Введение

Омолаживающая хирургия лица — новый и чрезвычайно перспективный раздел эстетической хирургии, привлекающий пристальное внимание многочисленных авторов. Глубокие анатомические исследования последних лет сильно расширили наши представления об устройстве мягких тканей лица, причинах и механизмах возникновения птоза, рельефа поверхностных структур. Эти знания легли в основу разработки новых, более глубоких методов омолаживающих операций.

Мысль о том, что мы можем добиться более ярких результатов, рассматривая лицо в целом (а не только его мягкотканный покров), представляется нам весьма перспективной. Овладев методами работы с костной тканью, хирург резко расширяет горизонты своих возможностей и может получать совершенно другие, более впечатляющие результаты.

Публикаций, посвященных вопросам омоложения лица посредством хирургии лицевого скелета, очень мало. Обычно об этом упоминается как о частном случае, о побочном эффекте. Систематического исследования, посвященного данному вопросу, нам обнаружить не удалось.

Цель исследования — систематизация существующих возможностей хирургии при проведении омоложения лица с привлечением дополнительных ресурсов — коррекции костной опоры.

Материал и методы

Обобщен опыт хирургического лечения пациентов с возрастными изменениями лица. В период 2021—2023 гг. нами выполнено 1324 операции по профилю «эстетическая хирургия лица». В зависимости от характера изменений пациенты были разделены на три группы: в 1-ю группу (836 человек) вошли пациенты с птозом мягким тканей, при этом с достаточным объемом костной опоры и правильным прикусом; во 2-ю группу (172 человека) — пациенты с птозом мягких тканей, правильным прикусом, но дефицитом костной опоры в отдельных областях лицевого черепа; в 3-ю группу (316 человек) — пациенты с диагнозом сочетанной зубочелюстно-лицевой аномалии. Пациентам 1-й группы выполнена классическая мягкотканная омолаживающая хирургия с минимальной коррекцией костной опоры. Пациентам 2-й группы выполнена изолированно или в составе комплексной омолаживающей операции контурная костная пластика. Пациентам 3-й группы проведена этапная реабилитация.

Результаты и обсуждение

В возможностях хирургической коррекции возрастных изменений мы выделяем три уровня: поверхностный, периферический и гнатический. Под поверхностным уровнем мы подразумеваем классическую мягкотканную хирургию с пересечением связок, суспензией мягкотканных покровов, а также с минимальной коррекцией костной опоры, но без сохранения связи кости с надкостницей. В этом случае изменение костного рельефа и лифтинг мягких тканей происходят как самостоятельное действие (шлифовка/имплантация края глазницы, скуловых костей, углов нижней челюсти, подбородка, фронтопластика).

Идеальный кандидат для такого вида омоложения: нормальное строение скелета, усталый тип старения, тонкие покровные ткани [1—3].

Клинический пример 1. Пациентка О., 61 года (рис. 1), жалобы на возрастные изменения лица и шеи. Выполнены: фронтотемпоральный лифтинг, SMAS-лифтинг, латеральная платизмопластика, верхняя и нижняя блефаропластика + ринопластика.

Рис. 1. Пациентка О., 61 года. Фото до и спустя 1 год после операции.

Второй, периферический, уровень подразумевает воздействие на значимые, опорные для мягких тканей структуры, такие как скуловые кости, подбородок, углы челюсти, нижний край тела челюсти.

И наконец, третий, гнатический, уровень предполагает перемещение основания челюстей и зубных рядов. Это дает возможность дополнительной коррекции формы губ и пропорций нижней зоны лица.

Периферический уровень

Механизм костной пластики отличается от изолированной работы на мягких тканях (рис. 2). В данном случае связки не рассекаются, а переносятся вместе с подлежащей костной структурой. При этом крайне важны сохранение места прикрепления к кости надкостницы и перемещение фрагмента единым модулем. Это открывает возможность влияния на мягкотканный покров.

