Лечение взрослых пациентов с верхней микрогнатией после ряда операций по поводу односторонней расщелины губы и неба. Часть 1

Верхняя микрогнатия является наиболее типичной формой вторичной деформации у пациентов с расщелиной губы и неба [1]. Исследования показывают, что у пациентов с полной односторонней расщелиной, которые не получают специализированного лечения, может наблюдаться относительно нормальный рост лицевой структуры [2]. Тем не менее хирургические вмешательства, направленные на коррекцию расщелины, могут значительно влиять на развитие верхней челюсти. Одним из основных факторов, способствующих развитию гипоплазии верхней челюсти, помимо хирургических вмешательств, являются внутренние морфологические изменения. Установлено, что образование рубцовой ткани в результате реконструктивных операций ведет к ограничению потенциала роста верхней челюсти у пациентов данной группы [3, 4]. Отсутствие своевременного лечения может привести к значительному снижению качества жизни и иметь негативный психосоциальный эффект [5]. Большинство существующих исследований, посвященных изучению стабильности и рецидивов деформаций у пациентов с расщелиной губы и неба, сосредоточено на оценке горизонтальных и вертикальных параметров [6]. При этом данные о поперечных изменениях являются ограниченными, что подчеркивает необходимость проведения комплексного трехмерного анализа. Сообщалось, что у 25—60% людей, родившихся с расщелиной губы и неба, у которых впоследствии развивается верхняя микрогнатия, невозможно обойтись только ортодонтическим лечением [7]. По результатам проведенного L. Jiang (2020) [8] систематического обзора и метаанализа данных литературы по методам лечения и рискам рецидива при устранении верхней микрогнатии у взрослых пациентов с расщелиной, установлено, что результаты с наименее низкими показателями рецидива демонстрируют пациенты, которым проводили дистракцию верхней челюсти. При выраженном сужении верхней челюсти применение сегментарной остеотомии верхней челюсти по Ле Фор I может нарушить кровоснабжение остеотомированных зубочелюстных фрагментов. За счет постепенного приложения сил достигается растяжение рубцово-измененных тканей в области твердого неба, результаты расширения верхней челюсти меньше подвержены рецидивам.

Цель исследования — повышение качества лечения пациентов с верхней микрогнатией после ряда операций по поводу расщелины губы и неба.

На обследовании и лечении в отделении реконструктивной челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ НМИЦ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России в период с 2023 по 2024 г. находились 15 пациентов с диагнозом: верхняя микрогнатия, состояние после ряда операций по поводу односторонней расщелины губы и неба.

В представленной статье описан случай расширения верхней челюсти, который демонстрирует один из клинических этапов для проведения дальнейшего этапного лечения пациентки. Методы обследования и лечение пациентов данной группы представляем на клиническом примере.

Клинический случай. Пациентка Д., 23 лет, обратилась на консультацию с жалобами на затрудненное жевание и пережевывание пищи, деформацию прикуса, диспропорцию лица. Из анамнеза выяснено, что в детском возрасте проведено около 10 оперативных вмешательств по поводу расщелины верхней губы и неба (выписки не предоставлены). Ранее ортодонтическое лечение не проводилось.

При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена, отмечается диспропорция лица за счет недостаточной проекции его средней зоны вследствие верхней микро- и ретрогнатии (рис. 1). При осмотре в анфас спинка и верхушка носа, наиболее низкая точка подбородочного симфиза (точка Me’) расположены несимметрично и не соответствуют условно проведенной срединной линии лица (через точки N’ и Sn’). Нижнечелюстные угловые мягкотканные точки (точки Go’) расположены симметрично. В покое губы смыкаются полностью, с напряжением. При осмотре в профиль определяется соотношение базисов по III скелетному классу. Верхняя губа укорочена, рубцово изменена. Проекция подбородочного отдела нижней челюсти относительно истинной вертикали (Pg` to TVL) избыточна. Контур нижней челюсти прослеживается четко. Вертикальные, сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти не ограничены, безболезненные.

Рис. 1. Фотография пациентки Д. до начала лечения.

а — анфас; б — профиль.

