Лечение детей с патологией челюстно-лицевой области, особенно с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти (АОВЧ) и неба, является одной из самых обсуждаемых задач детской хирургии. По данным зарубежных и отечественных авторов, костная пластика у детей с расщелиной АОВЧ является важным и обязательным этапом в алгоритме реабилитации пациентов данной категории [1—11]. В период становления хирургического лечения расщелины верхней губы, АОВЧ и неба предпочтение отдавалось устранению морфологических дефектов. Современная медицина акцентирует внимание на полной реабилитации детей — устранении эстетических недостатков с восстановлением наиболее важных функций. Первые попытки костной пластики АОВЧ с помощью костного несвободного аутотрансплантата были проведены еще в 1901 г. [11]. Методики костной пластики и выбор донорского материала претерпевали множество модификаций. В качестве аутотрансплантата использовались: мягкие ткани с частью кости, большеберцовая кость и надкостница, задняя часть носовой раковины [3]. В 1955 г. при пластике АОВЧ начали использовать в качестве аутотрансплантата гребень подвздошной кости [4]. В настоящее время его применение остается «золотым стандартом лечения» пациентов с расщелиной АОВЧ. Однако данная методика имеет свои недостатки: неполное восстановление дефекта за счет высокой степени резорбции кости в послеоперационном периоде, выраженные болевые ощущения в рецепиентной зоне. Существует множество вариантов замещения костного дефекта аутогенными, аллогенными и ксеногенными трансплантатами. Поиск новых методов костной пластики АОВЧ и оценка их результатов остаются актуальными на сегодняшний день.

Цель исследования: оценка эффективности костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти (АОВЧ) с использованием аутотрансплантата с тела нижней челюсти, собственной костной стружки и ксеногенного материала.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе ФГБУ НМИЦ ЦНИИСиЧЛХ Минздрава России с 2013 по 2023 г. В исследование включены 128 пациентов. Критерием включения являлось наличие у детей одно- или двусторонней расщелины АОВЧ и результатов МСКТ/КЛКТ/КТ лицевого скелета через 8 мес (128 пациентов) и в отдаленном периоде (через 2—10 лет, в среднем 3,2 года, 52 пациента). Из них 56 (44%) пациентов женского пола и 72 (56%) — мужского. Чаще всего встречались пациенты с левосторонней расщелиной АОВЧ (76%). Возраст пациентов составил от 7 до 23 лет (средний — 12,7 года). По возрасту на момент операции пациенты были разделены на 4 группы: I группа — до прорезывания клыка, с 7,0 до 9,5 года, 55% больных, средний возраст 8,3±0,2 года; II группа — до прорезывания клыка, с 9,5 года до 11 лет, 24% больных, средний возраст 10,2±0,3 года; III группа — в течение 2 лет после прорезывания клыка, 8%, средний возраст 12,7±0,2 года; IV группа — через 2 и более года после прорезывания клыка, 13%, средний возраст 16,4±0,5 года.

При планировании костной пластики АОВЧ отдавали предпочтение пациентам в возрасте от 7,5 до 9,5 года, после прорезывания центральных резцов верхней челюсти, до прорезывания клыков верхней челюсти, а также предварительно подготовленных ортодонтически к оперативному вмешательству. Ортодонтическая подготовка была направлена на расширение костного дефекта до ширины коронки зуба на уровне расщелины АОВЧ, но не более 2,2 см между передней носовой остью и краем грушевидной апертуры [7]. Однако в связи с невозможностью наблюдения за всеми пациентами на этапе ортодонтического лечения часть пациентов поздно обращались за хирургической помощью и не соответствовали рекомендованному нами возрасту проведения данного оперативного вмешательства. Они были включены в исследование для оценки результатов в разных возрастных группах.

Целями операции костной пластики АОВЧ являются: устранение дефекта с созданием условий для прорезывания клыка в сформированную кость, с возможностью установки дентального имплантата при отсутствии зачатка зубов 1.2 или 2.2; стабилизация верхней челюсти в долгосрочном периоде после снятия ортодонтической конструкции; формирование края грушевидной апертуры для обеспечения поддержки основания крыла носа и, как следствие, улучшения эстетики лица, а также речи за счет закрытия вестибулярных и небных ротоносовых дефектов; воссоздание анатомии носовых дыхательных путей на стороне расщелины.

