Введение

Не подлежит сомнению, что крестец (от лат. sacrum) играет чрезвычайно важную роль в обеспечении статики и динамики современного человека [1]. Так, Н.А. Аганесов и соавт. [2] отводят крестцу роль «краеугольного камня» тазового пояса индивидуума, удерживающего массу всего тела и обеспечивающего не менее 60% стабильности таза.

Как и любой другой орган, крестец подвержен индивидуальным особенностям внутриутробного формирования и развития, которое трактуется как дисморфизм крестца [3]. В настоящее время дисморфизм крестца характеризуется наличием у пациентов 6 анатомических признаков, которые возможно обнаружить при лучевой диагностике заболеваний и травм тазового кольца [4]. В клинической практике сакральный дисморфизм рассматривают как фактор высокой степени риска развития тяжелых, порой малообратимых, интраоперационных осложнений в ходе хирургического лечения нестабильных переломов заднего полукольца таза [5]. К сожалению, в отечественной литературе опубликовано крайне мало научных статей, в которых были бы освещены и проиллюстрированы симптомы крестцового дисморфизма.

Цель исследования — оценка распространенности компьютерно-томографических симптомов дисморфизма крестца у пациентов с заболеваниями и травмами поясничного отдела позвоночника и таза.

Материал и методы

Проведен анализ результатов компьютерной томографии (КТ) поясничного отдела позвоночника и крестца у 118 пациентов в возрасте 18—72 лет, обратившихся за медицинской помощью по поводу вертеброгенного и сакрального болевого синдрома и травм поясницы и таза. В исследуемой когорте было 74 (62,7%) мужчины и 44 (37,3%) женщины. Средний возраст пациентов составил 37,6±2,8 года.

КТ осуществляли на 128-срезовом аппарате General Electric (США). Статистическая обработка клинически полученных данных состояла в определении средней статистической (M) и ошибки средней статистической (m).

Проведение научного исследования по изучению симптомов дисморфизма крестца у пациентов травматолого-ортопедического профиля одобрено комитетом по этике ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №498/06.1 от 18.12.2024 г.).

Результаты и обсуждение

Из 118 пациентов исследуемой когорты у 44 (37,3±4,4%) имелись лучевые симптомы диморфизма крестца. Патология была представлена как общеизвестными нозологиями, так и симптомами, мало освещенными в учебной и научной литературе.

К числу первых общеизвестных патологий относим крестцы, имеющие 3 или 5 пар крестцовых отверстий (рис. 1). Представленные КТ-граммы крестца у обследуемых пациентов следует относить к патологии, известной как переходные пояснично-крестцовые позвонки. Из 44 больных с аномальными формами крестцов указанная патология имелась у 8 (18,2±5,7%). Руководствуясь известной и общепринятой классификацией A.E. Castellvi и соавт. [6], мы отнесли представленные клинические наблюдения к IIa- и IIIb-подтипам переходных позвонков.

Рис. 1. Компьютерные томограммы крестцов с различным числом крестцовых отверстий.

а — 3 пары отверстий у пациента 38 лет; б — 5 пар отверстий у пациента 32 лет.

Еще одной общеизвестной и часто встречающейся патологией крестца были выявленные случаи незаращения задней части дуг (spina bifida posterior) одного или нескольких позвонков (рис. 2). Частота их диагностики в группе из 44 пациентов составила 5 (11,4±4,7%) клинических наблюдений.

Рис. 2. Незаращение крестцового канала на всем его протяжении (hiatus sacralis totalis).

Компьютерная томограмма крестца пациента 40 лет.

Лучевая картина случаев spina bifida posterior у пациентов широко известна врачам многих медицинских специальностей и не представляет трудностей для ее диагностики.

Кроме перечисленных случаев диагностики переходных пояснично-крестцовых позвонков и различных вариантов spina bifida posterior sacrum у пациентов исследуемой когорты выявлены другие проявления дисморфизма крестца, прежде всего краниального его отдела, которые не столь широко представлены в современной литературе.

Лучевые симптомы сакрального дисморфизма впервые описаны в публикации M.L. Jr Routt и соавт. в 1996 г. [4]. Эти американские авторы научно обосновали наличие 6 анатомических образований костной и хрящевой ткани краниального отдела крестца, на основании которых можно достоверно судить о наличии у исследуемых субъектов симптомов сакрального дисморфизма. К ним относят: А) острый наклон крыльев крестца; Б) маммиллярные (сосцевидные) отростки позвонка S_I; В) остаточный диск S_I—S_II; Г) деформированные отверстия позвонка S_I, и состояния, описанные как «язык в борозде» верхнего этажа крестцово-подвздошных сочленений (Д) и «крестец не утоплен в таз» (Е) [4].

Ниже мы представляем КТ-граммы обследованных нами пациентов, у которых диагностированы перечисленные выше лучевые симптомы сакрального дисморфизма.