При осмотре рта: ретромикрогнатия верхней челюсти, прогнатия нижней челюсти, мезиальная окклюзия, адентия зуба 1.2, небное положение зубов 1.1, 1.4, обратное резцовое перекрытие. Ткани верхнего неба пластически восстановлены, ротоносовые пробы отрицательные.

Проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) лицевого скелета. Заключение: верхняя микрогнатия, сужение верхней челюсти. Дефект альвеолярного отростка в проекции зубов 1.2—1.3. Определение степени трансверсальной диспропорции верхней челюсти осуществлялось по протоколу, предложенному University of Pennsylvania Cone Beam CT Analysis (Penn-анализ) [9].

Для оценки показаний к расширению верхней челюсти проводили измерение трансверсальных размеров на уровне ее базисов (Penn-анализ). По данным КЛКТ лицевого скелета определяли ширину нижней челюсти по поставленным ориентирам WALA ridge слева — WALA ridge справа (Will Andrews and Larry Andrews), т.е. на уровне фуркации корней первых моляров и кортикальной пластинки в коронарной проекции. Затем проводили переключение на аксиальную проекцию и измеряли расстояние на пересечении данных проекций.

У пациентов с завершенным ростом скелета ширина нижней челюсти и альвеолярного отростка (WALA ridge) не подвержена изменению при проведении ортодонтического лечения и является стабильным ориентиром. Для верхней челюсти ориентирами на пересечении аксиального и коронарного срезов служат точки Mx—Mx, между которыми проводят измерение. В норме ширина верхней челюсти по указанным ориентирам должна быть на 5 мм больше ширины нижней челюсти. В случаях, когда выявляется несоответствие указанным параметрам, показано совместное ортодонто-хирургическое лечение.

Предварительный просмотр компьютерных томограмм выявил несоответствие размеров верхней челюсти — 53,7 мм и нижней челюсти — 55 мм (рис. 2). Выявлены показания к ортодонто-хирургическому лечению. На основании жалоб, анамнеза, данных КЛКТ установлен диагноз: верхняя микрогнатия; скелетная дисгнатия III класса. Состояние после ряда операций по поводу односторонней расщелины губы и неба.

Рис. 2. КЛКТ до операции (а, б): ширина верхней челюсти 53,7 мм; ширина нижней челюсти 55 мм.

На основании проведенного обследования разработан план лечения, который согласован с пациенткой:

— изготовление индивидуализированного дистракционного аппарата для небного расширения и фиксация аппарата с помощью ортодонтических имплантатов;

— хирургически-ассистированное расширение верхней челюсти (описано в статье);

— костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти (через 6 мес после завершения расширения);

— ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции;

— ортогнатическая операция;

— завершение ортодонтического лечения.

С учетом особенностей измененной анатомии верхней челюсти был использован индивидуализированный дистракционный аппарат со скелетной опорой, произведенный с помощью технологии печати по металлу и компьютерным моделированием. Выбор фиксации дистракционного аппарата имеет важное значение. Аппараты со скелетной опорой позволяют достигать расширения костных базисов верхней челюсти, в отличие от аппаратов с назубной фиксацией, так как их использование малоэффективно при завершенном росте лицевого скелета, а также чревато развитием осложнений на опорных зубах (потеря прикрепленных тканей пародонта, рецессия десны, резорбция корней) [10].

Смоделирована конструкция дистракционного аппарата с опорой на 4 ортодонтических имплантата с величиной расширяющего винта 10 мм (рис. 3, 4). До госпитализации аппарат был установлен под местной анестезией с использованием навигационных шаблонов.

Рис. 3. Внутриротовые фотографии пациентки Д. до начала лечения (а—г).

Рис. 4. Конструкция дистрактора на этапе моделирования.

