Использование методов объективной и субъективной оценки ортодонтического лечения является необходимым условием в достижении эффективного и предсказуемого результата лечения. В приведенном обзоре рассмотрены методы оценки качества и эффективности ортодонтического лечения. Для написания обзора были использованы статьи из отечественных и международных журналов.
Индекс ICON. В 2000 г. доктор медицинских наук университета Кардиффа, США S. Richmond разработал оценочный индекс ICON — (The Index of Complexity, Outcome and Need), что в переводе на русский язык означает «индекс сложности, результата и потребности в ортодонтическом лечении» [1]. Международная группа, состоящая из 97 ортодонтов, участвовала в исследовании 240 диагностических гипсовых моделей для определения нуждаемости в ортодонтическом лечении и 98 пар гипсовых моделей, изготовленных до и после лечения, для оценки результатов лечения. Участники исследования также оценивали степень сложности проведенного лечения. Таким образом, были разработаны 5 основных критериев, с помощью которых врач может объективно оценить нуждаемость, степень сложности и результат ортодонтического лечения:
1. Оценка эстетики по шкале индекса IOTN;
2. Оценка дефицита или избытка места в зубном ряду;
3. Наличие перекрестного прикуса;
4. Наличие открытого прикуса;
5. Оценка фиссуро-бугорковых контактов.
При индексировании врач выбирает числовые значения для определенного параметра из предложенной авторами таблицы (табл. 1).
Таблица 1. Интерпретация значений индекса ICON [1]
| Шкала эстетического индекса ICON | Баллы | ||||||
| компонент | оценка | ||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| 1. Эстетический компонент | Оценка от 1 до 10 | ||||||
| 2. Скученность передних зубов верхней челюсти | <2 мм | от 2,1 до 5 мм | от 5,1 до 9 мм | от 9,1 до 13 мм | от 13, до 17 мм | >17 мм | 5 |
| Тремы, диастема на верхней челюсти | <2 мм | от 2,1 до 5 мм | от 5,1 до 9 мм | >9 мм | Отсутствующие зубы | 5 | |
| 3. Перекрестный прикус | Нет | Перекрестный прикус | 5 | ||||
| 4. Вертикальная резцовая дизокклюзия | Прямой прикус | <1 мм | от 1,1 до 2 мм | от 2,1 до 4 мм | > 4 мм | 4 | |
| Резцовое перекрытие | Перекрытие <1/3 длины нижних резцов | Перекрытие от 1/3 до 2/3 длины нижних резцов | Перекрытие >2/3 длины нижних резцов | Полное перекрытие нижних резцов | 4 | ||
| 5. Переднезаднее соотношение моляров | Фиссуробугорковый контакт Класс I, II, III | Аномальное соотношение бугорков (иск. бугорково-бугорковый контакт) | Бугорково-бугорковый контакт | 3 | |||
Каждый компонент индекса имеет свой удельный вес, на который умножается полученный результат с помощью уравнения:
(I·7) +(II·5) + (III·5) + (IV·4) + (V·3).
Результат уравнения интерпретируется по таблице для определения степени сложности лечения (табл. 2).
Таблица 2. Результаты индексирования ICON [2]
| Степень сложности ортодонтического лечения по индексу ICON | |
| Степень сложности лечения | Значения индекса ICON |
| Легкая | <29 |
| Умеренная | 29—50 |
| Средняя | 51—63 |
| Тяжелая | 64—77 |
| Очень тяжелая | >77 |
Значение индекса ICON [3], определенное до начала лечения, выявляет нуждаемость и степень сложности лечения. Значение индекса, определенное после лечения, оценивает результат лечения. Пороговое значение, при котором необходимо лечение, составляет >43.
Степень улучшения после ортодонтического лечения вычисляется по уравнению:
Значение индекса ICON до лечения — (4 · значение индекса ICON после лечения)
Для оценки результата лечения используют гипсовые модели, изготовленные после лечения. Если суммарный балл <31 — результат неприемлем.
Как писали S. Richmond и C. Daniels [4, 5] в своей статье «The development of the Index of Complexity, Outcome and Need (ICON)» — это новый индекс, основанный на экспертном мнении международных ортодонтов, разработанный для оценки потребности и результата ортодонтического лечения с использованием определенного набора окклюзионных параметров. Индекс максимально прост в практическом применении для изучения диагностических моделей. Точность индекса ICON [6, 7] в отношении нуждаемости в ортодонтическом лечении оценивается в 84%, в отношении оценки результатов лечения — в 68%. Индексирование по данной методике в большой мере зависит от эстетической составляющей.Использование данного индекса эффективно при сомнении врача-ортодонта в целесообразности ортодонтического лечения. Индексное измерение степени тяжести лечения помогает в определении длительности лечения. Количественные показатели результата демонстрируют объективную оценку эффективности проведенного лечения.
