Сокращения:

ИАГ — индекс апноэ/гипопноэ

КСГ — компьютерная сомнография

ПСГ — полисомнография

СОАС — синдромом обструктивного апноэ сна

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭМГ — электромиограмма

ЭОГ — электроокулограмма

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

LSAT — минимальное насыщение оксигемоглобина (Lowest Oxyhemoglobin Saturation)

ODI — индекс десатурации кислорода (Oxygen Desaturation Index)

RDI — индекс респираторных нарушений (RESPIRATORY DISTRESS INDEX)

Введение

Сон — естественная и необходимая часть жизни каждого человека. Хотя многие функции сна еще не изучены до конца, известно, что его недостаточное количество и качество негативно сказываются на протекании абсолютно всех процессов организма. Одной из причин возникновения или более тяжелых проявлений нарушения дыхания во сне является назальная обструкция. В связи с этим оценка состояния полости носа имеет важное значение при интерпретации результатов диагностического обследования пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

Как известно, СОАС является распространенным нарушением дыхания во сне, характеризуется повторяющимся полным или частичным сужением верхних дыхательных путей во время сна и связан с широким спектром неблагоприятных последствий для здоровья [1]. СОАС страдают 936 млн взрослых в возрасте от 30 до 69 лет [2]. Без своевременного выявления и коррекции СОАС-ассоциированные заболевания развиваются в более молодом возрасте и ведут к инвалидности и преждевременной смерти [3].

Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение ночного апноэ являются важными задачами в клинической практике.

Широко используемым инструментом скрининга обструктивного апноэ во сне служит опросник STOP-Bang [4, 5]. Он предназначен для пациентов с такими симптомами, как сонливость, храп, наблюдаемые периоды ночного апноэ (остановки дыхания во сне), и определяет степень риска развития СОАС [6]. Этот опросник помогает предположить наличие у пациента той или иной степени тяжести СОАС и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения.

В настоящее время продолжается поиск эффективных методов диагностики и мониторинга расстройств сна с целью установления точного диагноза и принятия оптимального решения в выборе лечения.

Цель работы — анализ эффективности основных методов исследования СОАС: полисомнографии (ПСГ), компьютерной сомнографии (КСГ) и кардиореспираторного мониторинга (КРМ).

Материал и методы

В качестве источника данных были использованы материалы научных публикаций, вошедших в информационные базы MEDLINE, EMBAS, PubMed. Выбор материала осуществляли по ключевым словам: респираторные нарушения сна, апноэ во сне, диагностика, кардиореспираторный мониторинг, полисомнография, сомнография, компьютерная сомнография, на русском и английском языках с последующей систематизацией по степени соответствия информационному запросу.

Результаты

Полисомнография. При ПСГ регистрируются такие параметры, как активность головного мозга во сне (электроэнцефалограмма, ЭЭГ), движения глаз (электроокулограмма, ЭОГ), тонус подбородочных мышц (электромиограмма, ЭМГ), дыхательный поток, движения грудной клетки и живота, уровень кислорода в крови (оксиметрия), частота сердечных сокращений и ритм (электрокардиограмма, ЭКГ), а также движения ног (ЭМГ) [7].

Наиболее распространенным показанием к проведению ПСГ у взрослых является диагностика нарушений дыхания во сне, включая обструктивное апноэ, другие респираторные расстройства, нарколепсию, парасомнии и эпилепсию, связанную со сном, синдром беспокойных ног и периодические нарушения движений конечностей, бессонницу, нарушения циркадного ритма [8].

Исследование проводят в специализированных центрах, адаптированных для этой процедуры и имеющих в штате обученный персонал [9]. ПСГ проводится в разных режимах: полный и неполный. Неполная, или частичная, ПСГ предусматривает использование небольшого количества датчиков (ровно столько, чтобы оценить сон) и проводится с целью изучения сна пациентов и исключения его нарушений.

Полная ПСГ обычно используется в неврологической практике с целью исключения эпилепсии во сне и для дифференциальной диагностики эпилепсий и парасомний либо в научных целях. Подготовка к обследованию, включающая установку полисомнографических датчиков и электродов, занимает в общей сложности 30—60 мин. Зарегистрированные данные подвергаются обработке специалистом, что требует достаточно большого количества времени (1—3 ч). В результате анализа данных, в соответствии с сомнологическими стандартами и нормативами, формируются отчетные формы, представляющие данные в табличном и графическом виде, на основании которых может быть сформировано врачебное заключение и поставлен диагноз.

