Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются многофакторной, полиэтиологической нозологией, связаны с воздействием различных триггеров и представляют большую актуальность в связи с высокой заболеваемостью и летальностью женщин после родов. К таковым относятся тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз поверхностных и глубоких вен.

Во время беременности риск развития венозной тромбоэмболии в 5 раз выше, чем у небеременных женщин и возрастает в 30—60 раз в послеродовом периоде, что связано с развитием гиперкоагуляционного состояния, снижением венозного тонуса, сдавлением нижней полой вены (НПВ) и подвздошных вен беременной маткой, повреждением эндотелия тазовых вен [1—5].

По данным Росстата, ежегодно в России регистрируется около 80 тыс. случаев тромботических осложнений. ТЭЛА занимает третье место среди причин материнской смертности, индекс выживаемости в 2022 г. составил 3,8 [3]. Динамика материнской смертности от ТЭЛА на 100 тыс. новорожденных с 2018 по 2022 г. составила 0,5, 0,34, 1,6, 0,9 и 1,4 соответственно без тенденции к снижению этого показателя [3]. Распространенность ВТЭО, связанных с послеродовым периодом, составляет 1—2 случая на 1000 беременностей, а ТЭЛА — 1 случай на 1000—3000 [4, 6—11]. Число ВТЭО может варьировать в гораздо бόльших пределах, так как диагностика тромбоза вен нижних конечностей затруднена из-за отсутствия четкой клинической картины, и в 70—75% всех случаев протекает бессимптомно или имеет стертую клиническую картину на фоне основной патологии [5, 12—14]. В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями ультразвуковое исследование (УЗИ) поверхностных и глубоких вен проводится при появлении жалоб и клинической симптоматики [15—17].

Цель исследования — анализ особенностей тактики ведения пациенток в зависимости от локализации и эмболоопасности тромба и оценка роли скринингового дуплексного сканирования вен у пациенток в послеродовом периоде для профилактики ТЭЛА.

Материал и методы

В группе компаний (ГК) «Мать и Дитя» с 2015 по 2023 г. всем родильницам проведено скрининговое УЗИ глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и малого таза, включая гонадные и почечные вены. Из 42 431 родов, произошедших в госпиталях ГК «Мать и Дитя», выявлено 417 (1%) случаев ВТЭО. Тромбозы правой гонадной вены выявлены у 194 (46,5%) родильниц, в том числе с флотацией в нижнюю полую вену — у 44 (10,5%), тромбофлебит большой подкожной вены и ее ветвей (БПВ) — у 161 (38,6%), тромбозы вен параметрия — у 29 (6,95%), тромбозы левой гонадной вены — у 12 (2,9%), тромбозы бедренной вены с флотацией в НПВ — у 6 (1,43%), левой почечной вены — у 1 (0,24%), ТЭЛА — у 2 (0,47%), воротной вены — 3 (0,71%), илеофеморальных — у 3 (0,71%), глубоких вены голени — у 2 (0,47%), брахиоцефальных вен — у 1 (0,24%), тромбоз сагиттального синуса — у 1 (0,24%).

Всем пациенткам была назначена антикоагулянтная терапия, преимущественно низкомолекулярными гепаринами, но в 48 наблюдения в связи с эмболоопасными тромбозами было показано оперативное лечение. За прошедший период проведено 48 оперативных вмешательств: 44 минилапаротомии, тромбэктомии из НПВ и перевязки гонадных вен; 3 кроссэктомии; 1 пликация НПВ; 1 установка кава-фильтра.

Приведенные далее клинические наблюдения служат доказательствами необходимости ультразвукового дуплексного сканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей и малого таза у родильниц, особенно после оперативных родов и с отягощенной наследственностью.

Наблюдение 1. Пациентка Ж., 39 лет. 15.02.2019 г. произошли роды путем кесарева сечения в плановом порядке на 42-й неделе гестации гигантским плодом. Рост пациентки 158 см, масса тела 90 кг, индекс массы тела (ИМТ) 36 кг/м². Наследственность отягощена по отцовской линии: инфаркт миокарда и гипертоническая болезнь у отца, у дедушки — ТЭЛА. Беременность и роды первые. Беременность наступила после процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Во время настоящей беременности выявлены анемия легкой степени, латентный дефицит железа, общая прибавка массы тела 25 кг. У пациентки сумма баллов по шкале «Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений» во время беременности и родов равна 4 (возраст старше 35 лет, нарушение жирового обмена, применение методов вспомогательных репродуктивных технологий, отягощенный семейный анамнез по линии отца), в послеродовом периоде — 5 в связи с родоразрешением путем кесарева сечения. Несмотря на высокий риск развития ВТЭО, профилактика ВТЭО во время беременности не проводилась.

Проведено чревосечение по Джоэл—Кохену, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечен живой доношенный мальчик массой 5900 г, длиной 61 см. Кровопотеря 800 мл, 1,1% от массы тела.