Индекс IOTN. Индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении (IOTN) был разработан P. Brook и W. Shaw в 1989 г. Индекс представлен двумя клиническими параметрами — стоматологическим (Dental health components) и эстетическим (Aesthetic components).
Стоматологический параметр состоит из 5 степеней нуждаемости в лечении: I степень — нет необходимости в лечении, V степень — высокая необходимость в ортодонтическом и комбинированном лечении.
Эстетический параметр определяется по шкале, состоящей из десяти цветных фотографий прикуса, расположенных в порядке убывания привлекательности окклюзии пациента, и распределяется по 10-балльной шкале (1 балл — наиболее привлекательный вид прикуса, 10 баллов — наименее привлекательный вид прикуса). Оценку проводит сам пациент, соответственно врач может определить степень удовлетворения пациента своим состоянием прикуса. Полученный показатель эстетического компонента умножается на 7.
Индекс IOTN [8, 9] предоставляет субъективную оценку состояния пациента, что отражает уровень его осведомленности о заболевании и мотивации к лечению.
Антропометрическая система количественной оценки (The ABO Model Grading System). Американское общество ортодонтов (American Board of Orthodontics) в 1999 г. разработало систему критериев окончания ортодонтического лечения с помощью оценки диагностических моделей и ортопантомограмм [10]. Измерение диагностических моделей производят по следующим параметрам ABO [11]:
— выравнивание коронок фронтальных зубов в вестибулооральном направлении;
— выравнивание коронок боковых зубов в вестибулооральном направлении;
— выравнивание краевых гребней боковых зубов в вертикальном направлении;
— щечно-язычный наклон боковых зубов;
— окклюзионные контакты в боковых отделах;
— окклюзионные соотношения в боковых отделах;
— межпроксимальные контакты;
— сагиттальная щель.
С помощью данного метода количественной оценки результатов ортодонтического лечения можно сделать объективный вывод о качестве проведенного лечения на основании измерений диагностических моделей и рентгенограмм, учитывая критерии нормы [12].
Опросник OHIP-14. В 1994 г. G. Slade и A. Spencer [13] разработали опросник OHIP-14 (Oral Health Impact Profile), определяющий уровень качества жизни, связанного со стоматологическим здоровьем. Опросник включает 49 вопросов, а в валидизированной русскоязычной версии — 14 вопросов (OHIP-14 RU). В анкете выделяются основные параметры, основанные на этапах развития осложнений болезни по D. Locker (1993): функциональные ограничения, физическая боль, психологический дискомфорт, физическая недееспособность, социальная недееспособность, падение успешности в жизни. Каждый вопрос оценивается в определенное количество баллов в зависимости от тяжести затрагиваемой проблемы.
Опросник OHIP-14 [14—16] может быть полезен при использовании в исследовании влияния стоматологического здоровья на качество жизни пациента перед началом ортодонтического лечения, в процессе лечения и после его завершения. Изменения в жизни пациента, отраженные в опроснике, определят степень эффективности лечения и удовлетворения результатом [17, 18].
Влияние стоматологического здоровья на повседневную жизнь. В 1996 г. A. Leao и A. Sheiham [19] разработали опросник «Влияние стоматологического здоровья на повседневную жизнь» (Dental Impact On Daily Living — DIDL). Он состоит из 36 вопросов, разделенных на 5 категорий [2]:
— внешняя эстетика;
— болевые ощущения;
— функция жевания;
— комфорт;
— социальная активность.
Пациент, отвечая на каждый вопрос, выбирает одну из трех категорий ответа, которые включают согласие (оценка +1), несогласие (оценка –1) и нейтральный ответ (оценка 0). Полученные ответы суммируются и делятся на количество категорий. Оценка для каждой категории определена. Общий балл рассчитывается благодаря складыванию суммированных оценок за каждую категорию.
Опросник DIDL обладает высокой валидностью, прост и доступен в использовании, оценивает взаимосвязь стоматологического статуса пациента с его психологическим состоянием и социальной составляющей жизни [20].