Данный диагностический метод позволяет контролировать все звенья патологической цепи (гипоксемия, колебания внутригрудного давления, избыточная симпатическая активация в виде ЭЭГ-активации головного мозга, связанная с респираторными событиями или же независимо от них), определять тип апноэ (обструктивное, центральное или смешанное апноэ, гипопноэ, респираторно обусловленные ЭЭГ-активации, гиповентиляция) и их количество, отражающее степень тяжести болезни [10].

Проведение ПСГ часто сопровождается сложностями, связанными с тревожностью пациента, неудобством сна в непривычной незнакомой ему обстановке. Это может привести к тому, что пациент испытывает трудности с засыпанием и поддержанием комфортного сна [11]. У исследуемого может возникнуть эмоциональная и физиологическая реакция организма на новую среду. Таким образом, результаты первого сеанса ПСГ могут быть искажены и не отражать реальное состояние пациента во время сна. Адаптация к новой среде может требовать времени, и в этом случае пациенту потребуется несколько попыток сна в новых условиях, чтобы почувствовать себя комфортно во время исследования.

Кроме того, ПСГ является дорогостоящим методом, что является дополнительным ограничением и приводит к значительному откладыванию диагностики заболеваний сна и назначения соответствующего лечения.

Компьютерная сомнография. КСГ — это метод исследования, основанный на комбинированном использовании компьютерных технологий и сомнологических данных. С его помощью можно получить подробную информацию о времени истинного сна, длительности представленности различных фаз сна. Благодаря использованию компьютерных технологий, КСГ дает возможность получить точные и надежные результаты диагностики.

Большинство систем для амбулаторных сомнологических проверок рассчитывают индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) на основании общего времени записи. Было установлено, что это ведет к неправильной классификации степени тяжести апноэ сна и к ошибочному диагнозу почти у 20% пациентов [12]. КСГ и ПСГ рассчитывают ИАГ на основании истинного времени сна пациента. Это позволяет с большей прецизионностью установить диагноз. Истинное время сна увеличивает точность оценки респираторных индексов, чувствительность и специфичность теста. Также стоит отметить, что КСГ и ПСГ — два единственных инновационных метода, которые можно использовать у пациентов с бессонницей.

КСГ выступает в качестве альтернативы ПСГ, в первую очередь для диагностики нарушений дыхания во сне, предлагая при этом более комфортную для пациента форму проведения исследования.

Одним из главных преимуществ КСГ является удобство использования. Для диагностики нарушений сна с помощью КСГ используется прибор, который позволяет пациенту выполнять исследование дома, в привычной и удобной обстановке своей спальни.

Устройство представляет собой браслет, оснащенный двумя внешними датчиками: биосенсором, устанавливаемым на указательный палец (регистрирует PAT-сигнал, сатурацию крови и пульс) и датчиком, крепящимся на грудь (регистрирует храп, позицию тела и движения грудной клетки). Помимо этого, в приборе также имеется актиграф — датчик активности, позволяющий отслеживать уровень физической активности пациента во время сна. Малое количество датчиков в приборе позволяет пациенту спать комфортно без лишних отвлекающих факторов. Установка сомнографа очень проста и может быть выполнена самостоятельно пациентом. Таким образом, КСГ является более удобным исследованием и позволяет проводить диагностику нарушений сна без необходимости посещения специализированных клиник или лабораторий [13].

Помимо регистрации апноэ/гипопноэ данный прибор обеспечивает измерение ряда дополнительных параметров, которые улучшают диагностику расстройств дыханий во сне. КСГ, являясь одним из наиболее точных приборов, позволяет регистрировать общее время сна и рассчитывать индекс дыхательных расстройств на основе истинной длительности сна, а не времени исследования [14]. Это снижает вероятность недооценки тяжести апноэ сна у пациентов, не спавших значительное время во время исследования.

Компьютерная обработка сигналов также позволяет автоматически определять стадии сна, такие как поверхностный, глубокий и фазу быстрого сна REM-сон (rapid eyes movement) [13, 14]. Определение REM-сна является важным в контексте выявления нарушений дыхания. Было показано, что при REM-зависимом апноэ сна отмечается повышенный риск развития артериальной гипертензии [15].

В мультицентровом исследовании показано, что КСГ с высокой точностью диагностирует общий ИАГ, а также эффективно дифференцирует обструктивное и центральное апноэ, регистрирует позиционную зависимость [16].

