Введение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из ведущих причин смертности среди острых форм сердечно-сосудистых заболеваний, уступая лишь инфаркту миокарда и инсульту. В последние годы наблюдается значительный прогресс в методах диагностики и лечения ТЭЛА, что позволило снизить уровень смертности и частоту осложнений. Одним из перспективных методов лечения является ультразвуковой катетерный тромболизис («EKOSBoston Scientific Corp.», Bothell, WA, США), который сочетает низкодозовую тромболитическую терапию с воздействием ультразвука, повышая эффективность лизиса тромба при минимальном риске кровотечений.

Традиционно лечение ТЭЛА включает антикоагулянтную терапию, системный тромболизис, катетерные вмешательства и хирургическую эмболэктомию. Однако высокая частота осложнений при системной тромболитической терапии, включая внутричерепные кровоизлияния, ограничивает ее применение у пациентов с промежуточным и высоким риском. В связи этим с катетерный тромболизис с ультразвуковой поддержкой (EKOS) представляет собой эффективную альтернативу, позволяя снизить дозировку тромболитиков и уменьшить риск геморрагических осложнений.

Нами представлены обзор литературы и описание первого опыта пострегистрационного применения устройства катетерного тромболизиса с ультразвуковой поддержкой (EKOS) в нескольких клиниках на территории Российской Федерации.

Актуальность

ТЭЛА является третьей по распространенности причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. По разным данным, распространенность ТЭЛА ежегодно составляет примерно 60—120 случаев на 100 тыс. населения, однако этот показатель варьирует в зависимости от диагностических возможностей выявления случаев ТЭЛА [3, 4]. Острая ТЭЛА является одной из распространенных причин смертности, в связи с чем диагностика ТЭЛА на ранних стадиях и оценка риска пациентов становятся ключевыми факторами для выбора наилучшей тактики лечения и минимизации осложнений.

В настоящее время актуальны рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2019 г. и рекомендации Евразийского общества кардиологов 2021 г. по диагностике и лечению ТЭЛА в клинической практике [4, 5]. Современный подход к ведению пациентов с ТЭЛА основывается на стратификации риска, которая позволяет определить оптимальную тактику лечения и минимизировать вероятность осложнений. Системный тромболизис остается основным методом лечения пациентов с высоким риском, тогда как катетер-направленные методики становятся перспективной альтернативой при наличии противопоказаний к системному тромболизису. Кроме того, данный метод может быть рассмотрен у пациентов среднего риска, у которых антикоагулянтная терапия оказалась неэффективной (ухудшение гемодинамики, несмотря на адекватно дозированную антикоагуляцию) [6]. Этот метод позволяет быстро снизить тромботическую нагрузку, улучшить функцию правых отделов сердца и уменьшить риск кровотечения [7, 8].

Стратификация риска тромбоэмболии легочной артерии

Для оценки тяжести легочной эмболии и риска ранней (госпитальной или 30-дневной) смертности используется распределение пациентов по стратификации риска [4]. На основании таких показателей, как нестабильность гемодинамики, класс по шкале PESI (Pulmonary Embolism Severity Index), наличие дисфункции правого желудочка (ПЖ) и повышение уровня тропонина, выделяют высокий, промежуточно-высокий, промежуточно-низкий и низкий риски ранней смерти. Основные стратегии лечения определяются степенью тяжести состояния. У больных высокого риска тактика лечения включает в себя реперфузионную терапию (эмболэктомию или тромболизис) сразу после КТ-подтверждения эмболии.

У больных с ТЭЛА промежуточно-высокого риска (без гипотонии и шока, но с увеличенным размером ПЖ и повышением уровня тропонина) эффективность тромболитической терапии оценивалась в исследовании PEITHO [9]. У пациентов, получавших тромболитик, снижалось количество коллапсов и эпизодов гемодинамической нестабильности (1,6% против 5,0% (p=0,002)), но повышалось количество кровотечений (11,5% против 2,4% (p<0,001)), в том числе внутричерепных (2% против 0,2% (p=0,03)). В метаанализе, посвященном оценке результатов тромболитической терапии у пациентов промежуточно-высокого риска, было продемонстрировано достоверное улучшение выживаемости при увеличении риска кровотечений [10]. Частота возникновения крупных кровотечений при системном тромболизисе подтверждается другими крупными метаанализами других авторов [10—15].

