Введение

Недоразвитие нижней челюсти (НЧ) у детей приводит к асимметрии лица и функциональным нарушениям (окклюзионные проблемы, дыхательные расстройства). Основными причинами такой патологии служат врожденные пороки (например, краниофациальная микросомия, синдром Пьера Робена, синдром Тричера Коллинза) и повреждения ростковой зоны НЧ в детском возрасте (травмы мыщелкового отростка, анкилозы височно-нижнечелюстного сустава — ВНЧС) [1, 2]. Без своевременного лечения недоразвитие НЧ часто прогрессирует в период роста, особенно при односторонней форме недоразвития НЧ, приводя к усугублению асимметрии лица (укорочение ветви и тела НЧ на пораженной стороне) [3, 4]. Традиционные методы коррекции (ортогнатические остеотомии) ограничены у детей, поскольку травматичны и не позволяют полноценно устранить сочетанное горизонтально-вертикальное укорочение НЧ без риска рецидива [5].

Дистракционный остеогенез (ДО) нижней челюсти является современным методом хирургической коррекции подобных деформаций, позволяющим постепенно удлинить кость с образованием новой костной ткани. Метод ДО был изначально разработан Г.А. Илизаровым [3] на трубчатых костях и затем адаптирован к челюстно-лицевой области к концу XX века: J. McCarthy и соавт. (1992) впервые применили его к удлинению нижней челюсти у пациента с краниофациальной микросомией. В челюстно-лицевой хирургии ДО получил широкое распространение благодаря возможности трехмерной коррекции челюсти у растущих пациентов, когда классическая остеотомия недостаточна или противопоказана. Так, по мнению А.Л. Иванова и соавт. (2016) [1], применение дистракционного остеогенеза оправдано при сочетании выраженного укорочения НК с функциональными нарушениями у детей, особенно когда ортогнатическая хирургия невозможна

В настоящее время разработаны различные конструкции дистракционных аппаратов для НЧ. Применяются как наружные дистракторы, так и внутриротовые накостные аппараты; устройства могут обеспечивать либо линейную траекторию перемещения фрагментов, либо криволинейную. Прямолинейный (линейный) дистрактор перемещает фрагмент НЧ строго по оси аппарата, тогда как криволинейный дистрактор имеет криволинейный вектор движения и позволяет изменять направление перемещения фрагмента в процессе удлинения [6, 7]. В литературе отмечается, что криволинейная траектория соответствует естественной дуге роста НЧ и позволяет одновременно нарастить длину тела и высоту ветви за один этап лечения [4, 5].

Предполагается, что выбор типа дистракционного аппарата должен зависеть от характера морфологических изменений челюсти. В простых случаях изолированного укорочения по длине или высоте возможно использование линейного аппарата, тогда как при сочетанном укорочении более эффективно применение криволинейного дистрактора [5, 6]. Однако в доступной литературе отсутствуют четкие критерии выбора типа КДА в зависимости от количественных показателей (размеров НЧ, величины асимметрии). Отечественные специалисты указывают на необходимость индивидуального планирования дистракции с учетом этиологии и степени деформации челюсти [8, 9]. В работах В.В. Рогинского и соавт. (1998) [4] предложен комплексный подход к лечению врожденных и приобретенных деформаций нижней челюсти, включающий дистракционный остеогенез как важный этап в восстановлении нормальных размеров челюсти.

Цель исследования: на основе анализа морфометрических параметров НЧ у пациентов с ее недоразвитием разработать показания к выбору типа КДА (прямого или криволинейного) для проведения дистракционного остеогенеза.

