Outpatient Management of Venous Thromboembolism in Acute Phase

Khachatryan A.S.; Gusev L.L.; Khotinsky A.A.; An E.S.; Seliverstov E.I.

doi:https://doi.org/10.17116/flebo202418041328

Список сокращений

АВК — антагонисты витамина K

АКТ — антикоагулянтная терапия

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

КТ-АПГ — компьютерная томографическая ангиопульмонография

МНО — международное нормированное отношение

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НФГ — нефракционированный гепарин

ПЖ — правый желудочек

ПОАК — прямые пероральные антикоагулянты

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, включающее тромбоз поверхностных, глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА) [1, 2]. ВТЭО являются одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, не уступая, по некоторым оценкам, по частоте возникновению инсульта [3, 4]. В Европе частота ВТЭО достигает 104—183 случая на 100 тыс. населения в год, изолированного ТГВ — 45—117 случаев на 100 тыс., а частота ТЭЛА, являющейся одной из основных причин сердечно-сосудистой смертности, составляет 39—115 случаев на 100 тыс. населения в год [5—9].

По данным статистических отчетов Минздрава России, в стране ежегодно регистрируется около 80 тыс. новых случаев ВТЭО, частота выявления ТЭЛА составляет 35—40 случаев на 100 тыс. человек. Частота развития ТГВ и ТЭЛА возрастает у лиц старшего возраста, что в равной степени характерно для мужчин и женщин [10—12].

По результатам ретроспективного исследования А.И. Кириенко и соавт. [13], в 440 (21,5%) из 2042 случаев аутопсий была выявлена ТЭЛА любой локализации и давности. Фатальная ТЭЛА, т.е. приведшая к смерти пациента, обнаружена в 190 (9,3%) случаях за 3-летний период. Согласно А.В. Сажину и соавт., на протяжении последних десятилетий отмечается рост частоты смертности от ТЭЛА на фоне уменьшения показателей общей летальности [14].

Причины развития и патогенез венозных тромбоэмболических осложнений

ВТЭО является многофакторным заболеванием при отсутствии единой этиологии. Современные исследования патогенеза венозного тромбоза позволили изучить его механизмы, обобщенные принципы которых более 100 лет назад сформулировал немецкий физиолог Рудольф Вирхов. Связующим звеном компонентов триады Вирхова (активация свертывающей системы, повреждения венозной стенки и стаз крови) являются последовательные процессы, в которых принимают участие клетки эндотелия, иммунной системы и факторов системы свертывания крови [15]. Выделяют врожденные и приобретенные факторы риска, укладывающиеся в концепцию триады Вирхова, которые в той или иной степени повышают вероятность возникновения тромбоза. Среди них — обширные оперативные вмешательства, тяжелые механические травмы, иммобилизация, массивная кровопотеря, распространенные ожоги, инфекционные заболевания и сепсис [5, 16, 17].

С ТГВ ассоциировано также наличие варикозно-расширенных вен [18]. Результаты ретроспективного когортного исследования, в котором приняли участие более 400 тыс. пациентов, продемонстрировали, что варикозное расширение вен нижних конечностей может увеличивать частоту развития ТГВ [19, 20].

Одним из наиболее значимых приобретенных факторов риска является наличие злокачественных новообразований, которые в отсутствие химиотерапии повышают вероятность развития ТГВ в 4—7 раз, а во время ее проведения — в 6,5—10,0 раза [21]. Наибольший риск осложнений ассоциирован с раком поджелудочной железы, головного мозга, желудка, яичников, меньший — с опухолями простаты, молочной железы, меланомой [16, 22, 23].

Также вероятность ВТЭО увеличивается, если у больного имеется врожденная (дефицит антитромбина III, дефицит протеина C и S, Лейденская мутация V фактора свертывания крови) или приобретенная тромбофилия. Из приобретенных состояний следует отдельно отметить антифосфолипидный синдром, при наличии которого риск развития ВТЭО увеличивается в 6—10 раз, что зависит от количества и характера лабораторных изменений [24].

Для женщин имеется несколько специфичных факторов риска, к которым относятся: прием оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность, роды и послеродовый период, процедуры экстракорпорального оплодотворения [25].

Ниже в настоящей статье рассмотрены такие патологии, как ТГВ и ТЭЛА, а также возможности их амбулаторного лечения.