Эндоваскулярные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии

Катетер-направленный тромболизис и механическая тромбэктомия являются двумя основными эндоваскулярными методами лечения ТЭЛА.

Катетерный тромболизис с ультразвуковой поддержкой (EKOS) — это метод локального тромболизиса, при котором тромболитический препарат вводится через катетер непосредственно в область ТЭЛА. Основная цель этого метода — снизить дозу тромболитика и уменьшить риск кровотечения [7]. В отличие от системного введения 100 мг tPA за 2 ч, локальный тромболизис с EKOS использует существенно меньшие дозы (4—24 мг в течение 2—6 ч), что уменьшает риск кровотечений при аналогичной эффективности [16]. При этом риск внутричерепных кровотечений при стандартной дозировке препарата составляет от 3 до 5% [17].

Клинические результаты применения системы EKOS были продемонстрированы в большом количестве исследований.

Исследование ULTIMA [18], опубликованное в журнале Circulation, подтвердило, что ультразвуковой тромболизис с использованием EKOS значительно улучшает функцию ПЖ у пациентов с острой ТЭЛА. В исследовании участвовали 59 пациентов, которые были рандомизированы на две группы: одна получала терапию EKOS (с низкодозовым фибринолизом) в сочетании с гепарином, а другая — только гепарин. Результаты показали значительное снижение соотношения ПЖ и левого желудочка (ПЖ/ЛЖ) через 24 ч (p<0,001) и 90 дней (p=0,07) в группе EKOS, отсутствие смертельных исходов и серьезных кровотечений, улучшение систолической функции правого желудочка (p=0,003).

Исследование SEATTLE II [19], проведенное в 22 центрах (150 пациентов), продемонстрировало, что низкодозовый фибринолиз с использованием ультразвукового катетера EKOS эффективно снижает соотношение ПЖ/ЛЖ на 25% в течение 48 ч (p<0,0001). При этом ни у одного пациента не возникло внутричерепного кровоизлияния. Использование низкодозового ультразвукового фибринолиза приводило к быстрому устранению обструкции легочной артерии (p<0,0001) и уменьшению легочной гипертензии (p<0,0001).

В многоцентровом исследовании OPTALYSE [16] 101 пациент рандомизирован в 4 когорты с разными продолжительностью и дозой ТЛТ. У пациентов с острой ТЭЛА, получивших терапию EKOS, наблюдалось значимое снижение соотношения ПЖ/ЛЖ во всех когортах через 48 ч после начала процедуры, соотношение ПЖ/ЛЖ снизилось на 24% (p<0,0001) в 2-часовой когорте, где применяли только 4 мг tPA (тканевый активатор плазминогена) на одно устройство. Исследование показало, что более низкие дозы тромболитиков и более короткое время инфузии с использованием EKOS столь же эффективны, как и в ранее проведенных исследованиях EKOS (ULTIMA и SEATTLE II), что указывает на радикально новый подход к лечению ТЭЛА.

Исследование KNOCOUT PE [20], проведенное в 83 международных центрах, показало, что использование системы EKOS позволяет значительно снизить дозу тромболитического препарата (r-tPA) и сократить продолжительность инфузии. В исследовании участвовало 489 пациентов с ТЭЛА среднего и высокого риска. Результаты показали, что средняя доза r-tPA составила 17,9 мг, среднее время инфузии — 10,4 ч. При этом у 70,6% пациентов доза r-tPA была <20 мг. Ключевыми результатами исследования стали снижение соотношения ПЖ/ЛЖ на 23% сразу после процедуры и на 38% через 3 мес, улучшение качества жизни пациентов на 41% через 3 мес и низкая частота серьезных кровотечений (2,5%) и рецидивов ТЭЛА (0,8%).