Все пациенты были соматически здоровы. Операция проводилась одним хирургом. Выполнялась костная пластика АОВЧ с использованием аутотрансплантата с тела нижней челюсти, собственной костной стружки и ксеногенного материала. Проводили разрезы слизистой оболочки, окаймляющие дефект АОВЧ, вспомогательные разрезы для мобилизации тканей по десневым желобкам, пересекая десневые сосочки с переходом на передний отдел твердого неба. Отсепаровывали слизисто-надкостничные лоскуты с АОВЧ. Скелетировали АОВЧ по передней поверхности с выделением передней носовой ости и края грушевидной апертуры с визуализацией всех стенок дефекта. Производили удаление избыточной рубцовой ткани. При наличии дефекта в области дна носа проводили ушивание носовой слизистой оболочки, используя полифиламентный синтетический плетеный рассасывающийся материал условного размера «4—2» с восстановлением дна носового хода (рис. 1).

Рис. 1. Костная пластика АОВЧ: подготовка ложа.

В качестве трансплантата для замещения костного дефекта лицевой поверхности тела верхней челюсти использовали фрагмент с тела нижней челюсти (наружная кортикальная пластинка) (рис. 2) Собственную аутогенную костную стружку с наружной поверхности ветви нижней челюсти забирали с помощью костного одноразового скребка (Micross, Safescraper Twist). Костнозамещающий материал, состоящий из минеральных компонентов кости крупного рогатого скота (Bio-Oss, Cerabone), собственная костная стружка смешивались в пропорции 1:1/1:2 с кровью пациента и укладывалась в область расщелины АОВЧ. Дефект АОВЧ полностью изолировали с помощью резорбируемой коллагеновой мембраны (Bio-Gide, Jason), состоящей из свиного коллагена I и III типов. Аутогенный костный трансплантат наружной кортикальной пластинки тела нижней челюсти укладывали на верхнюю челюсть поверх смеси костной стружки и остеопластического материала соответственно конфигурации краев дефекта. Для фиксации костного блока использовались 2 титановых минивинта фирмы «Conmet» диаметром 1,5 мм и размером от 8,0 до 10,0 мм (рис. 3). Рану герметично ушивали узловыми швами с использованием полифиламентного синтетического плетеного рассасывающегося шовного материала размером «4—2».

Рис. 2. Аутогенный костный трансплантат наружной кортикальной пластинки тела нижней челюсти.

Рис. 3. Костная пластика АОВЧ: фиксация трансплантата.

Оценка результатов операции проводилась по данным МСКТ/КЛКТ/КТ лицевого скелета с использованием шкал Standardized Way to Assess Grafts (SWAG) и шкалы сформированности края грушевидной апертуры.

Шкала SWAG визуально делит расщелину на 3 зоны: апикальную, среднюю и коронарную. Оценивается каждая треть. Первый шаг заключается в оценке наличия костного мостика в каждой зоне. Если каждый участок расщелины имел костную перемычку, то это оценивалось в 2 балла. Если имелись полное костное покрытие корня и отсутствие костного мостика, весь трансплантат оценивался в 1 балл. Обнажение корней постоянных зубов (центральный резец, клык или используемый латеральный резец) соответствовало оценке в 0 баллов. Оценки каждой трети суммировались, при этом сумма 0—3 балла указывала на неудовлетворительный результат, а 6 баллов — максимально успешный результат костной пластики АОВЧ [10].

Шкала сформированности края грушевидной апертуры: тип I — полностью сформирован, тип II — частично сформирован, тип III — не сформирован [9].

Результаты и обсуждение

Результаты костной пластики АОВЧ через 8 мес при односторонних расщелинах АОВЧ при оценке по шкале SWAG: 1 балл — 2%, 2 балла — 6%, 3 балла — 9%, 4 балла — 14%, 5 баллов — 45%, а через 2 и более года — 31%, 6 баллов — 24%, а через 2 и более года — 58%. В отдаленном периоде более чем в 2 раза увеличилось количество максимально успешных результатов.

Описанная методика оперативного вмешательства является эффективной, обеспечивает закрытие расщелины АОВЧ достаточным объемом костной ткани по высоте и ширине. Результаты свидетельствуют о стойком улучшении интеграции аутотрансплантата в области дефекта с течением времени. В отдаленном периоде костный блок подвергался ремоделированию, сглаживались края костного аутотрансплантата под воздействием жевательной нагрузки, становясь неотличимыми от анатомического строения верхней челюсти.