Амбулаторное лечение венозных тромбоэмболических осложнений

Активное изучение эффективности и безопасности амбулаторного лечения ВТЭО берет начало в конце прошлого столетия. Еще в 1977 г. R. Stillman и соавт. [26] описали случаи успешного лечения пациентов с тромбофлебитом, включающего самостоятельное подкожное введение ими нефракционированного гепарина (НФГ). Авторы применяли определенный протокол уменьшения дозы и прекращения приема антикоагулянтов. Этот метод вызывал исчезновение симптомов менее чем за 2 мес у ¹/₂ пациентов и менее чем за 6 мес у 78% обследуемых. Количество рецидивов и осложнений в течение периода наблюдения было минимальным, что привело к выводу о возможности амбулаторного лечения таких пациентов, за исключением осложненного течения тромбофлебита.

В 1996 г. M. Levine и соавт. в рандомизированном исследовании сравнили результаты амбулаторного лечения 247 пациентов с ТГВ, у которых применяли эноксапарин (1 мг/кг подкожно каждые 12 ч), и стационарного лечения 253 пациентов с тем же диагнозом, которым назначали НФГ [27]. Лечение варфарином инициировали на следующие сутки с момента начала лечения исследуемым препаратом. Первая доза варфарина обычно составляла 10 мг. После этого проводили ежедневный контроль коагулограммы и коррекцию дозы препарата. При достижении международного нормированного отношения 2,0—3,0 пациент получал только варфарин.

Рецидивы ТГВ были отмечены у 13 (5,3%) пациентов в группе амбулаторного лечения и у 17 (6,7%) пациентов, находящихся на стационарном лечении (p=0,57; 95% доверительный интервал (ДИ) 3,0—5,7), при этом обильное кровотечение было зафиксировано в 2,0 и 1,2% случаев в каждой группе пациентов соответственно (p=0,50). Эффективность амбулаторного и стационарного лечения пациентов с ТГВ не различалась. Схожие данные были получены в том же году в исследовании M. Koopman и соавт. [28].

Позже, в 1998 г., L. Harrison и соавт. провели проспективное исследование с участием 89 пациентов с ВТЭО, которые находились на амбулаторном лечении низкомолекулярными гепаринами (НМГ) с последующим переходом на длительный прием варфарина [29]. Рецидив ТГВ был отмечен через 3 мес у 5 (5,6%) пациентов с активным онкологическим заболеванием. Также у 82 пациентов проводили анализ удовлетворенности домашним лечением на основании данных опросника. Из них 75 (91%) респондентов были удовлетворены амбулаторным лечением, 70% — чувствовали себя комфортно при самостоятельном введении НМГ, 92% — были удовлетворены поддержкой и инструкциями, которые получали во время лечения на дому. Результаты исследования показали, что амбулаторное лечение ВТЭО не только эффективно и безопасно, но также более комфортно для пациентов.

В дальнейшем результаты ряда проведенных клинических исследований подтвердили безопасность и эффективность стратегии амбулаторного введения НМГ пациентам с ВТЭО [30—33]. Так, в работе R. Othieno и соавт. было выявлено снижение риска рецидива ВТЭО на 48% при амбулаторном использовании НМГ на фоне отсутствия влияния больших и малых кровотечений, а также общей летальности [34].

Первые сведения об амбулаторном лечении ТЭЛА появились в 1998 г. P. Wells и соавт. [35] опубликовали данные исследования с участием 194 пациентов, в котором впервые были расширены показания к амбулаторному лечению ВТЭО за счет включения пациентов с легочной эмболией. Из исследования были исключены пациенты с массивной ТЭЛА, сопровождающейся дыхательной недостаточностью, нестабильной гемодинамикой, пациенты с активным кровотечением или высоким риском развития геморрагических осложнений, а также с сопутствующими заболеваниями, требующими госпитализации. Авторами были разработаны две модели амбулаторного лечения пациентов с ВТЭО: в первой модели пациенты самостоятельно делали себе инъекции антикоагулянтов, во второй — инъекции выполнял медицинский работник на дому. Все пациенты получали инъекции далтепарина натрия подкожно в дозировке 100 Ед/кг 2 раза в день или 200 Ед/кг 1 раз в день. Лечение варфарином было начато в течение 24 ч после приема первой дозы дальтепарина натрия (обычно в тот же день). По результатам исследования не было выявлено существенной разницы в частоте рецидивов ВТЭО между пациентами двух групп (p>0,90), общая частота рецидивов составила 3,6%. Также не было выявлено существенных различий между группами по частоте незначительных (p=0,06) или больших (p=0,64) кровотечений, летального исхода (p=0,63). Результаты исследования продемонстрировали безопасность и эффективность амбулаторного лечения пациентов с ВТЭО, в том числе с ТЭЛА, а также возможность самостоятельного выполнения инъекций.