Рис. 2. Схема мягкотканного ответа.

а — до манипуляции; б — при суспензии мягких тканей; в — при раздвижении; г — при выдвижении.

При таком воздействии основное натяжение приходится на связки. А в проекции перемещенного фрагмента большого натяжения нет. Это также отличается от того, что происходит при имплантации, где мягкотканный ответ гораздо менее естественный [4].

Клинический пример 2. Пациентка Е., 47 лет (рис. 3), с выраженным недоразвитием подбородка, прикус компенсирован. Жалобы на начинающиеся возрастные изменения в нижней зоне лица. Объем омолаживающей операции: фронтотемпоральный лифтинг, SMAS-лифтинг, латеральная платизмопластика, верхняя (с сохранением жира, перемещение его для заполнения борозды) и нижняя блефаропластика, скользящая гениопластика. Благодаря мягкотоканному ответу на скользящую гениопластику мы добились омолаживающего эффекта, а также дополнительно улучшили пропорции лица, при этом избежав медиальной платизмопластики [5]. Ключевой момент в скользящей гениопластике — сохранение прикрепления мягких тканей к нижнему краю тела челюсти, что позволяет опосредованно перемещать мягкотканный покров (рис. 4). Мы используем бикортикальный остеосинтез тремя шурупами, закрученными в разных направлениях, это обеспечивает хорошую стабилизацию и минимизирует риск контурирования титановых конструкций в перспективе (рис. 5). На сроке 6 лет после операции наблюдаем стабильный результат выдвижения подбородка и подчеркивания подподбородочной области.

Рис. 3. Пациентка Е., 47 лет. Фото до и спустя 6 лет после операции.

Рис. 4. Схема скользящей гениопластики вместе с прикрепляющимися к костному фрагменту мягкими тканями и нижней губой.

Рис. 5. Интраоперационное фото: синтез бикортикальными шурупами.

Для решения задачи омоложения лица более эффективной костно-пластической операцией является короткая chin-wing-гениопластика.

Клинический пример 3. Пациентка Л., 43 лет (рис. 6), жалобы на возрастные изменения. Объем операции: фронтотемпоральный лифтинг, SMAS-лифтинг, латеральная платизмопластика, верхняя и нижняя блефаропластика, короткая chin-wing-гениопластика.

Рис. 6. Пациентка Л., 43 лет. Фото до и спустя 2 года после операции.

Короткая chin-wing-гениопластика характеризуется более длинным горизонтальным распилом, заканчивающимся дальше n. mentalis в области моляров (рис. 7). Также она является самой эффективной операцией с точки зрения омоложения нижней зоны лица, так как распил заканчивается под брылью и при перемещении костного фрагмента премассетериальные связки и связка Фурнаса [6] оказываются на разных костных основаниях.

Рис. 7. Схема короткой chin-wing-гениопластики.

Клинический пример 4. Пациентка В., 48 лет (рис. 8), жалобы на возрастные изменения и недостаточную проекцию подбородка. Объем операции: фронтотемпоральный лифтинг, SMAS-лифтинг, латеральная платизмопластика, верхняя и нижняя блефаропластика, короткая chin-wing-гениопластика.

Рис. 8. Пациентка В., 48 лет. Фото до и спустя 1 год после операции.

При выполнении короткой chin-wing-гениопластики [7] мы получаем хороший мягкотканный ответ со стороны SMAS-лоскута (рис. 9).

Рис. 9. Схема содружественного эффекта гениопластики и латеральной платизмопластики.

В тех случаях, когда, помимо выдвижения, пожелание пациента — подчеркнуть и углы челюсти, прибегаем к использованию длинной chin-wing-гениопластики [8].

Длинная chin-wing-гениопластика характеризуется распилом до заднего края ветви челюсти, когда область прикрепления m. masseter оказывается на перемещаемом фрагменте (рис. 10). Крайне важно в этом случае сохранение места прикрепления m. masseter, при этом зона отслойки должна располагаться над и под n. mentalis узкой полосой.