На 3-и сутки после родоразрешения выполнено дуплексное сканирование вен, в ходе которого выявлены расширение правой гонадной вены на всем протяжении с распространением тромбоза (верхушки тромба) на нижнюю полую вену на 35—40 мм выше устьев почечных вен, флотирующий тромб до 80 мм (рис. 1). Избежать тромбоза нижней полой вены, исходящего из правой гонадной вены, в послеродовом периоде не удалось, несмотря на назначенную профилактику низкомолекулярными гепаринами через 12 ч после кесарева сечения. С учетом острого тромбоза правой гонадной вены, размера флотирующей части тромба выполнена тромбэктомия из НПВ и лигирование правой гонадной вены (рис. 2). При контрольном УЗИ вен нижних конечностей через 2 сут обнаружена положительная динамика в виде полной проходимости и отсутствия расширения НПВ. Пациентка выписана под наблюдение флеболога с рекомендациями применения эноксапарина натрия в лечебной дозе.

Рис. 1. Ультразвуковая картина расширения правой гонадной вены на всем протяжении.

Рис. 2. Тромб, удаленный из нижней полой вены, размерами 10,0 см×1,5 см.

Наблюдение 2. Пациентка Р., 39 лет. 26.02.2015 г. произошли роды через естественные родовые пути, родилась девочка массой 3800 г, длиной 54 см, с оценкой 8 и 9 баллов по шкале Апгар. Послеродовой период осложнился гипотоническим кровотечением, острой почечной недостаточностью, анурией. Проводились ручное обследование стенок полости матки, эмболизация маточных артерий.

Беременность наступила в результате ЭКО. Семейный анамнез: у матери — варикозная болезнь. Перенесенные операции: в 2006 г. — лапаротомическая аппендэктомия; в 2008 г. — лапароскопия, удаление дермоидной кисты левого яичника, коагуляция правого яичника. При осмотре: рост 165 см, масса тела 70 кг, ИМТ 26 кг/м². Беременность первая. Риск развития ВТЭО во время настоящей беременности — 1 балл, в послеродовом периоде — 4 балла.

В послеродовом периоде на 3-и сутки при выполнении УЗИ вен органов малого таза установлено: правая яичниковая вена расширена на всем протяжении до 10 мм, в просвете ее визуализируются тромботические массы средней эхогенности. Верхушка тромба распространяется на нижнюю полую вену и носит флотирующий характер (длина флотирующей верхушки 33 мм). Верхняя граница тромба расположена на расстоянии 24 мм ниже устья почечных вен (рис. 3). В связи с риском прогрессирования флотирующего тромба НПВ, исходящего из правой гонадной вены, и развития ТЭЛА, наличием технической возможности хирургического лечения родильнице проведена пликация НПВ (наложение сборочного шва) в экстренном порядке.

Рис. 3. Ультразвуковая картина расширения яичниковой вены на всем протяжении до 10 мм.

Контрольное УЗИ от 04.03.2015 г.: нижняя полая вена на доступных локации участках не расширена, сжимаема, проходима. Пациентке назначен эноксапарин натрия в лечебной дозе.

Наблюдение 3. Беременная В., 38 лет. Поступила 29.02.2020 г. в приемное отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота нерегулярного характера. Рост 164 см, масса тела 96 кг, ИМТ 34 кг/м². Семейный анамнез отягощен: по отцовской линии — инсульт, рак желудка. Беременность первая, протекала без осложнений.

Учитывая срок гестации (41 нед), неготовность родовых путей у первородящей в 38 лет, 01.03.2020 г. родоразрешена путем кесарева сечения в плановом порядке. Извлечен живой доношенный мальчик массой 3340 г, длиной 53 см. Кровопотеря 600 мл, 0,8% от массы тела. Риск развития ВТЭО во время беременности — 2 балла, в послеродовом периоде — 3 балла.

05.03.2020 г. проведено УЗИ вен нижних конечностей, при котором выявлены по задней поверхности левой голени варикозно трансформированные притоки малой подкожной вены без признаков тромбоза. Латеральные суральные вены, задние большеберцовые вены до 6 мм окклюзивно тромбированы с переходом на подколенную и бедренную вены, тромботическими массами средней эхогенности. Бедренная вена частично сжимаема с единичными локусами кровотока, наружная подвздошная вена тромбирована до уровня крестцово-подвздошного сочленения, верхушка тромба флотирует на протяжении 5 мм. Временный кава-фильтр 05.03.2020 г. имплантирован ниже устьев почечных вен, 12.04.2020 года кава-фильтр удален. Контрольное УЗИ от 30.04.2020 г.: латеральные суральные вены, задние большеберцовые вены, подколенная вена, бедренная вена, наружная подвздошная вена слева реканализованы хорошо. Общая подвздошная вена на доступных для визуализации участках проходима. В послеоперационном периоде проводилась терапия эноксапарином натрия в лечебной дозе.

Наблюдение 4. Пациентка Ч., 34 года. 05.03.2019 г. родоразрешена кесаревым сечением в плановом порядке в связи с чистоягодичным предлежанием плода. За тазовый конец извлечен живой доношенный мальчик массой 3330 г, длиной 53 см, с оценкой 8 и 9 баллов по шкале Апгар. Соматические заболевания: варикозная болезнь нижних конечностей, наследственная тромбофилия — лейденская мутация, в связи с чем была назначена профилактическая доза эноксапарина натрия.