В 2000-х годах появилось большое количество сведений об амбулаторном лечении пациентов с ТЭЛА [36—38]. В метаанализе, проведенном L. Dolovich и соавт. [39], сравнили подкожное введение НМГ преимущественно в домашних условиях с внутривенным введением НФГ в стационаре. По результатам работы были подтверждены безопасность и эффективность амбулаторного лечения отдельных пациентов с ВТЭО, не уступающие стационарному.

W. Peacock и соавт. [40] в многоцентровом открытом рандомизированном исследовании продемонстрировали, что ранняя выписка пациентов с ТЭЛА низкого риска (n=114) из отделения неотложной помощи на домашнее лечение является столь же безопасной, что и стандартное лечение в условиях стационара. Так, 90-дневная оценка результатов показала, что кровотечений, рецидивов ТЭЛА или летальных исходов ни у одного пациента выборки отмечено не было. Безопасность лечения была одинаковой в обеих группах при меньшем количестве дней пребывания в стационаре (19,2 ч против 43,2 ч) и, соответственно, более низких затратах на лечение у пациентов в группе ранней выписки. Схожие данные продемонстрированы в исследовании S. Barco и соавт. [41].

В двух крупных систематических обзорах, проведенных с использованием баз данных Medline, Embase и Кохрейновского регистра контролируемых исследований, было продемонстрировано, что частота нежелательных явлений, связанных с амбулаторным лечением ТЭЛА, является низкой [42, 43]. В работе F. Lozano и соавт. [44] был проведен анализ данных регистра RIETE (2014), который показал, что 90-дневная частота развития ТЭЛА при амбулаторном лечении ТГВ составляет 0,83%, а больших кровотечений — 0,88%. Более того, множество других исследований подтвердили эти выводы в разных клинических условиях повседневной практики [45—47].

Результаты этих исследований важны с экономической и практической позиций, так как лечение ВТЭО в домашних условиях приводило к существенному снижению затрат наряду с повышением удовлетворенности пациентов и качества жизни. Именно поэтому амбулаторное лечение предоставляет редко встречающуюся в медицине возможность улучшить уход за пациентами с ВТЭО при одновременном снижении общих затрат на их лечение [48].

Критерии отбора пациентов для амбулаторного лечения тромбоза глубоких вен

Согласно действующим клиническим рекомендациям, лечение ТГВ в амбулаторных условиях рекомендовано всем пациентам, которые не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Условиями, исключающими амбулаторное лечение ТГВ, также являются [1]: рецидив ТГВ; массивная ТЭЛА или высокая вероятность развития легочной эмболии; беременность; наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии (АКТ); сопутствующие заболевания, требующие госпитализации; низкая доступность медицинской помощи (невозможность динамического наблюдения и экстренной госпитализации в случае возникновения осложнений); присутствие социальных факторов, затрудняющих амбулаторное лечение (например, вероятность несоблюдения регламента лечения и пр.).

С целью оптимизации подхода к лечению пациентов с ТГВ нижних конечностей было проведено исследование, направленное на разработку прогностической модели для идентификации пациентов с низким риском развития неблагоприятных событий в течение 1-й недели терапии [49]. Для этого были использованы материалы из базы данных Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbólica (RIETE), включающей информацию о 15 280 пациентах с ТГВ, получавших амбулаторное лечение. Из них 5164 (34%) пациента лечились дома и 10 116 — в стационаре. Модель основана на учете 6 легкодоступных факторов риска: хронической сердечной недостаточности, предшествующей иммобилизации (≥4 дня), недавнем большом кровотечении, наличии злокачественного новообразования, почечной недостаточности и количестве тромбоцитов (<100 000/мкл или >450 000/мкл). Анализ показал, что модель обладает высокой точностью в идентификации пациентов с низким риском развития ВТЭО. Из 5164 пациентов, лечившихся дома, у 12 (0,23%) произошла ТЭЛА, у 8 (0,15%) — кровотечение и у 4 (0,08%) — летальный исход. В то же время среди 11 430 пациентов, отнесенных моделью к группе низкого риска, нежелательные события произошли у 15 (0,13%), 22 (0,19%) и 8 (0,07%) соответственно. Таким образом, модель представляет собой перспективный инструмент для безопасного амбулаторного лечения пациентов с ТГВ.