В систематическом обзоре, сравнивался ряд параметров (ИАГ, индекс десатурации кислорода (ODI), индекс респираторных нарушений (RDI), насыщение кислородом (O₂-насыщение) и минимальное насыщение оксигемоглобина (LSAT)), измеренных КСГ и ПСГ. Метаанализ продемонстрировал высокую степень корреляции между индексами сна ПСГ и КСГ, причем ИАГ, ODI, RDI и LSAT дополнительно подтверждались показателями метарегрессии. Данные результаты позволили предположить, что КСГ может стать клинически и финансово эффективным инструментом скрининга пациентов с подозрением на СОАС. Тем не менее авторы не рекомендуют полностью заменить ПСГ на КСГ в качестве стандарта диагностики нарушений сна, Поскольку у пациентов с СОАС могут быть состояния, которые противопоказаны для использования ПАТ-технологии (например, заболевания легких или застойная сердечная недостаточность), следует выбирать тот метод диагностики, который будет эффективен в каждом конкретном случае [17].

Тем не менее КСГ является ценным инструментом в диагностике нарушений дыхания во сне и оценке качества сна. Простота использования, удобство для пациента и возможность проводить исследования в домашних условиях делают КСГ привлекательной и эффективной альтернативой ПСГ.

Кардиореспираторное мониторирование. КРМ, также известное как домашнее или амбулаторное мониторирование сна, респираторное мониторирование сна или полиграфия сна, является еще одним методом диагностики апноэ во сне.

КРМ подразумевает регистрацию 4 основных показателей: дыхательный поток, дыхательные усилия, насыщение крови кислородом и ЭКГ [18].

Преимущество КРМ заключаются в возможности проведения мониторирования как в домашних условиях, так и в палате отделения после простого инструктажа. Более того, сон пациента в его привычных условиях приближен по структуре к обычному сну, что повышает репрезентативность результатов. Нередко сами пациенты предпочитают КРМ как более удобный метод для диагностики и оценки своего состояния.

Однако необходимо учитывать и некоторые ограничения этого метода.

Во-первых, следует отметить, что КРМ является неконтролируемым исследованием [19]. Это означает, что на любом этапе проведения исследования, начиная от инструктажа пациента и заканчивая установкой прибора и проведением записи, могут возникнуть технические и поведенческие ошибки, которые могут привести к невозможности корректного проведения диагностического теста или интерпретации данных. Авторы подчеркивают, что существует несколько типов КРМ. Первый тип не предоставляет информацию о движениях тела во сне, а второй позволяет регистрировать положение тела пациента. В случае использования первого варианта, врач может упустить такие диагнозы, как позиционно-зависимые формы храпа и апноэ.

Во-вторых, обычные регистраторы, применяемые для проведения КРМ, не обеспечивают регистрацию ЭЭГ и оценку структуры сна. Это означает, что методика работает с предположением — общее время записи фактически равно общему времени сна, что не соответствует действительности. Такое пренебрежение структурой сна может привести к недооценке степени тяжести болезни, оцениваемой по индексу дыхательных событий, полученному при помощи КРМ, что влечет за собой гиподиагностику апноэ, особенно у пациентов с инсомническими жалобами, и возможному неправильному выбору лечебной тактики [20].

В-третьих, данный метод рассчитывает ИАГ на основании общего времени записи, не учитывая истинный сон пациента. В связи с чем возможна недооценка истинной тяжести апноэ, особенно среди пациентов со сниженной эффективностью сна, которые не спят в ночное время из-за расстройств сна. Таким образом, КРМ не показан пациентам с бессонницей.

Несмотря на то что имеется ряд исследований [21—23], подтверждающих эффективность КРМ, следует учитывать ограничения данной методики и принимать во внимание другие факторы при разработке лечебной стратегии для каждого пациента.

Заключение

Существует высокая распространенность СОАС среди населения в целом, значительная часть которого остается недиагностированным.

Важную роль может сыграть включение опросника STOP-BANG как скринингового инструмента в план обследования у пациентов с высоким респираторным риском, связанным с СОАС. Для получения убедительных доказательств такого подхода требуются специально спланированные исследования.

На сегодняшний день имеются методы диагностики, которые позволяют проводить исследования сна в амбулаторной практике. Выбор объективного метода диагностики нарушений дыхания во сне должен осуществляться с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента, доступности специализированных лабораторий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Рагимова Д.Р., Джаламудинов Ю.А.

Сбор и обработка материала — Лебедева Д.Д.

Статистическая обработка данных — Джафарова М.З.

Написание текста — Юзбекова А.А.

Редактирование — Кухмазова А.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.