А. Острый наклон крыльев крестца (acute tilt of the sacral wings; рис. 3). Симптом острого наклона крыльев крестца наиболее отчетливо визуализируется на КТ-граммах крестца в сагиттальной плоскости и характеризуется не плавной дугообразной его формой, а искривленной, при этом величина деформации может достигать угла в 90° [7]. В практическом отношении такая форма крестца у больных с его переломами является фактором крайне высокой степени риска развития осложнений при оперативном лечении, прежде всего при введении канюлированных винтов в позвонок S_I [8]. Частота возникновения таких интраоперационных осложнений находится в диапазоне от 6 до 20% [9]. Наиболее грозными ятрогенными осложнениями являются повреждение винтами корешка L₅ и сосудисто-нервных пучков, проходящих через пару сакральных отверстий позвонка S_I [10], а также перфорация кортикальных пластин этого позвонка [11]. Так, J. Andres-Peiro и соавт. [12] сообщают, что у оперированных ими больных частота перфорации костного коридора деформированного позвонка S_I составила 18,2%. По мнению M. Gaume и соавт. [13], случаи мальпоцизии винтов и перфорация ими кортикальных пластин позвонка S_I являются «страшным осложнением» (в статье использована терминология: dreaded complication) оперативного лечения. В проведенном нами исследовании острый наклон крыльев крестца диагностирован у 14 (31,8±6,9%) из 44 пациентов.

Рис. 3. Деформация крестца на уровне краниального отдела.

Компьютерная томограмма крестца 49-летней пациентки.

Б. Маммиллярные (сосцевидные) отростки позвонка S_I (mammillary processes vertebrae S_I; рис. 4). Наличие пары маммиллярных отростков верхнего крестцового позвонка указывает на наличие сакрального дисморфизма [14]. Эти отростки представляют собой гипертрофированные краниальные отделы латеральных крестцовых гребней (crista sacralis lateralis), которые являются «результатом» сращения поперечных отростков всех крестцовых позвонков между собой.

Рис. 4. Маммиллярные отростки позвонка S_I.

Компьютерная томограмма таза 37-летнего пациента.

В проведенном исследовании маммиллярные отростки позвонка S_I выявлены в 18 (40,9±7,4%) из 44 клинических наблюдений.

В. Остаточный диск S_I—S_II (residual disc S_I—S_II; рис. 5). Известно, что полноценная оссификация крестцовых позвонков и их конкресценция происходят к достижению субъектами возраста 24—26 лет [15]. У некоторых индивидуумов в ходе лучевой диагностики регистрируется остаточный диск между позвонками S_I и S_II, что следует рассматривать как проявление крестцового дисморфизма [16]. C. O′Driscol и соавт. [17] посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) целенаправленно изучили межтеловый промежуток S_I—S_II у 100 взрослых пациентов, и на основании полученных результатов исследования разработали 4-степенную классификацию, позволяющую объективно диагностировать случаи люмбализации позвонка S_I. Согласно этой классификации к типу I относят случаи отсутствия диска, т.е. регистрируется костное сращение двух краниальных крестцовых позвонков между собой, что следует расценивать как вариант нормы. Тип II характеризуется наличием зачатка диска, т.е. переходным состоянием от нормы к патологии. Для III типа характерен частично прослеживающийся на МРТ-граммах диск. При IV типе заболевания диск между S_I и S_II позвонками отчетливо дифференцируется на всем переднезаднем протяжении крестца. По данным разработчиков классификации, распространенность I, II, III и IV типов составляет соответственно 30, 42, 16 и 12%. К вариантам люмбализации S_I авторы предлагают относить III и IV типы патологии [17].

Рис. 5. Остаточный диск S_I—S_II.

Компьютерная томограмма крестца 34-летнего пациента.

В проведенном нами исследовании остаточный диск S_I—S_II был зарегистрирован в 17 (38,6±7,3%) из 44 клинических случаев.

Г. Деформированные отверстия позвонка S_I (deformed vertebral hole; рис. 6). Представленная на рис. 6 пара крестцовых отверстий позвонка S_I отличается от каудально расположенных как по своим вертикальному и горизонтальному размерам, так и по направлению, что позволяет констатировать сакральный дисморфизм [18]. Общеизвестно, что через эти крестовые отверстия выходят корешок S_I, верхняя ягодичная артерия и верхняя ягодичная вена. Измененную форму пары верхних крестцовых отверстий, как передних, так и задних, следует рассматривать как фактор высокой степени риска возможных ятрогенных повреждений, перечисленных нервных и сосудистых образований при использовании в лечении переломов крестца канюлированных винтов [19].

Рис. 6. Деформированные отверстия позвонка S_I.

а – передние крестцовые; б – задние крестцовые. Компьютерные томограммы крестца 48-летней пациентки.

При анализе собственного клинического материала деформированные отверстия позвонка S_I были диагностированы у 19 (43,2±7,4%) из 44 пациентов.