Пациентка была госпитализирована в отделение реконструктивной челюстно-лицевой и пластической хирургии с целью проведения хирургического этапа лечения. В условиях операционной под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнено хирургически-ассистированное расширение верхней челюсти. Проведен разрез слизистой оболочки верхней губы, отступя 0,5 см от верхнего свода преддверия полости рта в проекции зубов 2.2—2.3, 1.2—1.3. Проведена остеотомия по линиям Ле Фор I. При помощи долота выполнено разделение верхнечелюстных бугров и крыловидных пластинок с обеих сторон, разделены верхнечелюстные бугры и крыловидные пластинки с обеих сторон. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Протокол дистракции проводили следующим образом: на 7-е сутки после операции проводили активацию дистракционного аппарата. Протокол дистракции: 2 оборота в утреннее и вечернее время по 0,5 мм в день (1 оборот — 0,25 мм). Длительность дистракции составила 20 дней. На завершающий день активации аппарата пациентке были проведены иммобилизация активирующего винта аппарата, КЛКТ лицевого отдела скелета (рис. 5, 6).

Рис. 5. Внутриротовые фотографии — завершение активации дистракционного аппарата (а—г).

Рис. 6. Послеоперационные данные КЛКТ (а, б) после завершения активации дистракционного аппарата (ширина верхней челюсти 61,3 мм).

Через 3 мес после завершения активации аппарат был снят и начато ортодонтическое лечение с помощью несъемной ортодонтической аппаратуры (брекет-системы). Через 3 и 6 мес после завершения активации расширяющего аппарата проводили контрольную КЛКТ для определения состояния костной ткани после хирургического вмешательства (рис. 7—10).

Рис. 7. Послеоперационные фотографии лица через 6 мес после активации дистракционного аппарата.

а — анфас; б — в профиль.

Рис. 8. Внутриротовые фото через 6 мес после завершения активации дистракционного аппарата (а—д).

Рис. 9. Послеоперационные данные КЛКТ (а, б) через 3 мес после завершения активации дистракционного аппарата (ширина верхней челюсти 61 мм).

Рис. 10. Послеоперационные данные КЛКТ (а, б) через 6 мес после завершения активации дистракционного аппарата (ширина верхней челюсти 59,3 мм).

Сочетание хирургических методов и ортодонтического лечения для нормализации поперечных размеров верхней челюсти в представленном клиническом случае демонстрирует предсказуемые и стабильные результаты. Постепенное и медленное растяжение рубцово-измененных тканей с помощью дистракции верхней челюсти является безопасным методом для устранения как микро-, так и ретрогнатии у пациентов с расщелинами. Согласно последним данным, успех применения хирургически-ассистированного расширения верхней челюсти создает условия для костной пластики в области дефекта альвеолярного отростка, снижает риск рецидива сужения и обеспечивает благоприятные условия для дальнейшего ортодонтического лечения. Средние значения рецидива составили 0,93 мм через 6 мес после завершения активации дистракционного аппарата (см. таблицу). У пациентки отмечены улучшение взаимоотношений фронтальных и боковых групп зубов верхней и нижней челюстей, а также коррекция обратного резцового перекрытия фронтальной группы зубов верхней челюсти, что свидетельствует о перемещении зубочелюстных фрагментов не только в трансверсальной плоскости. Пациентка находится под наблюдением и проходит дальнейшее ортодонтическое лечение в отделении госпитальной ортодонтии ФГБУ НМИЦ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России. Следует отметить, что диспропорция верхней челюсти у данной пациентки определяется во всех трех плоскостях. По результатам Penn-анализа, послеоперационный рецидив сужения верхней челюсти был минимален. Однако стоит учитывать, что этот способ не позволяет полностью и точно отразить трехмерное положение зубочелюстных фрагментов верхней челюсти и объем их перемещений, что является недостатком применения указанного анализа.

Параметры трансверсального взаимоотношения верхней и нижней челюстей

Лечение пациентов с верхней микрогнатией, обусловленной расщелиной губы и неба, представляет собой сложный и многоэтапный процесс, требующий тщательного подхода к коррекции скелетных диспропорций. Достижение оптимального взаимоотношения челюстей является ключевым фактором для успешного проведения последующих этапов ортодонтического и хирургического лечения. Представленный клинический случай подтверждает эффективность и безопасность дистракции верхней челюсти как метода расширения у пациентов с односторонней расщелиной губы и неба. Однако для повышения достоверности полученных результатов и дальнейшего совершенствования методов лечения необходимо проводить дополнительные исследования в данной области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.