Материал и методы

Исследование выполнено как ретроспективный сравнительный анализ. В выборку включены 50 пациентов (дети и подростки, 27 мальчиков и 23 девочки) с недоразвитием НЧ, проходившие лечение методом дистракционного остеогенеза на базе Детской клиники ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Возраст пациентов на момент операции составил от 5 до 17 лет (в среднем 13,1±3,2 года). В зависимости от этиологических факторов сформированы 2 равные группы наблюдения: 1-я группа (25 пациентов) с врожденным односторонним недоразвитием НЧ при краниофациальной микросомии, 2-я группа приобретенное недоразвитие НЧ (последствия анкилоза ВНЧС после хирургического лечения, а также посттравматические деформации мыщелкового отростка без анкилоза).

Критериями включения служили выраженное укорочение длины НЧ (асимметрия лица, симптомы ретрогнатии), возраст моложе 18 лет, согласие родителей на применение метода ДО. В исследование не включали пациентов с синдромальными системными заболеваниями, нарушением остеогенеза, а также с недоразвитием НЧ легкой степени, не требующей хирургической коррекции, и случаи двухстороннего поражения НЧ (синдром Пьера Робена, Триччера Коллинза и двусторонний анкилоз ВНЧС).

Перед операцией всем пациентам проводили стандартное клинико-рентгенологическое обследование. По данным мультисрезовой компьютерной томографии с 3D-реконструкцией черепа измеряли основные линейные параметры нижней челюсти: длину тела (от подбородочного симфиза до угла) и высоту ветви (от основания угла до вершины мыщелкового отростка) с каждой стороны. Для оценки асимметрии вычисляли разницу (отставание) показателей на пораженной стороне по сравнению с интактной стороной. Степень выраженности горизонтального и вертикального компонентов деформации учитывали при планировании хирургической тактики.

Хирургическое лечение. Всем пациентам выполнен компрессионно-дистракционный остеогенез на пораженной стороне НЧ. Применяли накостные дистракционные аппараты двух типов: криволинейные и прямолинейные, все аппараты устанавливали внутриротовым доступом по стандартной методике. Фиксацию осуществляли на каждый фрагмент 3—4 титановыми мини-винтами (всего 6—8 винтов). Криволинейные дистракторы отечественного производства фирмы «Conmet» имели различный радиус кривизны (R40, R50, R70, R100), определяющийся посредствам компьютерного планирования в программном обеспечении «Бонабайт». Прямолинейные аппараты включали как отечественные («Conmet» R180), так и немецкие «KLS Martin» конструкции. После 5—6 дней латентного периода проводили активацию аппаратов со скоростью около 1 мм/сут (по 0,5 мм 2 раза в день) до достижения планируемой величины удлинения. По завершении дистракции приводы удаляли, а аппараты оставляли на период консолидации регенерата в течение 6—8 мес, после чего удаляли под наркозом.

Оценку результатов проводили после окончания периода консолидации. Повторно выполняли контрольную мультисрезовую компьютерную томографию (МСКТ). Путем сопоставления до- и послеоперационных измерений определяли достигнутое удлинение тела и/или ветви НЧ, а также остаточную асимметрию (разницу между пораженной и интактной сторонами). Кроме того, сопоставляли фактическую величину удлинения с планируемой (рассчитанной до операции) для оценки точности достижения цели лечения. Дополнительно анализировали клинические исходы: улучшение эстетики лица (симметричность, положение подбородка, профиль), восстановление окклюзии, функция ВНЧС и дыхания, а также регистрировали возможные осложнения (воспаление, миграция или поломка аппарата, неадекватный вектор удлинения и др.).

Статистическая обработка полученных данных включала вычисление долей, средних значений (±) стандартного отклонения, проверку гипотез о межгрупповых различиях (критерий χ² для долей, критерий t для независимых выборок; уровень значимости p<0,05).

Результаты и обсуждение

В исходном состоянии у всех пациентов отмечали выраженное укорочение размеров НЧ на пораженной стороне по сравнению со здоровой. Средняя асимметрия по длине тела составила 7,2 мм (1-я группа) и 7,1 мм (2-я группа), по высоте ветви — 6,9 и 6,5 мм соответственно. Примерно у 50% пациентов превалировал горизонтальный компонент (укорочение тела > укорочения ветви), у остальных — вертикальный компонент (больше отставание по высоте ветви). Таким образом, сочетанное горизонтально-вертикальное укорочение НЧ различной степени наблюдали в большинстве случаев во всех группах.