Использование критериев качества жизни в выборе методики лечения пациентов с ортодонтической патологией. Ю.П. Мансур [21] в ходе исследования разработала и предложила специальный опросник изучения качества жизни пациентов с ортодонтической патологией, состоящий из 34 вопросов, сгруппированных в 6 блоков: функциональное состояние, жевательные функции, психологическое состояние, социальное взаимодействие, эстетические функции, речевые функции. Ответы на вопросы выражаются в баллах. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню качества жизни. Автором были исследованы две группы пациентов в возрасте от 18 до 25 лет (по 20 человек в группе) с аномалиями прикуса в сочетании с системной гипоплазией эмали зубов, проходящих курс лечения на брекет-системе. В 1-й группе фиксация аппаратуры производилась при помощи штампованных металлических коронок с напаянными в лабораторных условиях брекетами (вследствие выраженности поражения эмали зубов традиционная постановка брекетов была невозможна). Во 2-й группе зубы покрывались одиночными пластмассовыми коронками, после чего фиксация брекетов производилась методом прямой постановки. Исследование показало, что параметры качества жизни в блоках психологического состояния, социального взаимодействия и эстетической функции были ниже у пациентов 1-й группы. Наибольшую неудовлетворенность пациенты 1-й группы испытывали по поводу низких эстетических свойств аппаратуры. В блоке эстетических функций показатель составил 31 балл для пациентов 1-й группы и 47 баллов для пациентов 2-й группы. В результате ухудшались психологическое состояние пациентов (48 и 57 баллов соответственно) и их социальная адаптация (64 и 75 баллов в блоке социального взаимодействия). Таким образом, автором было выяснено, что фиксация брекетов на пластмассовые коронки у подобных пациентов позволяет обеспечить более высокое качество жизни больного в ходе ортодонтической коррекции, а потому может считаться более приемлемой, несмотря на большую техническую сложность лечения.
Исследование Ю.П. Мансур продемонстрировало возможность использования оценки качества жизни в разработке рекомендаций по выбору методики коррекции ортодонтической патологии.
Система экспертной оценки качества ортодонтического лечения ЭСТЕ. В 2015 г. О.Б. Спицына, В.Н. Трезубов [22, 23] предложили клиническую интегральную систему оценки качества ортодонтического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий (ЗЧА) ЭСТЭ. Структура данной системы оценки качества лечения состоит из следующих частей:
— Облигатная (обязательная) часть;
— Основная часть (оценка результатов ортодонтического лечения);
— Дополнительная факультативная часть.
Оценка качества ортодонтического лечения проводится по выбранным экспертом ответам на вопросы программы (в баллах). Ухудшение состояния пациента, наличие осложнений оценивается в 1 балл. Отсутствие изменений в состоянии пациента — 0 баллов. Если оцениваемый критерий выше, чем до лечения, выставляется 1 балл. Высокое качество лечения оценивается в 2 балла. Кроме того, осуществляется 4 варианта выводов: отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный уровень качества ортодонтического лечения. Полученный вывод и отчет о проведенном лечении пациента можно сохранить в программе или распечатать.
Для определения качества ортодонтического лечения авторы метода руководствовались критериями оценки, такими как «качество эстетики», «качество функции речежевательного аппарата», «отсутствие рецидивов», «отсутствие осложнений», «эффективность», «результативность», «оценка лечения пациентом (родителями)». Оценка с помощью разработанных критериев позволила получить объективный авторский анализ качества ортодонтического лечения.
Количественная оценка зубочелюстных аномалий. В 2020 г. проф. Р.А. Фадеев и соавт. [24] разработали и предложили количественный метод оценки ЗЧА AMORF (Aesthetics, Morphology, Occlusion, Resorption, Function), позволяющий оценить морфологические, эстетические, окклюзионные, функциональные признаки ЗЧА в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, а также определить тесное положение зубов, их ретенцию и адентию. Данный метод позволяет определить выраженность признаков ЗЧА, исходя из этого выбрать тактику лечения, а по изменению выраженности признаков сделать объективный вывод об эффективности проведенного ортодонтического лечения.
Для практического применения метода количественной оценки ЗЧА [25] авторы разработали и предложили таблицу, в которую вносятся числовые показатели оцениваемого параметра. Суммарные показатели по каждому блоку указываются справа от буквенного обозначения признаков — AMORF («A» —Aesthetics, «M» — Morphology, «O» — Occlusion, «R» — Resorption, «F» — Function), в результате чего получается наглядное иллюстрирование количественной оценки аномалии (табл. 3). Такой же протокол выполняется после лечения или на его этапе [26—30].
