Введение

Легочная эмболия остается распространенной причиной заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Часто легочная эмболия диагностируется лишь после вскрытия трупа [2]. В литературных источниках случаи обструкции легочной артерии и/или ее ветвей веществом, отличным от тромба, получили название нетромботической легочной эмболии (НТЛЭ) [3]. Диагностика НТЛЭ затруднена из-за отсутствия специфических клинических и лабораторных данных [4]. В публикациях последних лет имеются сообщения о случаях НТЛЭ филлерами, применяемыми в качестве дермальных наполнителей, в том числе в косметологии [5]. Процедура филлинга требует знания анатомии и квалификации в пластической хирургии, без чего риск эмболизации сосудов и развития НТЛЭ значительно возрастает [6, 7].

В настоящей работе предлагается к рассмотрению редкий случай смерти от НТЛЭ, обусловленный инъекциями гиалуроновой кислоты (ГК) в половой член. Аугментация (интимный филлинг) — процедура, заключающаяся в инъекциях препаратов ГК по поверхности и в головку полового члена с целью увеличения его размеров. По химическому строению ГК является повторяющимся гликозаминогликаном (дисахарид D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-D-глюкозамина). Молекула ГК легко растворяется в воде, образуя полужидкий гель. Благодаря своим физическим свойствам и биосовместимости ГК широко используется в медицине [8]. Основные неблагоприятные эффекты от инъекций ГК — это подкожные кровоизлияния, отек, снижение или повышение чувствительности, образование гранулем, некроз, фиброз, асимметрия мягких тканей, а также инфицирование зоны инъекции. Системные осложнения встречаются редко и проявляются, как правило, аллергическими и воспалительными реакциями [9]. Однако если во время инъекции ГК случайно попадет в кровеносные сосуды, могут последовать серьезные осложнения. Перемещаясь с кровотоком, ГК может закупоривать сосуды, удаленные от места инъекции, привести к некрозам, слепоте, инсульту [10]. Типичным проявлением НТЛЭ является острая дыхательная недостаточность в течение нескольких часов или дней после инъекции ГК. Случаи смерти от массивной эмболизации легких в результате инъекций ГК описаны в зарубежных источниках литературы [11]. В отечественной литературе публикаций о похожих случаях НТЛЭ нам не встретилось.

Описание случая

В Бюро судмедэкспертизы на исследование поступил труп мужчины К., 56 лет. Смерть К. наступила в частной наркологической клинике, в которую он обратился с жалобами на общее плохое самочувствие, потливость, слабость, нарушение сна, тошноту, тремор конечностей. Из анамнеза известно, что мужчина злоупотреблял алкоголем продолжительное время, имел запойный характер алкоголизации.

При поступлении отчетливо наблюдался сформированный абстинентный синдром по соматовегетативному типу со снижением всех видов контроля. На протяжении недели К. алкоголизировался ежедневно, преимущественно употребляя джин-тоник. В день поступления в частном медицинском учреждении перенес неизвестную манипуляцию на половом члене, после выписки употребил спиртные напитки. В этот же день, ближе к вечеру, его состояние стало ухудшаться, дважды он вызывал бригаду скорой медицинской помощи на дом, сотрудниками «скорой помощи» ему было рекомендовано обратиться в наркологический стационар. Венерические заболевания, ВИЧ, гепатиты, судорожные припадки, черепно-мозговую травму, туберкулез какие-либо аллергические реакции отрицал. В наркологической клинике у мужчины отмечались гиперемия кожных покровов, тремор конечностей, потливость. Лицо было одутловато и гиперемировано, склеры инъецированы. В легких выслушивалось везикулярное дыхание, тоны сердца были ритмичны, приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 100 уд/мин, артериальное давление (АД) — 160/100 мм рт.ст. Пациент был контактен, в ясном сознании, ориентирован верно, на вопросы отвечал по существу, просил о помощи, был сконцентрирован на собственном плохом самочувствии, тревожен. Фон настроения был резко понижен, неустойчив, присутствовала эмоциональная лабильность. Рентгенограмму и контрольную томографию грудной клетки мужчине не проводили. К утру состояние пациента ухудшилось, он жаловался на слабость, ухудшение самочувствия, нарастающее чувство тревоги, боль «давящего характера» в области грудины, невозможность уснуть. При осмотре находился в вынужденной позе, сидя с упором руками в поверхность кровати, кожные покровы были гиперемированы, обильно покрыты потом, видимые слизистые цианотичны, АД — 140/100 мм рт.ст., ЧСС — 110 уд/мин, частота дыхательных движение — 25—30 движений в минуту. Через 45 мин у пациента была зафиксирована остановка дыхания, после чего начаты реанимационные мероприятия в полном объеме в течение 30 мин, без эффекта. Констатирована смерть.