При анализе примененных дистракционных аппаратов установлено, что в 45 (90%) случаях из 50 для лечения потребовался криволинейный КДА, тогда как прямолинейный аппарат использован лишь у 5 (10%) пациентов. Распределение типов аппарата по группам представлено на рисунке. В 1-й группе 3 (12%) пациента пролечены с помощью прямого дистрактора, остальные 22 (88%) — с помощью криволинейного. Во 2-й группе прямой аппарат применен у 2 (8%) пациентов, криволинейный — у 23 (92%). Различия между группами статистически незначимы (p>0,5), т.е. этиология (врожденная или приобретенная) не оказывала существенного влияния на выбор типа дистрактора. В большинстве случаев обеих категорий предпочтение отдавалось криволинейным системам.

Распределение примененных дистракционных аппаратов по типу в группах исследования (1-я группа — врожденное недоразвитие, 2-я группа — приобретенное).

Прямолинейные аппараты применяли только в случаях относительной простоты деформации. В частности, из 5 случаев использования прямого КДА у 3 пациентов имелось изолированное укорочение тела НЧ при сохранной высоте ветви, у 2 пациентов — напротив, изолированное снижение высоты ветви при нормальной длине тела. Таким образом, показанием к выбору прямого дистрактора служило укорочение НЧ только в одной плоскости: преимущественно по телу или по ветви НЧ (таблица). Остальные пациенты (96% наблюдений) имели комбинированный дефект (одновременное отставание по длине и по высоте), и в этих случаях оптимальным было применение криволинейного дистрактора, позволявшего за одну процедуру устранять оба компонента деформации. Статистически значимых различий по размерам исходного дефекта между пациентами, пролеченными с применением аппаратов разных типов, не обнаружено, однако выбор типа устройства определялся превалирующим направлением необходимого удлинения.

Показания к выбору типа дистракционного аппарата при недоразвитии нижней челюсти

На основании проведенного анализа выработаны ориентировочные критерии выбора типа КДА в зависимости от морфометрических параметров НЧ (см. таблицу). При горизонтальном укорочении длины НЧ (укорочение тела >5 мм и при незначительном снижении высоты ветви) возможно применение линейного аппарата, устанавливаемого на тело НЧ. При вертикальном укорочении НЧ (снижение высоты ветви >5 мм при минимальном укорочении тела) прямолинейный дистрактор может быть установлен на угол НЧ для удлинения по высоте ветви. В случае же одновременного укорочения тела >5 мм и ветви >5 мм показано использование криволинейного аппарата, обеспечивающего двунаправленное удлинение по дуге.

После периода дистракции и консолидации у пациентов обеих групп отмечено значительное улучшение морфометрических показателей пораженной стороны НЧ. Длина тела НЧ на гипоплазированной стороне увеличилась в среднем с около 67 мм до почти 80 мм, высота ветви — с около 56 мм до почти 72 мм, что соответствует среднему приросту 13 мм по длине и 16 мм по высоте (примерно 20—25% от исходной величины). Разница с интактной стороной после лечения не превышала 2—3 мм, тогда как до лечения составляла 7—15 мм.

Таким образом, за счет дистракционного остеогенеза удалось практически полностью компенсировать исходное недоразвитие НЧ. Окклюзия у всех пациентов была улучшена или нормализована, профиль лица — приближен к ортогнатическому. Функция ВНЧС восстановлена во всех случаях постанкилозного недоразвития НЧ (у пациентов после предварительно выполненной артропластики); амплитуда открывания рта составила 32—38 мм. У 2 пациентов с краниофациальной микросомией отмечено устранение признаков обструктивного апноэ во сне за счет выдвижения НЧ вперед на пораженной стороне.

