Дивертикул аппендикулярного отростка при остром аппендиците

Клиническая картина дивертикулита червеобразного отростка (ДЧО) практически неотличима от проявлений острого аппендицита [1]. По данным мировой литературы, распространенность ДЧО составляет от 0,004 до 2,1%, по результатам гистологического исследования [2, 3]. Сочетание острого аппендицита и ДЧО — редкая клиническая ситуация.

Аппендикулярные дивертикулы классифицируются на врожденные и приобретенные. Врожденные дивертикулы формируются за счет выпячивания всех слоев стенки червеобразного отростка (ЧО), в то время как приобретенные возникают вследствие повышения внутрипросветного давления из-за каловых камней, опухолей или гиперсекреции слизи [3].

Факторами риска развития ДЧО являются мужской пол, возраст старше 30 лет, а также воспалительные заболевания кишечника. Предположить наличие аппендикулярного дивертикулита при инструментальном исследовании затруднительно. Это возможно в случае, если по данным ультразвукового исследования (УЗИ) определяются гипоэхогенные образования, прилегающие к ЧО, а по компьютерной томографии — кистозные выпячивания с утолщенными стенками и воспалительной инфильтрацией окружающих тканей.

ДЧО часто протекают бессимптомно, однако при воспалении могут вызывать боль в правой подвздошной области живота и перитониальные симптомы, имитируя острый аппендицит. В большинстве случаев ДЧО выявляется случайно при гистопатологическом исследовании удаленного отростка. Хирургическое лечение зависит от клинической картины, однако в неосложненных случаях показана аппендэктомия, так как возможны осложнения в виде перфорации, абсцесса или малигнизации [4]. При наличии перфорации или выраженного воспаления могут потребоваться более объемные хирургические вмешательства. Исследования показывают, что риск перфорации при аппендикулярном дивертикулите в 3 раза выше, чем при остром аппендиците. Кроме того, существует повышенный риск развития неоплазий, таких как муцинозные аденомы и карциноидные опухоли [4]. В связи с высокой вероятностью осложнений и возможным развитием злокачественных новообразований рекомендуется профилактическая аппендэктомия при случайном обнаружении дивертикулов [4].

Клинический случай. Больной К., 36 лет поступил в приемный покой стационара №2 ГБУЗ МО «Пушкинская клиническая больница им. проф. В.Н. Розанова» и был госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на общую слабость, боли в правой подвздошной области, тошноту. Отмечает ухудшение в течение суток, доставлен бригадой скорой помощи с диагнозом острый аппендицит.

В анамнезе: без особенностей. Постоянный прием препаратов, аллергии на лекарственные препараты отрицает.

При поступлении: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких проводится. Число дыхательный движений 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 70 в минуту, артериальное давление 100/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.

Перианальная область: расчесов, мацерации кожи не выявлено. Наружные геморроидальные узлы не увеличены. Крестцово-копчиковая область без изменений.

Per rectum — тонус сфинктера сохранен. Внутренние геморроидальные узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Ампула прямой кишки пустая. По данным лабораторных исследований: лейкоциты в общем анализе крови 11,21×10⁹/л, остальные показатели в пределах референсных значений. По результатам УЗИ брюшной полости, в правой подвздошной области определяется петля кишечника поперечным размером до 7,5—8 мм, со стенками до 1,5 мм (нельзя исключить измененный червеобразный отросток). Больному установлен диагноз: острый аппендицит (К35.8), в экстренном порядке выполнена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно выявлен флегмонозно измененный ЧО, в верхней трети тела ЧО выявлен дивертикул, без признаков воспаления (рис. 1—3), выполнена классическая лапароскопическая аппендэктомия.

Рис. 1. Интраоперационная картина флегмонозно измененного червеобразного отростка с дивертикулом (отмечен стрелкой).

Рис. 2. Фото послеоперационного препарата с дивертикулом (отмечен стрелкой).

Рис. 3. Гистопатологическое изображение, сагиттальный срез, демонстрирующий дивертикулит червеобразного отростка. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 20×.

Зеленая линия: оставшаяся слизистая оболочка червеобразного отростка. Желтый пунктир: канал дивертикула, представленный соединительной тканью. Синяя линяя: стенка дивертикула без эпителиальной выстилки.

Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 3-и сутки после оперативного вмешательства.

Аппендикулярный дивертикулит — редкое, но клинически значимое заболевание, которое связано с высоким риском развития осложнений, включая перфорацию и злокачественные новообразования. Ранняя диагностика и хирургическое вмешательство в объеме аппендэктомии являются ключевыми факторами успешного лечения. Гистопатологическое исследование играет важную роль в постановке окончательного диагноза и определении дальнейшей тактики ведения пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мануйлов В.М., Щербюк А.Н., Царев Д.А., Немсцверидзе Я.Э.

Сбор и обработка материала — Царев Д.А., Немсцверидзе Я.Э., Набиева Е.Ю., Перетечиков А.В., Кравчук В.А., Гладилин В.Е., Тужба Э.М., Юнкин А.П.

Статистическая обработка — Царев Д.А., Немсцверидзе Я.Э., Набиева Е.Ю., Перетечиков А.В., Кравчук В.А., Гладилин В.Е., Тужба Э.М., Юнкин А.П.

Написание текста — Мануйлов В.М., Щербюк А.Н., Царев Д.А., Немсцверидзе Я.Э., Набиева Е.Ю., Перетечиков А.В., Кравчук В.А., Гладилин В.Е., Тужба Э.М., Юнкин А.П.

Редактирование — Мануйлов В.М., Щербюк А.Н.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Manuylov V.M., Shcherbyuk A.N., Tsarev D.A., Nemstsveridze Ya.E.

Data collection and processing — Tsarev D.A., Nemstsveridze Ya.E., Nabieva E. Yu., Peretechikov A.V., Kravchuk V.A., Gladilin V.E., Tuzhba E.M., Yunkin A.P.

Statistical processing of the data — Tsarev D.A., Nemstsveridze Ya.E., Nabieva E.Yu., Peretechikov A.V., Kravchuk V.A., Gladilin V.E., Tuzhba E.M., Yunkin A.P.

Text writing — Manuylov V.M., Shcherbyuk A.N., Tsarev D.A., Nemstsveridze Ya.E., Nabieva E.Yu., Peretechikov A.V., Kravchuk V.A., Gladilin V.E., Tuzhba E.M., Yunkin A.P.

Editing — Manuylov V.M., Shcherbyuk A.N.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.