм у пациентов с ВРГН.

Обсуждение

Примерно от 48 до 65% пациентов с врожденной расщелиной в стадии завершения созревания лицевого скелета нуждаются в проведении ортогнатической хирургии, однако по данным ряда авторов, этот процент варьирует от 14 до 75%. С 1970-х годов эти деформации традиционно исправляли путем остеотомии челюстей с одномоментным перемещением их в ортогнатическое соотношение. Однако при применении этого хирургического метода возникали проблемы, связанные с разной степенью выраженности рубцово-измененных тканей после ранее проведенных операций, что, в свою очередь, приводило к трудностям в мобилизации верхней челюсти, менее предсказуемому кровоснабжению фрагментов, повышенным рискам рецидива. Также такие пациенты нуждались в перемещении верхней челюсти на значительные величины.

Недостатком традиционной ортогнатической хирургии, кроме того, является необходимость в использовании костных аутотрансплантатов для закрытия больших дефектов костной ткани после перемещения верхней челюсти и «усиления» фиксации. Это ведет к расширению объема вмешательства вследствие забора кости из донорских зон, болезненности донорских зон, а также к увеличению реабилитационного периода. Ограничением методики является возраст пациента, т.к. проведение ортогнатической операции пациентам с незавершенным ростом лицевого скелета неизбежно ведет к рецидиву 3-го класса за счет дальнейшего роста нижней челюсти.

ДО в челюстно-лицевой области, впервые представленный J.G. McCarthy в 1997 г., значительно расширил границы лечения пациентов с гипоплазией верхней челюсти. Преимуществом данного метода является постепенное перемещение верхней челюсти с формированием новой костной ткани в участке дефекта, что, по всей видимости, ведет к снижению степени рецидива. Помимо образования новой костной ткани, постепенное перемещение верхней челюсти сопровождается гистогенезом мягких тканей, а не их натяжением, как при ортогнатической хирургии. Это явление положительно влияет как на стабильность перемещения, так и на эстетический результат. Жесткий наружный дистрактор (rigid external distractor, RED) был первым устройством дистракционного остеогенеза средней зоны лица и по сей день используется для выдвижения верхней челюсти. Он представляет собой устройство, по типу «нимба» окружающее свод черепа и жестко фиксирующееся к нему при помощи пинов. Основными преимуществами данного метода являются: контроль вектора перемещения при активации; неограниченный диапазон дистракции; снятие аппарата под местной анестезией. Минусами этого метода дистракции является худшая психосоциальная адаптация пациента, в большей степени в детском возрасте, в связи с внешним видом, а также возможные осложнения связанные с фиксацией устройства к черепу: смещение устройства, миграция пинов в костях черепа, рубцевание мест фиксации пинов и связанные с ним алопеция и воспаление.

Создание внутриротовых накостных дистракционных аппаратов стало решением некоторых проблем, возникающих при использовании устройства RED. Поскольку внутренний дистрактор покрыт мягкими тканями, снижается психоэмоциональный стресс, испытываемый пациентом. Однако новые дистракционные устройства также не лишены минусов, к которым относятся: трудности в адаптации устройства и его установке; сложности в обеспечении параллельности векторов выдвижения обоих дистракционных аппаратов, ограничение в величине дистракции; невозможность контроля наклона окклюзионной плоскости в фазе активации; дополнительное хирургическое вмешательство для удаления дистракционнх аппаратов под общим наркозом и др.

В настоящий систематический обзор были включены все клинические исследования и серии случаев, в которых изучалась долгосрочная стабильность выдвижения верхней челюсти путем дистракционного метода. Рецидивом в работах, включенных в исследование, считалось любое смещение верхней челюсти в горизонтальном и вертикальном направлении (назад и вверх), поскольку лечение было направлено на ее перемещение вперед и вниз.

Выводы

Выдвижение верхней челюсти у пациентов с ВРГН путем дистракционного метода является стабильной методикой лечения.

Техника дистракционного остеогенеза позволяет эффективно перемещать верхнюю челюсть вперед и вниз при умеренной и тяжелой степени гипоплазии верхней челюсти.

Частота рецидивов выше при дистракционном методе при помощи внешнего устройства, чем внутреннего.

Выдвижение верхней челюсти дистракционным методом на 10 мм и более рекомендуется выполнять с гиперкоррекцией в 15—20%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Клипа И.А.

Сбор и обработка материала — Багаев А.Б.

Статистическая обработка — Меликов Э.А., Азиева Т.Р.

Написание текста — Багаев А.Б.

Редактирование — Дробышев А.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.