Осложнения дистракционного остеогенеза были минимальными: в 3 (6%) случаях зафиксировано незначительное воспаление вокруг приводов аппарата, купированное местной антибиотикотерапией; у 2 (4%) пациентов отмечено отставание регенерата от планируемой длины >3 мм, потребовавшее дополнительного небольшого удлинения. Случаев несостоятельности регенерата или переломов аппаратов не наблюдалось.

Полученные результаты подтверждают высокую эффективность дистракционного остеогенеза в коррекции выраженного недоразвития НЧ у детей. У большинства пациентов удалось достичь планового удлинения НЧ в необходимых направлениях, что обеспечило восстановление симметрии лица и функций. Это согласуется с данными литературы о преимуществах метода ДО перед традиционной остеотомией при грубых деформациях челюсти у пациентов в периоде роста [10].

В исследовании особое внимание уделено выбору оптимальной конструкции дистракционного аппарата. Выявлено, что криволинейные внутриротовые дистракторы требуются почти в 90% случаев для устранения сочетанного горизонтально-вертикального укорочения. Этот вывод соответствует клиническим рекомендациям, разработанным А.Л. Ивановым и соавт. (2016) [1] для подобных пациентов. Авторы показали, что применение накостных криволинейных аппаратов позволяет одномоментно скорректировать оба компонента недоразвития челюсти и тем самым избежать этапных операций [1].

Проведенный анализ конкретизирует показания к выбору типа дистракционного аппарата: если разница между длиной тела и высотой ветви на пораженной стороне по сравнению с нормой превышает около 5 мм по каждому из параметров, то одномоментное двунаправленное удлинение оправдано и достижимо лишь с помощью криволинейного дистрактора. Напротив, при укорочении только в одной плоскости (горизонтальной или вертикальной) можно ограничиться установкой прямолинейного аппарата и направлением дистракции вдоль этой плоскости. Подобный подход (двухплоскостное удлинение или однонаправленное) согласуется с принципами, изложенными в работах зарубежных авторов. В частности, N. Bastidas и S. Bartlett (2012) [8] с помощью компьютерного моделирования показали, что криволинейная траектория удлинения НЧ позволяет оптимально сочетать горизонтальное и вертикальное перемещение фрагментов, тогда как при линейной траектории сложно достичь такого комбинированного результата.

Следует отметить, что прямолинейные дистракторы в нашей серии применялись ограниченно (10% случаев) и главным образом при относительно «простых» деформациях, требующих удлинения преимущественно в одном направлении. Аналогичные показания к линейной дистракции описаны в литературе. Так, F. Burstein и соавт. (2002) [9] при сравнительном анализе различных техник мандибулярной дистракции отметили, что одноосные (линейные) устройства эффективны для увеличения длины тела нижней челюсти, но не позволяют существенно повлиять на высоту ветви. При этом, в ситуациях изолированного отставания в росте ветви (например, после анкилоза ВНЧС) некоторые авторы успешно применяли дистракцию в вертикальном направлении с помощью прямого аппарата, добиваясь увеличения высоты отставания ветви. Наши наблюдения (2 случая постанкилозной деформации, скорректированных линейным дистрактором) подтверждают такую возможность. Однако при сочетании посттравматического дефекта мыщелкового отростка и одновременного укорочения тела НЧ предпочтительнее криволинейное удлинение, что совпадает с позицией L. Kaban и соавт. (2009) [10], предлагающих комбинировать артропластику ВНЧС с последующим дуговым дистракционным аппаратом для восстановления обеих компонент укорочения.

Обнаружено, что выбор радиуса кривизны дистрактора должен соответствовать степени вертикального компонента деформации. В нашей работе при гемифациальной микросомии (тяжелое врожденное одностороннее недоразвитие) чаще требовались аппараты с малым радиусом (R40—R50), создающие более крутой дугообразный вектор перемещения фрагментов, необходимый для клинически значимого увеличения высоты ветви [11]. У пациентов с посттравматической асимметрией без выраженного вертикального укорочения использовали дистракторы с большим радиусом дуги (R70—R100) либо даже прямолинейные (R180), поскольку задача сводилась главным образом к горизонтальному выдвижению фрагмента вперед.

