Введение

Пациенты с полной двусторонней расщелиной верхней губы и неба имеют выраженную протрузию межчелюстной кости, что значительно усложняет как начальные этапы лечения (проведение хейлоринопластики), так и последующее ортодонтическое и хирургическое лечение [1, 2]. При выраженной дистопии межчелюстной кости проведение костной пластики становится затруднительным или невозможным. Достижение правильного анатомического положения межчелюстной кости хирургическим путем является необходимым этапом для успешной костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти.

Ортодонтические методы компенсации зубных рядов в случае выраженной дистопии не приводят к улучшению положения межчелюстной кости, достаточной для безопасного проведения костной пластики, что делает хирургическую репозицию межчелюстной кости с остеотомией необходимым этапом лечения [3, 4]. Длительное применение ортодонтических сил в условиях выраженной дистопии может привести к резорбции корней зубов что, в свою очередь, приводит к атрофии костной ткани [5, 6].

Несмотря на широкое применение, репозиция межчелюстной кости остается хирургически сложной процедурой. Трудности заключаются в обеспечении надежной фиксации сегмента после остеотомии, риске нарушения кровоснабжения, возможности повреждения зачатков постоянных зубов [1, 3, 4, 7—10].

Кроме того, не существует общепринятого протокола по срокам и методике вмешательства, что приводит к необходимости составления индивидуального плана лечения в каждом случае, что нарушает эффективность указанного лечения [2, 11].

Цель исследования: внедрение оптимизированного протокола и оценка эффективности лечения пациентов с двусторонней расщелиной верхней губы и неба с выраженной дистопией межчелюстной кости на этапе подготовки к костной пластике альвеолярного отростка верхней челюсти.

Материал и методы

Исследование проводили на базе ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России в 2016—2024 гг. В исследовании приняли участие 15 пациентов в возрасте от 7 до 15 лет (средний возраст 10 лет 8 мес), которым были проведены репозиция межчелюстной кости, ортодонтическое лечение и последующая двухэтапная костная пластика верхней челюсти. Ранее ортопедическое лечение получали 6 пациентов. У всех 15 пациентов отмечалась выраженная протрузия межчелюстной кости, у 11 из которых также наблюдалась вертикальная дистопия, а у 8 — ротация. Эти признаки могли сочетаться у одних и тех же пациентов.

Критерием включения служили наличие выраженной протрузии межчелюстной кости, вертикальная дистопия или ротация, а также невозможность ортодонтической компенсации дистопии межчелюстной кости для достижения условий для проведения костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти. В качестве оценки эффективности предложенного протокола использовали следующие критерии: достижение запланированного положения межчелюстной кости, сохранение кровоснабжения верхней челюсти, создание условий для проведения двухэтапной костной пластики без необходимости в дополнительной ортодонтической или хирургической коррекции.

Ортодонтическое лечение с целью подготовки к репозиции межчелюстной кости. Выполнено расширение боковых фрагментов верхней челюсти с целью создания пространства для перемещения межчелюстной кости в правильное анатомическое положение в пределах альвеолярной дуги. Расширение проводили аппаратами Marco Rosa или Haas в зависимости от стадии прикуса. Аппарат Quad Helix использовали для ретенции достигнутого расширения верхней челюсти, с дальнейшим снятием данных аппаратов с верхнего зубного ряда и стабилизацией с помощью стальной полнопазной дуги TMA 0,018×0,025 или 0,019×0,025, которая предварительно фрагментировалась на 3 сегмента для последующей точной фиксации в запланированное положение после репозиции (рис. 1).

Рис. 1. Ортодонтические методы расширения боковых фрагментов верхней челюсти.

а — суженная верхняя челюсть до ортодонтического лечения; б — расширение боковых фрагментов верхней челюсти аппаратом Haas с акриловым базисом; в — ретенция верхней челюсти аппаратом Quad Helix.

Предоперационное планирование. Для подготовки к хирургическому лечению использовали гипсовые модели зубных рядов, на которых выполняли симуляции. операции (на гипсовой модели отмечали межчелюстную кость и устанавливали в правильное анатомическое положение). Изготовляли назубную индивидуальную шину из самотвердеющей акриловой пластмассы, которую использовали для временной фиксации межчелюстной кости. Назубную индивидуальную шину предварительно проверяли на гипсовых моделях для предотвращения окклюзионных нарушений (рис. 2).

Рис. 2. Этапы изготовления назубной индивидуальной фиксирующей шины.