Критерии отбора пациентов для амбулаторного лечения тромбоэмболии легочных артерий

Если концепция отбора пациентов с ТГВ ясна, то единого мнения об оптимальном подходе к отбору пациентов с ТЭЛА, подходящих для амбулаторного лечения, нет.

Имеется ряд исследований, целью которых было определение оптимальных критериев отбора пациентов с ТЭЛА для амбулаторного лечения [50—52]. Наиболее известным и широко валидированным инструментом является индекс PESI для оценки тяжести ТЭЛА [53, 54].

Ввиду сложности применения оригинального индекса PESI, который включает 11 переменных, был разработан и валидирован упрощенный индекс тяжести ТЭЛА — sPESI [55, 56].

Оценка sPESI представляет собой сумму присвоенных баллов по каждому критерию. Если сумма баллов по sPESI равна 0, пациент имеет низкий 30-дневный риск смерти, если больше 0 баллов — высокий. Результаты ряда исследований, в том числе метаанализа A. Elias и соавт. (2016), продемонстрировали одинаковую эффективность при применении любого из предложенных индексов тяжести ТЭЛА [54, 56, 57].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC), для определения тактики ведения пациентов с ТЭЛА также обязательна стратификация риска заболевания у всех пациентов (табл. 1) [7].

Таблица 1. Классификация тяжести ТЭЛА и риска раннего (госпитального или 30-дневного) летального исхода

Риск ранней смерти	Показатель риска
Риск ранней смерти	шок или гипотония	класс PESI III—IV	признаки дисфункции ПЖ	повышенный уровень тропонина
Высокий	+	+	+	+
Промежуточно высокий	−	+	+	+
Промежуточно низкий	−	+	Один (или ни одного) положительный
Низкий	−	−	−	Отрицательный результат в случае оценки

Примечание. ПЖ — правый желудочек.

Альтернативным методом стратификации пациентов с ТЭЛА являются клинические критерии исключения, такие как Hestia (табл. 2), на основании которых определяют пациентов, не подходящих для амбулаторного лечения. Сортировка пациентов для амбулаторного лечения проводится с использованием вопросника из 11 пунктов, учитывающего аспекты, связанные с тяжестью ТЭЛА, риском кровотечения, сопутствующими заболеваниями и возможностью лечения в домашних условиях [52]. Если на все вопросы получены отрицательные ответы, т.е. правило Hestia отрицательное, то пациент подлежит лечению на дому. Наличие положительного ответа хотя бы на один вопрос свидетельствует о необходимости стационарного лечения.

Таблица 2. Критерии Hestia

Контрольный список вопросов критериев Hestia	Комментарий
1. Является ли пациент гемодинамически нестабильным?	1. Оставлено на усмотрение врача
2. Необходим ли тромболизис или эмболэктомия?
3. Активное кровотечение или высокий риск кровотечения?	3. Желудочно-кишечное кровотечение в предыдущие 14 сут, недавний инсульт (<4 нед назад), недавняя операция (<2 нед назад), нарушение свертываемости крови или тромбоцитопения (количество тромбоцитов <75∙10⁹/л), неконтролируемая гипертензия (систолическое артериальное давление >180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление >110 мм рт.ст.)
4. Более 24 ч подачи кислорода для поддержания SpO₂ >90%?
5. Диагностирована тромбоэмболия легочной артерии во время лечения антикоагулянтами?
6. Сильная боль, требующая внутривенного введения обезболивающего более 24 ч?
7. Медицинская или социальная причина лечения в больнице более 24 ч (инфекция, злокачественное новообразование, отсутствие системы поддержки)?
8. Клиренс креатинина <30 мл/мин?	8. Рассчитывали клиренс креатинина по формуле Кокрофта—Голта
9. Есть ли у пациента тяжелое нарушение функции печени?	9. Оставлено на усмотрение врача
10. Беременна ли пациентка?
11. Есть ли у пациента в анамнезе документально подтвержденная тромбоцитопения, вызванная гепарином?