Таким образом, применение системы EKOS демонстрирует высокую эффективность в лечении острой ТЭЛА, обладая высокой безопасностью и возможностью сократить время инфузии и дозы системного тромболитика. В настоящее время ожидаются результаты крупного многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования HI-PEITHO [21].

Протоколы тромболизиса у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и ультразвукового катетерного тромболизиса EKOS

В настоящее время стандартные подходы к оптимизации и подбору дозы тромболитического препарата при применении системы EKOS отсутствуют. В большинстве случаев при выборе режима дозирования опираются на результаты исследования OPTALYSE-PE, которые продемонстрировали сопоставимо высокую эффективность различных сокращенных режимов терапии при более высокой безопасности. Наиболее актуальным считается протокол, который применяется в рамках исследования HI-PEITO. Этот протокол представляет собой инфузию в течение 7 ч с общей дозой r-tPA 9—18 мг (болюс 2 мг на каждую артерию с последующей инфузией 1 мг/ч).

Принцип работы устройства на примере клинического случая

В НМИЦК имени академика Е.И. Чазова поступил пациент 56 лет с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке после плановой флебэктомии большой поверхностной вены слева. Через 5 дней после вмешательства возникло резкое ухудшение общего состояния, снижение артериального давления ниже 90/60 мм рт.ст. с последующим синкопальным состоянием. По данным МСКТ пульмонографии выявлены многочисленные дефекты перфузии в сегментарных и субсегментарных ветвях легочной артерии с обеих сторон. При ЭхоКГ визуализировалось расширение правых отделов сердца, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (МЖП). Зон нарушения локальной сократимости не выявлено, ФВ составила 56%. Уровень D-димера 5003 мкг/л, тропонин I 1,35 нг/мл. С диагнозом «острая тромбоэмболия легочной артерии PESI класс IV, промежуточно-высокий риск» по экстренным показаниям переведен в НМИЦК. По данным трансторакальной эхокардиографии: отмечались развитие дисфункции ПЖ, сократимость миокарда ПЖ снижена (TAPSE=1,5 см при норме >1,7 см), нарушение локальной сократимости латеральной стенки (признак Мак-Коннела), легочная гипертензия — систолическое давление в легочной артерии (СДЛА)=58 мм рт.ст. (при норме не выше 30 мм рт.ст.). Учитывая промежуточно-высокий и высокий риск развития гемодинамического коллапса, принято решение о проведении ультразвукового катетерного локального тромболизиса системой EKOS (Boston Scientific) (10.09.2024 года).

После пункции бедренной вены в место доступа установлен интродьюсер 6F. Затем по 0,035 проводнику в легочные артерии проведен катетер PigTail. Выполнена ангиопульмонография легочных артерий с обеих сторон, выявлены окклюзирующие тромботические массы в артерии нижней доли правого и левого легких (рис. 1, стрелки).

Рис. 1. Ангиопульмонография пациента с двусторонней тромбоэмболией легочной артерии.

а — правое легкое, б — левое легкое; стрелками указаны тромботические массы в легочных артериях.

Устройство EKOS представлено инфузионным катетером и ультразвуковым сердечником. Перед заведением порты инфузионного катетера промываются гепаринизированным раствором.

При поддержке катетера PigTail в дистальные сегменты легочных артерий заведен 0,035 проводник. Далее после извлечения катетера по проводнику на 1 см дистальнее тромба установлен инфузионный катетер устройства EKOS (в левую и правую легочные артерии). Выполнено извлечение проводника, в просвет катетера под флюороскопическим контролем заведен ультразвуковой сердечник (рис. 2). Затем выполнено подсоединение катетеров к системам охлаждения и подачи препарата. Для охлаждения используется гепаринизированный физиологический раствор через порт охладителя со скоростью потока в диапазоне от 35 до 120 мл/ч. Через порт подачи препарата вводится тромболитический агент. После включения блока управления выполнено подключение разъемов кабелей и начата работа устройства EKOS.