Следует оговориться, что вертикальный тип роста — наименее благоприятный с точки зрения противодействия гравитационным изменениям. Изменение угла наклона всего основания тела нижней челюсти — чрезвычайно эффективный инструмент в руках хирурга.

Рис. 10. Гениопластика.

а — схема различных вариантов гениопластики; б — границы отслойки мягких тканей при длинной chin-wing-гениопластике.

Клинический пример 5. Пациентка Е., 27 лет (рис. 11), жалобы на диспропорцию лица, начальные возрастные изменения в области контура нижней челюсти. Выпуклый профиль, вертикальный тип роста, недостаточная передняя проекция подбородка. Объем операции: длинная chin-wing-гениопластика, ринопластика. В данном клиническом случае выдвижение фрагмента нижней челюсти было дополнено низведением углов челюсти, в сформированный диастаз установлены костные аллогенные блоки. Исключение отслойки и сохранение интактными мест m. masseter и m. pterygoideus medials позволяют дополнительно стабилизировать перемещенный фрагмент после окончания действия миорелаксантов (рис. 12). В данном случае выдвижение составило 8,5 мм (рис. 13).

Рис. 11. Пациентка Е., 27 лет. Фото до и спустя 2 года после операции.

Рис. 12. Остеосинтез нижнего края нижней челюсти. Минимальная отслойка мягких тканей.

Рис. 13. Конусно-лучевая компьютерная томография до и после операции.

Когда задачей является увеличение расстояния между скуловыми костями, мы получаем дополнительный эффект натяжения мягких тканей за счет малярпластики (malar — от франц. «скуловой». Термин «malarplasty» предложен P. Tessier, описавшим операцию по реконструкции скуловой кости).

Клинический пример 6. Пациентка Т., 54 лет (рис. 14), жалобы на возрастные изменения лица. В анамнезе верхняя и нижняя блефаропластика. Объем операции: фронтотемпоральный лифтинг, SMAS-лифтинг, латеральная платизмопластика, малярпластика, короткая chin-wing-гениопластика (рис. 15).

Рис. 14. Пациентка Т., 54 лет. Фотографии до и спустя 1 год после операции.

Рис. 15. Остеосинтез подбородочного фрагмента.

При выполнении увеличивающей костной малярпластики мы производим L-образную остеотомию скуловой кости (рис. 16), затем отводим этот фрагмент кнаружи, сохраняя целостность скуловой дуги. При этом важно максимальное сохранение костного контакта вдоль длинного верхнего элемента распила, что обеспечивает хорошее условие для регенерации.

Рис. 16. Конусно-лучевая компьютерная томография до и после операции.

В тех случаях, когда требуется увеличение костной опоры, натяжение тканей происходит автоматически. Это очевидная и очень простая задача. В тех же случаях, когда клиническая ситуация предполагает уменьшение костной опоры, это становится гораздо более сложной задачей [9]. И в этих условиях управление мягкими тканями становится главным инструментом в руках хирурга. Просто отслоить мягкие ткани, уменьшить костную опору и пустить все на самотек — гарантированный путь к получению обвисания мягких тканей и нарастанию возрастных изменений — эффект «свисающей капли».

Клинический пример 7. Пациентка Б., 44 лет (рис. 17), жалобы на возрастные изменения, преимущественно в нижних отделах лица, при этом также на диспропорцию лица — широкое расстояние между скуловыми костями. Объем операции: фронтотемпоральный лифтинг, SMAS-лифтинг, латеральная платизмопластика, деориентализирующая верхняя блефаропластика, уменьшающая малярпластика.

Рис. 17. Пациентка Б., 44 лет. Фото до и спустя 1 год после операции.

Поскольку уменьшение скуловых костей не предполагает получения эффекта натяжения мягкотканного лоскута, в таких случаях принципиально важны минимальная отслойка с сохранением прикрепления мягкотканного покрова к костной основе и перемещение всего модуля «кость — надкостница — мягкие ткани».