При осмотре: рост 165 см, масса тела 70 кг, ИМТ 26 кг/м². Роды и беременность вторые. Первые роды в 2012 г. самопроизвольные, стремительные в сроке 38 нед гестации. Риск развития ВТЭО во время настоящей беременности — 4 балла (наследственная тромбофилия высокого риска — 3 балла, варикозная болезнь — 1 балл), в послеродовом периоде — 6 баллов. Через 12 ч после кесарева сечения назначена лечебная доза эноксапарина натрия.

При осмотре отмечается усиление подкожного венозного рисунка на голени, бедре правой и левой нижних конечностей, определяются телеангиэктазии. Симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные. В левой конечности отмечается умеренная болезненность в верхней трети бедра. При УЗИ вен нижних конечностей выявлены в просвете БПВ слева тромботические массы, не доходящие до соустья 13 мм (рис. 4). В связи с риском прогрессирования тромбоза БПВ слева, перехода на глубокие вены и развития ТЭЛА родильнице проведена кроссэктомия слева в экстренном порядке.

Рис. 4. Тромботические массы в просвете большой подкожной вены левой нижней конечности в области бедра, не доходящие до соустья вен 13 мм.

Контрольное УЗИ от 09.03.2019 г.: БПВ заполнена тромботическими массами, культя перевязана на расстоянии 2 см от соустья, проксимальная культя не визуализируется. Пациентке продолжено введение эноксапарина натрия.

Результаты и обсуждение

Решающую роль в диагностике ВТЭО играет скрининговое УЗИ глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и малого таза у пациенток в послеродовом периоде, поскольку большой процент тромбозов протекает бессимптомно, анамнестически и клинически часто не выявляется, а общепринятое стандартное использование лабораторных тестов диагностики системы гемостаза не позволяет в полной мере диагностировать гиперкоагуляционное состояние.

Основу консервативного лечения согласно клиническим рекомендациям «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия» составляют активный режим, эластичная компрессия нижних конечностей и антикоагулянтная терапия. Не рекомендовано использование пероральных антикоагулянтов при грудном вскармливании и антибактериальных препаратов в отсутствие системной воспалительной реакции [15].

Ведение пациенток с эмболоопасными тромбозами поверхностных и глубоких вен предполагает активную хирургическую тактику [18, 19], что показано на четырех клинических наблюдениях.

При тромбозе БПВ, доходящего до верхней трети бедра, показана кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга), предусматривающая высокую (сразу у глубокой магистрали) перевязку большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны. Тромбэктомию из магистральных глубоких вен выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального либо сафенопоплитеального соустья. Доступ и метод тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.

При тромбозе гонадных вен с флотацией в НПВ при большой протяженности флотирующей части тромба рекомендовано рассмотреть вопрос о тромбэктомии и перевязке гонадной вены, учитывая риск развития ТЭЛА.

Пликацию вены выше уровня флотирующей головки тромба следует считать операцией выбора в отсутствие возможности имплантации временного кава-фильтра. Преимущество пликации вены перед перевязкой заключается в сохранении кровотока в вене, при этом не происходит усугубления явлений венозной недостаточности [20].

При отказе пациентки от длительного лечения антикоагулянтными препаратами, сложности диспансерного наблюдения у флеболога, противопоказаниях к применению антикоагулянтов необходимо предложить пациентке оперативное вмешательство.

Заключение

Проведенное 9-летнее скрининговое ультразвуковое исследование глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и малого таза у 42 431 родильницы доказало его решающую роль в диагностике ВТЭО и профилактике тромбоэмболии легочной артерии.

Представленные клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что для эффективной профилактики ВТЭО требуется тщательный сбор анамнеза у пациенток на этапе прегравидарной подготовки и при первом посещении женской консультации беременной, особенно обращать внимание на семейный и акушерско-гинекологический анамнезы (в том числе невынашивание беременности), соматические заболевания, связанные с венозными осложнениями, выявлять характерные жалобы и проводить балльную оценку риска развития ВТЭО. При отягощенном семейном анамнезе необходимо обследовать для выявления врожденных и приобретенных тромбофилий. Кроме того, одним из основных факторов риска развития тромбоза после родов является оперативное родоразрешение, особенно в экстренном порядке, о чем свидетельствуют все приведенные в данной статье клинические наблюдения. Профилактика ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде должна проводиться согласно таблице антенатальной и постнатальной оценки факторов риска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Курцер М.А., Шмаков Р.Г.

Сбор и обработка материала — Коноплев Б.А.

Статистическая обработка данных — Кутакова Ю.Ю., Панина Н.Г.

Написание текста — Семенова Т.Ю., Медведская А.К.

Редактирование — Шмаков Р.Г., Панин А.В.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Kurtzer M.A., Shmakov R.G.

Data collection and processing — Konoplev B.A.

Statistical processing of the data — Kutakova Yu.Yu., Panina N.G.

Text writing — Semenova T.Yu., Medvedskaya A.K.

Editing — Shmakov R.G., Panin A.V.