При двусторонних расщелинах АОВЧ операция проводилась в 2 этапа: сначала оперативное вмешательство на одной стороне, затем — на противоположной стороне, с промежутком 4—8 мес между операциями. Результаты костной пластики АОВЧ через 8 мес при двусторонних расщелинах АОВЧ: 1 балл — 5%, 2 балла — 10%, 3 балла — 13%, 4 балла — 18%, 5 баллов — 29%, через 2 и более года — 24%, 6 баллов — 25%, через 2 и более года — 44%.

У 23 пациентов было изучено 46 МСКТ/КЛКТ/КТ-исследований костей лицевого скелета после костной пластики АОВЧ, так как каждую сторону двусторонней расщелины оценивали отдельно. Все исследования проведены через 8 и более мес, а в отдаленном периоде (2,5 и более года) — 21 исследование.

Лучшие результаты костной пластики при двусторонних расщелинах были получены на той стороне, на которой оперативное вмешательство было выполнено в первую очередь. Скорее всего, это происходило за счет полноты кровоснабжения костной ткани, и, наоборот, скомпрометированное кровоснабжение межчелюстной кости после широкой отслойки надкостницы ухудшало результат на противоположной стороне. Данный вывод помогал нам в определении тактики лечения пациентов при двусторонних расщелинах АОВЧ — оперативное вмешательство в первую очередь проводилось на той стороне, где были более широкая расщелина и клинически наиболее сложная ситуация. Следует отметить, что лучший результат был достигнут у пациентов, которые были ортодонтически подготовлены и которым была выполнена стабилизация верхней челюсти в послеоперационном периоде, особенно межчелюстной кости, с помощью брекет-системы, жесткой металлической дуги и металлических лигатур либо припасовкой жесткой металлической дуги на композиционный материал.

Оценка результатов оперативного вмешательства в разных возрастных группах по шкале SWAG представлена на рис. 4. При проведении костной пластики АОВЧ до прорезывания клыка через 8 мес объем полученной кости несколько больше, нежели в группах, где костная пластика АОВЧ была выполнена после его прорезывания.

Рис. 4. Оценка результатов по шкале SWAG у пациентов с расщелиной АОВЧ с учетом возрастных групп.

Оценка результатов по шкале сформированности края грушевидной апертуры при односторонних расщелинах АОВЧ представлена на рис. 5. При односторонних и двусторонних расщелинах АОВЧ I тип отмечен более чем у 63% больных. Была выявлена закономерность: при дефиците костной ткани в области грушевидной апертуры объем кости в отдаленном периоде значительно не изменялся, а в некоторых клинических случаях становился меньше, в отличие от зоны нижней трети АОВЧ, где объем кости, наоборот, с течением времени увеличивался.

Рис. 5. Оценка результатов по шкале сформированности края грушевидной апертуры у пациентов с односторонней и двусторонней расщелиной АОВЧ через 8 мес и 2,5 и более года после проведения оперативного вмешательства: костная пластика АОВЧ.

Выводы

Описанная методика оперативного вмешательства (костная пластика АОВЧ с использованием аутотрансплантата с тела нижней челюсти, собственной костной стружки и ксеногенного материала) является эффективной, обеспечивает закрытие расщелины АОВЧ достаточным объемом костной ткани.

По данным МСКТ/КЛКТ/КТ лицевого скелета, после оперативного вмешательства определяется стойкое улучшение результатов интеграции аутотрансплантата в области дефекта в отдаленном периоде, по сравнению с оценкой результатов через 8 мес после операции. Следовательно, с течением времени эффективность костной пластики увеличивается. Костный аутотрансплантат со временем не подвергается резорбции. За счет жевательной нагрузки происходило его ремоделирование: сглаживались углы, уходили участки гиперкоррекции, становились неотличимыми от анатомического строения верхней челюсти.

При двусторонних расщелинах АОВЧ более успешной являлась та сторона, на которой оперативное вмешательство было выполнено в первую очередь.

Ортодонтическая подготовка и стабилизация верхней челюсти, особенно межчелюстной кости, с помощью фиксации брекет-системы с применением жесткой металлической дуги и металлических лигатур или припасовки жесткой металлической дуги на композиционный материал улучшают результаты операции.

При дефиците костной ткани в области грушевидной апертуры объем кости в отдаленном периоде значительно не изменялся, а в некоторых клинических случаях становился меньше, в отличие от зоны нижней трети АОВЧ, где объем кости, наоборот, с течением времени увеличивался.

При проведении операции до прорезывания клыка через 8 мес объем полученной кости несколько больше, чем в группах костной пластики АОВЧ после его прорезывания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.