Используя классический предушный доступ, мы скелетируем сначала скуловую дугу (рис. 18), затем, проходя кпереди от места прикрепления капсулы височно-нижнечелюстного сустава, двигаемся чуть выше и ниже скуловой дуги. Убедившись в свободном прохождении реципрокной пилы в зону отслойки, выполняем остеотомию скуловой дуги под острым углом. Затем проводится остеотомия тела скуловой кости.

Рис. 18. Этапы малярпластики.

а — доступ к скуловой дуге; б — ограниченная скелетизация скуловой дуги; в — остеотомия скуловой дуги предушным доступом.

Из внутриротового доступа выполняем два параллельных распила и извлекаем резецированный костный фрагмент. После мобилизации полученного фрагмента фиксируем его в направлении кверху и кнутри, выполняем остеосинтез рамкой Павлова (рис. 19).

Рис. 19. Этапы малярпластики.

а — мобилизация скуловой кости из внутриротового доступа, остеосинтез; б — схема остеотомии; в — остеосинтез скуловой кости.

При соблюдении принципа минимальной отслойки с сохранением фиксации скуловой связки, основной истинной связки, фиксирующей мягкие ткани среднебокового отдела лица к костной основе, мы добиваемся перемещения мягких тканей вслед за костью. Несмотря на резекцию костной полоски и уменьшение костной опоры, мы избегаем эффекта «свисающей капли» благодаря суспензии SMAS-лоскута вместе с костным фрагментом.

Гнатический уровень

Как уже упоминалось ранее, гнатический уровень предоставляет самые большие возможности. Так, при выполнении операции по Le Fort I мы влияем на проекцию мягких тканей всей средней и нижней зон лица.

Клинический пример 8. Пациентка У., 34 лет (рис. 20), жалобы на диспропорцию лица, значительную потерю зубов с уменьшением межальвеолярной высоты, западение тканей средней зоны лица в связи со снижением костной опоры.

Рис. 20. Пациентка У., 34 лет. Фото до и спустя 1 год после операции.

Мы выполнили высокую остеотомию по Le Fort I, т.е. распилы производились максимально краниально, тотчас под canalis infraorbitalis, с целью улучшения опорности мягких тканей в области не только альвеолярного отростка, но и всей средней зоны лица (рис. 21, а).

Затем провели выдвижение и импакцию челюстей. Для остеосинтеза использованы семь бикортикальных шурупов (рис. 21, б). Важным моментом при этом является резекция нижнего края перегородки во избежание дальнейших лор-проблем.

Рис. 21. Этапы высокой остеотомии по Le Fort I.

а — скелетизация верхней челюсти, остеотомия; б — резекция нижнего края перегородки, остеосинтез; в — перераспределение комка Биша (сшивание медиального жирового пакета нижнего века с комком Биша).

Из того же внутриротового доступа мы выделили медиальный жировой пакет нижнего века и сшили его с комком Биша нитью Vicryl 2-0, за счет чего заполнили дефицит объема в проекции слезной борозды и средней зоны лица (рис. 21, в).

В тех же случаях, когда речь идет о двухчелюстной операции или еще больше, наши возможности достижения омолаживающего эффекта за счет костно-пластического вмешательства оказываются резко расширенными.

Клинический пример 9. Пациентка М., 35 лет (рис. 22), жалобы на большой дефицит нижней зоны лица, дистальный прикус. В анамнезе расширение обеих челюстей дистракторами [10, 11], ортодонтическая подготовка на элайнерах.

Рис. 22. Пациентка М., 35 лет. Фото до и спустя 2 года после операции.