В рандомизированном исследовании HOME-PE (2021) был проведен сравнительный анализ критериев Hestia с индексами PESI и sPESI [51]. В результате исследования было доказано, что оба показателя являются одинаково эффективными и безопасными для стратификации пациентов с ТЭЛА, которым возможно проводить лечение на дому. Схожие данные были получены в метаанализе M. Palas и соавт., где риск неправильной классификации пациентов был равен 5 по критериям Hestia (95% ДИ 3—11) и 2 по индексу sPESI (95% ДИ 1—6) на каждых 1000 пациентов с ТЭЛА [50]. Несмотря на отсутствие единого мнения об оптимальном подходе к отбору пациентов с ТЭЛА для амбулаторного лечения, критерии PESI, sPESI и Hestia позволяют отбирать пациентов с низким риском краткосрочной смертности [55, 58, 59]. Любой из этих методов оценки может быть использован в клинической практике для отбора пациентов с ТЭЛА с целью рассмотрения возможности безопасного амбулаторного лечения [7].

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что комбинация индекса тяжести легочной эмболии (PESI, sPESI) с определением уровня тропонина T и/или оценкой дисфункции правого желудочка (ПЖ) повышает точность прогнозирования риска у пациентов с ТЭЛА, не относящихся к группе высокого риска.

S. Barco и соавт. был проведен систематический обзор и метаанализ 22 исследований, включающих 3295 пациентов с ТЭЛА, отнесенных к группе низкого риска по индексу PESI, его упрощенной версии sPESI или критериям Hestia [60]. Целью исследования было определить, может ли наличие дисфункции ПЖ ухудшить ранний прогноз этих пациентов. Анализ показал, что у пациентов с острой ТЭЛА из группы низкого риска наличие дисфункции ПЖ при поступлении было связано с повышенным риском ранней смертности. Результаты исследования подтвердили, что дисфункция ПЖ по данным эхокардиографии или компьютерной томографической ангиопульмонографии (КТ-АПГ) является независимым предиктором ранней смертности. Ранняя смертность от всех причин у пациентов с дисфункцией ПЖ по сравнению с отсутствием дисфункции ПЖ составила 1,8% (95% ДИ 0,9—3,5%) против 0,2% (95% ДИ 0,03—1,7%) соответственно. Кроме того, было установлено, что повышенные уровни тропонина I или T и натрийуретических пептидов также связаны с увеличенным риском ранней смертности. Показатели ранней смертности при повышенных уровнях тропонина составили 3,8% (95% ДИ 2,1—6,8%) против 0,5% (95% ДИ 0,2—1,3%) (отношение шансов (ОШ) 6,25; 95% ДИ 1,95—20,05). Показатели ранней смертности, связанной с ТЭЛА, при повышенных уровнях натрийуретических пептидов составили 1,7% (95% ДИ 0,4—6,9%) против 0,4% (95% ДИ 0,1—1,1%) (ОШ 3,71; 95% ДИ 0,81—17,02). Эти данные подчеркивают необходимость проведения дополнительных исследований для оценки функции ПЖ у пациентов с острой ТЭЛА, даже если они находятся в группе низкого риска по клиническим критериям. Полученные результаты могут помочь в разработке более точных стратегий ведения пациентов с острой ТЭЛА и снизить риск ранней смертности.

В ретроспективном анализе данных исследования Vesta авторы изучали прогностическую ценность высокочувствительного тропонина T у пациентов с ТЭЛА, уже признанных пригодными для амбулаторного лечения по критериям Hestia [61]. Анализ охватил 347 пациентов, у которых были доступны образцы крови для измерения уровня тропонина T. Повышенный показатель уровня тропонина T (≥14 нг/мл) был выявлен у 17% (n=58) пациентов, среди них преобладали мужчины и лица пожилого возраста. Исследование показало, что у пациентов с повышенным уровнем тропонина T в 2,5 раза выше риск неблагоприятных исходов в течение 30 сут, таких как госпитализация, смерть от ТЭЛА, кровотечения. Полученные данные позволяют предположить, что измерение уровня тропонина T может повысить точность прогнозирования риска у пациентов с ТЭЛА, дополняя критерии Hestia и способствуя более обоснованному выбору стратегии лечения.

Опыт амбулаторного лечения тромбоэмболии легочных артерий

Европейские клинические рекомендации поддерживают амбулаторное лечение ТЭЛА низкого риска с 2014 г. [62], однако их внедрение в клиническую практику происходит довольно медленно. В связи с этим данные об исходах у пациентов с ТЭЛА низкого риска, получающих прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) амбулаторно, в настоящее время недостаточны. Существует значительная потребность в высококачественных данных рандомизированных исследований по выявлению пациентов с низким риском и оптимизации их лечения в амбулаторных условиях.