а — изготовление гипсовых моделей верхней и нижней челюсти; б — межчелюстная кость на гипсовых моделях; в — межчелюстная кость, фиксированная в правильном анатомическом положении, на основании которой изготовлена назубная индивидуальная фиксирующая шина.

Техника хирургического вмешательства. Под общей анестезией производили разрез скальпелем по нижнему краю сошника, методом диссекции отслаивали слизистую оболочку. Скелетировали сошник, с помощью пьезохирургического аппарата осуществляли остеотомию сошника, затем резекцию сошника с помощью костных кусачек (резекцию сошника выполняли при необходимости сагиттального перемещения межчелюстной кости). Достигали мобилизацию межчелюстной кости для перемещения в запланированное положение. Индивидуальную шину фиксировали лигатурной проволокой. С помощью светоотверждаемого полимерного материала проводили армирование лигатурной проволочной фиксации с целью предотвращения растягивания или развязывания проволочных лигатур (рис. 3).

Рис. 3. Этапы хирургического лечения.

а — выполнение небного доступа; б — остеотомия сошника с помощью пьезохирургического аппарата; в — резецированный сошник; г — зафиксированная назубная индивидуальная шина.

Послеоперационный этап. Через 4—6 нед шину снимали, фрагменты верхней челюсти фиксировали с помощью непрерывной стальной полнопазной дуги TMA 0,018×0,025 или 0,019×0,025. Важной задачей врача-ортодонта на этом этапе является исключение фронтальной окклюзионной интерференции путем установки ортодонтического аппарата и тем самым иммобилизация межчелюстной кости в трех плоскостях. Через 6 мес после репозиции проводили первый этап костной пластики.

Клинический пример 1. Пациент Д., 7 лет, диагноз: врожденная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба. Состояние после ранее проведенной первичной хейлоринопластики и ураноплатики. Протрузия и дистопия межчелюстной кости. Проведено хирургическое лечение в объеме: устранение протрузии межчелюстной кости с целью создания условий для дальнейшей костной пластики (рис. 4).

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томограмма черепа (костный режим визуализации) во фронтальной и боковой проекциях пациента Д., 7 лет.

а — до репозиции межчелюстной кости (во фронтальной проекции); б —после репозиции межчелюстной кости через 1 мес после снятия шины (во фронтальной проекции); в — до репозиции межчелюстной кости (в боковой проекции); г — после репозиции межчелюстной кости через 1 мес после снятия шины (в боковой проекции).

Клинический пример 2. Пациент К., 7 лет, диагноз: врожденная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба. Состояние после ряда реконструктивных операций. Протрузия и дистопия межчелюстной кости. Проведено хирургическое лечение в объеме: устранение протрузии межчелюстной кости с целью создания условий для дальнейшей костной пластики (рис. 5, а—г). Костная пластика выполнена в два этапа с интервалом 6 мес (рис. 5, д).

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томограмма черепа (костный режим визуализации) во фронтальной и боковой проекциях пациентки К., 8 лет.

а— до репозиции межчелюстной кости (во фронтальной проекции); б — после репозиции межчелюстной кости через 1 мес после снятия шины (во фронтальной проекции); в — до репозиции межчелюстной кости (в боковой проекции); г — после репозиции межчелюстной кости через 1 мес после снятия шины (в боковой проекции); д — после двух этапов костной пластики.

Клинический пример 3. Пациент У., 8 лет, диагноз: врожденная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба. Состояние после ряда реконструктивных операций. Протрузия и дистопия межчелюстной кости. Проведено хирургическое лечение в объеме: устранение протрузии межчелюстной кости с целью создания условий для дальнейшей костной пластики (рис. 6, а—г). Костная пластика выполнена в два этапа с интервалом в 6 мес (рис. 6, д).

Рис. 6. Мультиспиральная компьютерная томограмма черепа (костный режим визуализации) во фронтальной и боковой проекциях пациентки К., 7 лет.

а — до репозиции межчелюстной кости (во фронтальной проекции); б — после репозиции межчелюстной кости через 1 мес после снятия шины (во фронтальной проекции); в — до репозиции межчелюстной кости (в боковой проекции); г — после репозиции межчелюстной кости через 1 мес после снятия шины (в боковой проекции); д — после двух этапов костной пластики.

Результаты и обсуждение

Эффективность репозиции межчелюстной кости в рамках предложенного нами протокола оценивали по клинически значимым критериям: анатомической стабилизации сегмента, сохранению его кровоснабжения, готовность к проведению костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти без необходимости дополнительной коррекции.

У всех пациентов достигнуто запланированное положение межчелюстной кости, что подтверждалось клинически и рентгенологически через 4—6 нед после снятия индивидуальной назубной шины.