При выполнении сагиттальной ретромолярной остеотомии открывается возможность, сделав дополнительно гениопластику, получить максимальный эффект натяжения мягких тканей. Мы выполнили двухчелюстное выдвижение и гениопластику. При минимальной отслойке и сохранении прикрепления премассетериальных связок и передней платизма-кожной связки (Furnas, 1989) к костной опоре получаем выраженный мягкотканный ответ. Помимо этого, при такой операции происходит увеличение бигониальной дистанции за счет выдвижения и контакта более широкого зубосодержащего фрагмента с ветвями челюсти, что также способствует долгосрочному эффекту омоложения и расширению в области углов нижней челюсти (рис. 23, а). В том случае, когда, помимо остеотомии нижней челюсти, требуется выполнение длинной chin-wing-гениопластики, важным принципом является выполнение не одного, а двух пропилов в области ветви челюсти для возможности лучшей костной регенерации [12] (рис. 23, б).

Рис. 23. Схема сагиттальной ретромолярной остеотомии в сочетании с гениопластикой.

а — короткий вариант chin-wing-гениопластики; б — варианты с длинной chin-wing-гениопластикой.

Клинический пример 10. Пациентка Л., 35 лет (рис. 24), жалобы на дефицит мягких тканей в нижнем отделе лица, дистальный прикус. В анамнезе расширение верхней челюсти, ортодонтическая подготовка.

Рис. 24. Пациентка Л., 35 лет. Фото до и спустя 1 год после операции.

После выдвижения верхней челюсти мы выполняем остеотомию по Obwegeser с остеосинтезом минипластиной и одним-двумя бикортикальными шурупами (рис. 25), затем остеотомию по A. Triaca и остеосинтез трапециевидной титановой пластиной (рис. 26). Сначала мы фиксируем четыре центральных шурупа, после этого выполняем серединный распил и дальше оставшимися шурупами позиционируем боковые сегменты в желаемое положение (рис. 27). При необходимости в диастаз под m. masseter мы устанавливаем костные блоки. В результате получаем удлинение ветви и низведение углов нижней челюсти [13].

Рис. 25. Этапы двухчелюстного выдвижения.

а — удаление искривленных хрящевой и костной частей перегородки носа, расшлифовка грушевидного отверстия; б — срединная остеотомия верхней челюсти; в — фиксация прикуса межчелюстными тягами; г — мобилизация ветви нижней челюсти; д — остеосинтез нижней челюсти; е — вид после остеосинтеза нижней челюсти и длинной chin-wing-гениопластики.

Рис. 26. Схема длинной chin-wing-гениопластики с низведением углов челюсти и остеосинтезом трапециевидной мини-пластиной.

Рис. 27. Этапы длинной chin-wing-гениопластики.

Поверхностный уровень

Несмотря на возможности костной пластики, поверхностный уровень коррекции на сегодняшний день остается наиболее распространенным [14], а задача устранения дефицита проекции костных опор решается установкой синтетических имплантатов (рис. 28). Помимо формирования грубой рубцовой капсулы (рис. 29), есть и другие нежелательные эстетические последствия. Мягкотканный ответ при этом выборе характеризуется максимальным натяжением в области самого имплантата и отсутствием тракции в проекции связок (рис. 30), что далеко не всегда обеспечивает естественные результаты. Имплантат в области подбородка к тому же провоцирует опущение уровня ротовой щели (рис. 31) ввиду неизбежности мобилизации мягких тканей от надкостницы (рис. 32).

Рис. 28. Фото пациентов с установленными имплантатами большого размера (>7 мм).

Рис. 29. Этап удаления силиконового имплантата. Рассечение грубой рубцовой капсулы.

Рис. 30. Схема влияния имплантата на мягкие ткани: избыточное натяжение покрова имплантата без реакции прилежащих тканей.

Рис. 31. Пациентка с установленным имплантатом.

Рис. 32. Влияние на мягкие ткани хирургических вариантов контурной пластики.

а — установка имплантата из внутриротового доступа: опущение ротовой щели; б — установка имплантата из подподбородочного доступа: уровень щели стабилен, но под подбородком есть рубец; в — костная гениопластика: оптимальное решение.