Таблица 3. Количественная оценка признаков зубочелюстно-лицевой аномалии AMORF до/после лечения [24]
| Направление | A | M | O | R | F |
| Сагиттальное | До/после | До/после | До/после | До/после | До/после |
| Вертикальное | До/после | До/после | До/после | До/после | |
| Трансверсальное | До/после | До/после | До/после | До/после | |
| Признак | I степень | II степень | III степень | ||
| Тесное положение | До/после | До/после | До/после | ||
| Ретенция | До/после | До/после | До/после | ||
| Корневая резорбция | До/после | До/после | До/после | ||
| Адентия/избыток места | До/после | До/после | |||
В целях получения субъективной оценки эффективности ортодонтического лечения авторы разработали и предложили регистрационную анкету PAOF — Psychology, Aesthetics, Occlusion, Function (табл. 4). Вопросы анкеты структурированы по 4 блокам: психологическое отношение пациента к имеющимся расстройствам, отношение к эстетическим нарушениям, отношение к окклюзионным нарушениям, отношение к функциональным расстройствам. Оценка проводится по 4-балльной системе. При этом возле каждого показателя приводится количественная оценка выявленных нарушений. Цифровое значение «0» означает отсутствие нарушений по данному показателю, цифровое значение «4» — наличие максимально выраженных изменений по данному показателю.
Таблица 4. Анкетный опросник PAOF при зубочелюстных аномалиях [25]
| Утверждение, ощущение или состояние | Отсутствует | Выражено слабо | Выражено умеренно | Выражено отчетливо | Выражено очень сильно |
| Блок 1. Психологическое отношение пациента к заболеванию «P» | |||||
| 1. Влияет ли на Ваше самочувствие данное состояние? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2. Мешает ли Вам данное состояние в общении с другими людьми? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. Влияет ли данное состояние на Вашу работоспособность? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4. Оказывает ли влияние данное состояние на уверенность в себе? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Блок 2. Нарушения эстетики лица «A» | |||||
| Беспокоит ли Вас | |||||
| 1) асимметрия | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2) увеличение или уменьшение высоты лица | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3) переднее или заднее положение подбородка, верхней или нижней челюсти, верхней или нижней губы | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4) выступание или западение носа | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5) другое (указать) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Блок 3. Окклюзионные нарушения «O» | |||||
| Беспокоит ли Вас | |||||
| 1) тесное положение зубов | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2) тремы (промежутки) зубного ряда | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3) выступание (протрузия) верхних или нижних резцов | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4) задний наклон (ретрузия) верхних или нижних резцов | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Блок 4. Функциональные нарушения «F» | |||||
| Беспокоит ли Вас | |||||
| 1) нарушение откусывания пищи | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2) нарушение пережевывания пищи | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3) нарушение глотания | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4) нарушение открывания рта | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5) нарушение носового дыхания | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Для определения динамики субъективной оценки пациентом признаков ЗЧА складываются баллы до лечения — 100%, и баллы после лечения, составляется пропорция. По итогам математических расчетов полученные числовые результаты интерпретируются следующим образом:
— сумма всех баллов до лечения — 100%;
— сумма всех баллов после лечения — х %,
где х — показатель динамики субъективной оценки пациентом признаков ЗЧА. Полученный числовой показатель интерпретируется следующим образом:
до 25% — субъективная оценка существенно улучшена;
25—45% — субъективная оценка в значительной степени улучшена;
45—65% — субъективная оценка умеренно улучшена;
65—85% — субъективная оценка минимально улучшена;
85% и более — субъективная оценка не улучшена или ухудшена.
По словам авторов данной методики, количественная оценка объективных признаков ЗЧА в сочетании с количественной оценкой жалоб пациента позволяет судить о правильности выбранной тактики лечения, определить эффективность проведенного лечения и степень удовлетворения результатом пациентом.
Заключение
На основании результатов исследований отечественных и зарубежных авторов становится очевидно, что использование методов объективной и субъективной оценки ортодонтического лечения является необходимым условием для достижения эффективного и предсказуемого результата лечения. Основные цели этих методов — определение объективных показателей выраженности зубочелюстной аномалии и сопоставление их с основными жалобами пациента, что поможет в выборе правильной тактики лечения. Субъективная оценка пациента, полученная в процессе и после ортодонтического лечения, предоставит информацию для дальнейшего совершенствования методик и подходов к лечению различных зубочелюстных аномалий.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.