Таким образом, хирург должен заранее на этапе планирования оценить соотношение недостатка длины и высоты челюсти и на основе этого выбрать модель КДА. Внедрение современных цифровых технологий (виртуальное 3D-планирование, изготовление индивидуальных шаблонов) существенно облегчает эту задачу. Как показали A. Rachmiel и соавт. (2025) [12], стандартные серийные дистракторы могут быть успешно адаптированы под конкретного пациента при помощи персонализированных 3D-печатных навигаторов, что обеспечивает оптимальное позиционирование аппарата и эффективность дистракции [11, 12]. Предложенный алгоритм выбора типа дистракционного аппарата имеет практическое значение (см. таблицу) и может быть внедрен в клиническую практику для планирования лечения детей с недоразвитием НЧ. Использование криволинейных КДА целесообразно считать методом выбора при большинстве тяжелых форм недоразвития НЧ у детей, что совпадает с мнением ряда ведущих челюстно-лицевых хирургов. При этом важно обеспечить мультидисциплинарный подход — совместную работу хирурга и ортодонта на этапах планирования и лечения, что подчеркивалось в трудах отечественных авторов (А.Л. Иванов, И.А. Овчинников, В.В. Рогинский, А.Г. Надточий, П.И. Агапов и др.). Наше исследование дополняет их выводы конкретными количественными критериями и статистически обоснованными показателями эффективности. В перспективе планируется дальнейшее наблюдение оперированных пациентов до завершения роста, чтобы оценить отдаленные результаты и необходимость возможных доработок окклюзии после завершения челюстно-лицевого роста.

Заключение

При недоразвитии нижней челюсти у детей выбор типа дистракционного аппарата рекомендуется основывать на характере укорочения: при изолированном горизонтальном или вертикальном укорочении показан прямолинейный аппарат; в случае сочетанного горизонтально-вертикального — показан криволинейный аппарат. Предлагается ориентироваться на величину асимметрии: превышение недоразвития нижней челюсти около 5 мм по длине тела и одновременно около 5 мм по высоте ветви служит обоснованием для применения криволинейного компрессионно-дистракционного аппарата.

У 90% обследованных пациентов отмечали комбинированное укорочение тела и ветви челюсти, требующее двунаправленного (дугового) удлинения. В этих случаях применение внутриротового криволинейного компрессионно-дистракционного аппарата позволило за один этап лечения компенсировать оба компонента деформации и достичь клинически значимого удлинения нижней челюсти (в среднем на 13 мм по длине и 16 мм по высоте), устранив асимметрию лица.

Лишь в 10% случаев (5 из 50) деформация носила относительно изолированный характер, и примененные линейные дистракторы обеспечили адекватное однонаправленное удлинение (горизонтальное или вертикальное). Прямолинейный компрессионно-дистракционный аппарат может быть эффективно использован, например, при посттравматическом снижении высоты ветви без укорочения тела — для вертикального удлинения в области ветви либо при исключительно горизонтальной ретрогнатии — для выдвижения тела вперед. Однако при любых признаках сочетанного недоразвития (даже умеренного) предпочтение следует отдавать криволинейному аппарату.

Внедрение в клиническую практику алгоритма выбора типа дистракционного аппарата на основе морфометрических параметров позволит повысить эффективность и предсказуемость лечения микрогнатии у детей. Необходимо проводить тщательное предоперационное 3D-планирование с измерением линейных размеров челюсти и моделированием траектории удлинения. Правильный выбор аппарата (с учетом радиуса кривизны при необходимости) обеспечивает оптимальный вектор дистракции, минимизирует риск развития осложнений и повторных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.