Отмечалось сохранение васкуляризации межчелюстной кости у всех пациентов. В единичном случае отмечали частичную ишемию межчелюстной кости в раннем послеоперационном периоде, предположительно в результате многократных ранее перенесенных вмешательств. Несмотря на это, пациент был полностью реабилитирован. Следует подчеркнуть, что предложенный доступ с сохранением вестибулярной слизистой оболочки и отказ от жесткой фиксации обеспечивают надежную васкуляризацию сегмента, сводя к минимуму риск развития ишемических осложнений. Несмотря на это, при проведении остеотомии сохраняется риск развития ишемии межчелюстной кости при значительном объеме перемещения сегмента. В таких случаях требуются тщательная предоперационная оценка объема перемещения и анализ хирургического анамнеза пациента. При наличии выраженных рубцовых изменений и множественных ранее перенесенных вмешательств может потребоваться обоснованный отказ от выполнения данной операции.

У всех пациентов анатомически и функционально корректное положение межчелюстной кости, достигнутое после репозиции, позволило приступить к первому этапу альвеолярной костной пластики без необходимости в дополнительной ортодонтической или хирургической коррекции. Таким образом, репозиция в рамках данного протокола полностью устраняла дистопию и создавала стабильную конфигурацию верхней челюсти. Хирургическая коррекция межчелюстной кости обеспечивает возможность перемещения ее в трех плоскостях, что позволяет достичь анатомически и функционально оптимального положения сегмента. Такой подход способствует восстановлению окклюзии, улучшает условия для последующего ортодонтического лечения после костной пластики что, как правило, недостижимо при использовании исключительно ортодонтической компенсации.

Функциональные параметры также нормализовались у всех пациентов: восстановлена форма верхней зубной дуги, которая, в том числе, способствует улучшению функции связанной с восстановлением полноценной окклюзии на фоне ортодонтического лечения. Субъективно пациенты отмечали отсутствие признаков патологической подвижности сегмента при речи и жевании, что положительно влияло на функции. Мы считаем, что данный вопрос требует дальнейшего обсуждения.

В отличие от методик, описанных в работах J. Chauhan и соавт. (2020) [4], J. Carlini и соавт. (2009) [10] и H. Aburezq и соавт. (2006) [11], представленный протокол предлагает щадящий и поэтапный подход, исключающий риски, связанные с одномоментной репозицией и костной пластикой, использованием винтовой фиксации и нарушением кровоснабжения. Модельная хирургия и использование индивидуальной назубной шины позволяют обеспечить точность позиционирования, снизить инвазивность вмешательства и устранить необходимость в повторных подготовительных этапах.

Кроме того, существует риск, который не относится к прямым хирургическим осложнениям, но оказывает существенное влияние на принятие решения о проведении репозиции межчелюстной кости. Хирургическая репозиция межчелюстной кости требует обязательного завершения всего протокола лечения, включая этап костной пластики. Невыполнение этого условия может усугубить деформацию верхней челюсти. Именно по этой причине многие специалисты предпочитают воздерживаться от данной методики, рассматривая ее только в качестве крайней меры, когда альтернативные методы неэффективны. При этом в ряде случаев именно она обеспечивает единственную возможность полной реабилитации пациентов с выраженной дистопией межчелюстной кости.

Мы не исключаем роль ранней ортопедической подготовки детей с двусторонней расщелиной верхней губы и неба. Однако требуется дальнейшее изучение эффективности лечения пациентов со значительной дистопией и протрузией межчелюстной кости при ранней ортопедической компенсации. Важно отметить, что ортодонтическая компенсация в ряде случаев удлиняет сроки проведения репозиции межчелюстной кости, тем самым выходя за рамки оптимального рекомендуемого возраста проведения данной операции. По нашему мнению, оптимальным возрастом для проведения репозиции является 7—9 лет, что связано с особенностями формирования постоянных зубов и проведением первого этапа костной пластики.

Следует также подчеркнуть потенциальные последствия отказа от проведения хирургической репозиции межчелюстной кости у пациентов с выраженной дистопией межчелюстной кости. Во-первых, сохраняющееся патологическое положение межчелюстной кости делает затруднительным выполнение костной пластики. Во-вторых, попытки консервативного лечения в виде агрессивного ортодонтического лечения, направленного на тракцию данного сегмента, сопряжены с высоким риском потери зубов.

Заключение

Представленный протокол хирургической репозиции межчелюстной кости является надежным способом устранения выраженной дистопии межчелюстной кости за счет снижения травматичности и стандартизации, что позволяет использовать данный протокол в клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.