На судебно-медицинское исследование труп поступил без каких-либо специфических признаков, свидетельствующих о причине смерти. Была заподозрена острая сердечная недостаточность или отравление алкоголем. На половом члене была фиксирована циркулярная медицинская повязка. После ее снятия обнаружилось, что кожа мошонки сращена с вентральной кожей полового члена на всем протяжении с формированием избыточной кожной складки в виде перепонки, в форме вентрального пеноскортального угла. У основания полового члена с переходом на мошонку имелся крестообразный рубец, а на нижней поверхности головки полового члена — точечная рана от медицинской инъекции. В области корня полового члена отмечалось увеличение в объеме мягких тканей, на ощупь неравномерной мягко-эластичной, местами резинистой консистенции. При внутреннем исследовании в этой области, в толще мягких тканей было обнаружено большое скопление инородного вещества желеобразной консистенции розовато-желтоватого и желтого цветов, местами данное вещество было инкапсулировано (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Скопление большого количества геля в мягких тканях в области корня полового члена.

Судя по рубцам в области ушных раковин, мужчина ранее перенес фейслифтинг, что свидетельствовало о том, что он неоднократно прибегал к пластической хирургии и корректировал свою внешность. В крови трупа не были обнаружены этиловый, метиловый, пропиловые, бутиловые, амиловые спирты, наркотические вещества. При гистологическом исследовании выявили инородные бесструктурные массы (гель) в мягких тканях из области корня полового члена, с участками организации, гемосидерозом, продуктивным воспалением, гигантскими клетками инородных тел, а также с лейкоцитарной реакцией, наличие инородных бесструктурных масс (гель) в просветах многочисленных сосудов легкого разного диаметра, часть из которых полностью заполняли просветы сосудов (эмболия инородными массами), резкое полнокровие, очаги эмфиземы, дистелектаза и отека легких (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Эмболы гиалуроновой кислоты в легком (а) и половом члене (б).

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×5.

Спектральный анализ тканей легкого (препарат А) и инородного вещества (геля) из области корня полового члена (препарат Б) проводили на инфракрасном ИК Фурье-спектрометре ФТ-801 в диапазоне волновых чисел 4000—500 см⁻¹ с разрешением 8 см⁻¹, количество сканирований — 32 (рис. 3).

Рис. 3. Инфракрасные спектры исследованных препаратов, в составе которых обнаружена гиалуроновая кислота как индивидуальное соединение либо соль гиалуроновой кислоты.

Обсуждение

Дермальные филлеры на основе ГК впервые появились в Европе в 1996 г., а их использование в косметических целях было одобрено Агентством Министерства здравоохранения США (FDA) в 2004 г. [12]. Первоначально инъекции ГК были внедрены в медицинскую сферу в качестве замены суставной жидкости при лечении остеоартрита или замены стекловидного тела в офтальмологической хирургии [13]. В дальнейшим, с развитием пластической хирургии и косметологии, использование ГК значительно расширилось. По данным Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS), за 2017 г. пациентам во всем мире было выполнено 3 298 266 инъекций филлера на основе ГК. Однако ГК оказалась не настолько безопасна, как предполагалось вначале [14]. Анализ результатов различных инъекций филлерами показывает, что легочная эмболия может возникать посредством нескольких механизмов, таких как чрезмерное локальное давление на ткани, вызванное инъекцией больших доз и высокого давления, локальный массаж, выполняемый нелицензированным практикующим врачом, эффект миграции или прямые внутрисосудистые инъекции [15]. В описанном в настоящей статье случае ГК вводили в область полового члена, которая богата сосудистой сетью, что увеличивает риск развития эмболии. Несмотря на то, что наполнитель из ГК всегда считался статичным материалом, исследования показали, что ГК осмотически активна и может поглощать воду из окружающих тканей, увеличивая занимаемый ею объем [16]. Также нельзя игнорировать тот факт, что ГК при попадании в кровоток на 85—90% выводится из печени путем рецептор-обусловленного захвата и катаболизма в печеночных синусоидах [17]. В представленном случае мужчина страдал хроническим алкоголизмом с развитием алкогольного жирового гепатоза. По медицинским документам, он принял алкоголь в день после инъекции. Возможно, что эпизод принятия алкоголя также мог повлиять на его общее состояние. Информации о взаимодействии этанола на ГК в доступной литературе не встретилось. Этот вопрос остается неизученным.

Заключение

Было установлено, что инъекция филлера на ГК явилась причиной фатальной НТЛЭ. Локализация эмболов и их физико-химическая природа подтверждена результатами судебно-медицинского исследования трупа, специальных лабораторных и инструментальных исследований. Дермальные инъекции ГК обычно считаются безопасным и эффективным средством косметического лечения, однако эти процедуры следует выполнять с осторожностью, поскольку не исключается возможность фатальных последствий ее инъекционного использования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.