Имплантаты в области скуловых костей также не дают гармоничного результата.

Клинический пример 11. Пациентка У., 44 лет (рис. 33), жалобы на неестественность контуров скуловых костей. В анамнезе омолаживающая операция и установка имплантатов в область скуловых костей. Интраоперационно вокруг имплантата Medpor отмечались грубо рубцово-измененные мягкие ткани, включая комки Биша. Ввиду затруднительной отслойки было принято решение о проведении уменьшающей малярпластики. Резецируемый фрагмент представлял собой полнослойный срез из костной ткани и части имплантата Medpor (рис. 34). Недостаточная надежность фиксации шурупами через мягкий материал имплантата привела к необходимости ревизии в 1-е сутки после операции и фиксации титановой минипластиной и более длинными бикортикальными шурупами. Спустя 9 мес пациентка обратилась повторно с желанием полностью удалить имплантаты. Проведено удаление имплантатов и титановых конструкций (рис. 35). Результат наблюдения через 9 мес после операции представлен на рис. 36.

Рис. 33. Пациентка У., 44 года. Фото до и через 6 мес после уменьшающей малярпластики.

Рис. 34. Удаленный фрагмент.

Рис. 35. Удаленные имплантаты.

Рис. 36. Фото пациентки до и спустя 9 мес после корригирующих операций.

В нашей практике мы используем имплантаты только в качестве «последнего рубежа», когда костной ткани пациента недостаточно и перспективы костной пластики нет.

Клинический пример 12. Пациентка Г., 45 лет (рис. 37), жалобы на возрастные изменения, дефицит проекции средней и нижней зон лица, западение в области угла челюсти слева. В анамнезе двухчелюстная остеотомия и гениопластика. В данном случае, несмотря на проведенное ранее хирургическое лечение, включающее выдвижение на 8 мм, мы столкнулись с проблемой недостатка толщины костной ткани и обеспечения адекватного костного контакта в области верхней челюсти. С целью создания условий для регенерации мы дополнительно установили в диастаз костные блоки, однако желаемого эстетического эффекта достигнуто не было. Пациентка обратилась повторно с жалобами на возрастные изменения. Мы выполнили операцию в объеме: фасциоцервикальная ретидэктомия, нижняя блефаропластика, shield-гениопластика, установка имплантата угла нижней челюсти (рис. 38). Ввиду дефицита костной ткани в области угла нижней челюсти мы использовали индивидуально изготовленные имплантаты PEEK (рис. 39). Изготовленная накладка, которая заходит на передний край ветви, упрощает задачу фиксации имплантата для засверливания в сагиттальном направлении (рис. 40). Важно герметичное ушивание раны. В случаях выраженного западения в области губоподбородочной борозды мы используем костный блок либо shield-гениопластику с целью создания опоры мягким тканям. Результат на сроке 1 мес после операции представлен на рис. 41.

Рис. 37. Пациентка Г., 45 лет. Фото до и спустя 1 год после двухчелюстной остеотомии и гениопластики.

Рис. 38. Пациентка Г., 45 лет. Фото до хирургического лечения и спустя 1 год после корригирующей операции.

Рис. 39. Индивидуально изготовленный имплантат PEEK.

Рис. 40. Накладка, заходящая на передний край ветви челюсти, упрощает синтез.

Рис. 41. Конусно-лучевая компьютерная томография до операции, после двухчелюстной остеотомии и гениопластики и после корригирующей shield-гениопластики.

Выводы

1. В коррекции возрастных изменений существуют три уровня воздействия на мягкие ткани: поверхностный, периферический и гнатический.

2. Поверхностный уровень наименее эффективен в коррекции возрастных изменений.

3. При выполнении костной пластики минимальная отслойка способствует лучшему мягкотканному ответу.

4. Имплантаты актуальны только в случаях дефицита костной ткани, когда отсутствует возможность иными способами решить вопрос дефицита костной опоры.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.