Д. «Язык в борозде» верхнего этажа крестцово-подвздошных сочленений (“tongue-in-groove” of the upper floor of the sacroiliac joints; рис. 7). Симптом «языка в борозде», судя по источникам литературы, является одним из постоянных и часто регистрируемых проявлений сакрального дисморфизма [4]. Характеризуя этот симптом, S. Kaiser и соавт. [20] поясняют, что термин позаимствован из области столярного производства, в которой является обозначением одного из видов крепления, когда паз одной доски «встает» в соответствующий паз соседней доски. Такой своеобразный «замок», как и сращение крестцовых позвонков, по мнению A. Miller и соавт. [21], укрепляет тазовый пояс Homo sapiens (от лат. человек разумный), когда в процессе эволюции он принял вертикальное положение туловища.

Рис. 7. «Язык в борозде» верхнего этажа крестцово-подвздошных сочленений.

Компьютерная томограма крестца 33-летнего пациента.

Наш собственный опыт оценки результатов лучевой визуализации крестца и крестцово-подвздошных сочленений исследуемой когорты позволил запротоколировать симптом «языка в борозде» у 12 (27,3±6,7%) из 44 больных.

Е. «Крестец не утоплен в таз» (an upper sacral segment not recessed in the pelvis; рис. 8). Суть представленного симптома дисморфизма состоит в том, что краниальные отделы позвонка S_I расположены на одном уровне или выше относительно гребней подвздошных костей, в то время как в «недисморфичных крестцах» (в статье A. Miller и соавт. [21] nondysmorphic sacra) верхний крестцовый сегмент расположен каудально относительно crista iliaca.

Рис. 8. «Крестец не утоплен в таз».

Компьютерная томограмма крестца 55-летнего пациента.

По нашим данным, симптом «крестец не утоплен в таз» диагностирован в 11 (25,0±6,5%) из 44 клинических случаев.

Опубликованные в литературе сведения о распространенности тех или иных конкретных симптомов крестцового дисморфизма отличаются большим разнообразием.

В таблице приводим общую частоту диагностики лучевых симптомов патологии, опубликованную разными авторами в своих научных статьях. Напоминаем, что по результатам нашего исследования такие симптомы были диагностированы у 44 из 118 больных, что составило 37,3±4,4% клинических наблюдений.

Данные литературы о частоте выявления лучевых симптомов крестцового дисморфизма

Согласно представленным в таблице данным, наименьшая распространенность крестцового дисморфизма составила 12% [16], наибольшая — 44% [14]. Такой значительный разброс, более чем в 3 раза, между минимальным и максимальным значениями обусловлен различными подходами авторских коллективов к используемым методам лучевой визуализации (рентгенография или КТ) и интерпретации полученных результатов. Так, A. Alejandrez и соавт. [14] считают, что крестец следует относить к категории дисморфичных при наличии лишь 1 из 6 известных симптомов, в то время как A. Miller и соавт. [21] утверждают, что для этого необходимо как минимум 4 этих же качественных ключевых признака.

Необходимо отметить, что ряд авторов в своих научных публикациях предлагают использовать дополнительные анатомические критерии, на основании которых крестец может быть отнесен к категории дисморфичных. Так, A. Miller и соавт. [21] таким критерием считают кортикальный дефект (в статье использовано выражение: «… anterior cortical indentation», пер. с англ.: «вмятина») на передней поверхности крыльев крестца. Ряд авторов при проведении функциональной рентгенографии таза в проекции «выход» (она же наружная косая проекция) предлагают целенаправленно исследовать признак коллинеарности (параллельность линий, проведенных по верхнему краю крестца и гребням подвздошных костей) и при его наличии такие формы крестца относить к дисморфичным [10].

Бурное развитие медицинской науки и практики в последние годы характеризуется внедрением в диагностический и лечебный процессы новых подходов, основанных в том числе и на искусственном интеллекте, что позволит получать совершенно новые сведения о клинической анатомии различных органов и систем, включая и такую важнейшую анатомическую область, как крестец [22, 23].

Заключение

В ходе проведенного исследования достигнута поставленная цель, а именно определена распространенность компьютерно-томографических симптомов дисморфизма крестца у пациентов с заболеваниями и травмами поясничного отдела позвоночника и таза. Из 118 обследованных пациентов симптомы сакрального дисморфизма были достоверно установлены у 44 (37,3±4,4%). Патология представлена следующими симптомами с частотой их диагностики: острый наклон крыльев крестца — 31,8±6,9%, маммиллярные отростки S_I — 40,9±7,4%, остаточный диск S_I—S_II — 38,6±7,3%, деформированные крестцовые отверстия S_I — 43,2±7,4%, «язык в борозде» крестцово-подвздошного сочленения — 27,3±6,7%, «крестец не утоплен в таз» — 25,0±6,5%. Своевременная диагностика проявлений крестцового дисморфизма позволит хирургам-травматологам в значительной части клинических случаев принимать меры профилактики возможных тяжелых интраоперационных осложнений в ходе оперативного лечения нестабильных переломов заднего полукольца таза у травмированных пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Скрябин Е.Г.

Сбор и обработка материала — Скрябин Е.Г., Джураев Д.Р.

Написание текста — Скрябин Е.Г.

Редактирование — Скрябин Е.Г.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Skryabin E.G.

Data collection and processing — Skryabin E.G., Juraev D.R.

Text writing — Skryabin E.G.

Editing — Skryabin E.G.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.