Рис. 2. Позиция катетеров устройства EKOS в левой и правой легочных артериях.

Налажена инфузия гепарина со скоростью 350 МЕ/ч, а также инфузия алтеплазы со скоростью 2 мг/ч после болюсного введения 4 мг (по 1 мг/ч и 2 мг болюсно в правую и левую легочные артерии через инфузионные катетеры соответственно). Под флюороскопией проверена позиция катетеров (см. рис. 2), устройство зафиксировано, пациент транспортирован в блок интенсивной терапии.

Через 1 сут пациент подан в рентгеноперационную для выполненения контрольной ангиопульмонографии. Отмечается восстановление проходимости нижнедолевых ветвей легочной артерии обоих легких (рис. 3).

Рис. 3. Контрольная ангиопульмонография.

а — правое легкое, б — левое легкое. Отмечается отсутствие тромботических масс в легочных артериях.

Больной переведен на пероральный прием ривароксабана 2 раза в сутки по 15 мг. По данным контрольной трансторакальной эхокардиографии отмечено полное отсутствие признаков правожелудочковой дисфункции. На 7-й день после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Опыт пострегистрационного применения устройства EKOS в Российской Федерации

В рамках пострегистрационного применения устройства ультразвукового катетерного тромболизиса EKOS было выполнено 11 вмешательств в 7 учреждениях России. Подробное описание клинического случая ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России представлено в тексте, характеристики остальных пациентов, клинические и инструментальные данные указаны в таблице. Все пациенты имели промежуточно-высокий риск по шкале PESI, высокий уровень тропонина при поступлении и вовлечение ПЖ, что соответствовало когортам пациентов, рекомендуемых для применения системы катетерного тромболизиса EKOS.

Исходные клинико-анамнестические данные пациентов

Примечание: ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек

Всем пациентам до вмешательства выполнялись МСКТ-пульмонография и расширенный протокол эхокардиографии для последующей оценки динамики на фоне терапии. Протоколы тромболизиса представляли собой болюс актилизе или алтеплазы 1—4 мг в каждую легочную артерию и затем инфузию со скоростью 1 мг/ч на каждый из двух катетеров EKOS длительностью инфузии от 7 до 12 ч. Геморрагические осложнения наблюдались только у 1 пациентки (геморрагический инсульт, БУ «Сургутская окружная клиническая больница»). Все остальные вмешательства прошли без осложнений.

У всех пациентов отмечалось уменьшение соотношения размеров ПЖ/ЛЖ. У части пациентов, которым выполнялась контрольная ангиопульмонография или МСКТ-ангиография легочных артерий, отмечалась регрессия размеров тромбов.

Таким образом, применение устройства EKOS продемонстрировало высокую эффективность и безопасность. У всех пациентов отмечалась положительная динамика по эхокардиографическим и клиническим показателям. У 1 пациента, несмотря на положительную динамику, развилось крупное кровотечение, однако тяжесть состояния пациента была обусловлена тяжелой сопутствующей патологией (острая ишемия нижних конечностей), что потребовало более агрессивной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в период после выполнения ультразвукового тромболизиса.

Заключение

ТЭЛА — состояние, связанное с высокой летальностью. Единственным методом эффективного лечения ТЭЛА является тромболитическая терапия, которая ассоциирована с крайне высокими рисками геморрагических осложнений. Ранняя диагностика и стратификация риска имеют ключевое значение для определения тактики лечения у пациентов с ТЭЛА. Ультразвуковой катетерный тромболизис с применением устройства EKOS продемонстрировал высокую эффективность и безопасность как в клинических исследованиях, так и в локальных наблюдениях.

В ближайшее время ожидаются результаты рандомизированных исследований, которые более четко определят протоколы ведения пациентов с промежуточно-высоким риском ТЭЛА. В реальной клинической практике применение системы EKOS привело к быстрому улучшению состояния пациентов без высоких рисков геморрагических осложнений.

Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.