В исследовании D. Mastroiacovo и соавт. (2019) был использован регистр RIETE для оценки доли пациентов с ТЭЛА, получающих полное амбулаторное лечение, а также пациентов, первоначально лечившихся в стационаре, средней продолжительности их госпитализации и выявления предикторов, ассоциированных с ранней выпиской или домашним лечением [63]. В работу были включены 11 473 пациента из 25 стран: пациенты из Испании (8270 участников) сравнивались с пациентами из Франции (964), Италии (593), Израиля (429) и других стран (1217). Среди пациентов с ТЭЛА из Испании (2,5%), Франции (1,2%) и Израиля (0,99%) доля полностью прошедших амбулаторное лечение была значительно ниже, чем пациентов из Италии (16%) и других стран (21%) (p<0,001). При этом число пациентов, выписанных в течение 5 сут, было значительно ниже в Италии (23%), Испании (26%) и Франции (28%), чем в Израиле (48%) и других странах (32%) (p<0,001). Только 5% пациентов от общей популяции и около 7% — из группы низкого риска ТЭЛА прошли полный курс амбулаторного лечения. Медиана продолжительности госпитализации составила 9 дней, а у пациентов, выписанных досрочно, — 4 дня.

При многофакторном анализе ассоциированными с амбулаторным лечением и ранней выпиской из стационара оказались терапия ПОАК и онкология в анамнезе, несмотря на очевидный более высокий риск нежелательных явлений в последнем случае. Низкие показатели индекса PESI или шкалы риска кровотечений Американской коллегии врачей — специалистов по заболеваниям грудной полости (American College of Chest Physicians, ACCP) не были связаны с лечением на дому, однако оба показателя оказались слабыми предикторами более короткой продолжительности пребывания в стационаре. Низкий балл по шкале RIETE был слабо ассоциирован как с амбулаторным лечением, так и с ранней выпиской.

Несмотря на возможность амбулаторного лечения ТЭЛА, лишь каждый 13-й пациент получал его дома. Более того, менее ¹/₂ пациентов с ТЭЛА низкого риска были госпитализированы на срок не более 5 дней. Примечательно, что случайно выявленная бессимптомная ТЭЛА у пациентов с онкологическим заболеванием не была включена в анализ [64]. Такой подход связан с тем, что онкологические больные могут находиться под тщательным наблюдением онкологов с многократными последующими визитами, которое может облегчить амбулаторное лечение либо ведение после выписки. В то же время эта категория пациентов может получить больше пользы от домашнего лечения, поскольку новая госпитализация обычно ухудшает качество их жизни.

B. Maughan и соавт. (2021) проверили систематический обзор литературы (12 исследований, 3191 пациент), опубликованной с января 1980 г. по февраль 2019 г., посвященной результатам амбулаторного лечения ТЭЛА [42]. Авторами был проведен анализ 4 основных неблагоприятных исходов в течение 30 и 90 сут: смертности от всех причин; смертности, связанной с ТЭЛА; рецидива ТЭЛА; крупного кровотечения. Также оценивали исходы, связанные с разными классами применяемой АКТ. По результатам обзора было выявлено, что у амбулаторных пациентов (1814 участников) частота основных неблагоприятных исходов в течение 90 сут была ниже 1%, включая смертность от всех причин (0,7%; 95% ДИ 0,4—1,2%), смертность от ТЭЛА (0,06%; 95% ДИ 0,01—0,3%), рецидив ТЭЛА (0,8%; 95% ДИ 0,5—1,4%) и крупное кровотечение (0,8%; 95% ДИ 0,5—1,4%). Исследование не выявило связи между типом антикоагулянта и частотой возникновения серьезных побочных эффектов.

Следует отметить, что из 8 исследований, представленных в данном обзоре, только в 2 использовали рандомизированный дизайн исследования. Ни в одном из исследований не использовалась проспективно выявленная контрольная группа. Из 3 исследований, в которых не применяли валидированный инструмент оценки тяжести ТЭЛА, в 2 были отмечены самые высокие показатели смертности (1,7% в течение 30 сут и 3,3% в течение 90 сут) [35, 65]. При проведении анализа риска ТЭЛА все пациенты в указанных исследованиях, умершие во время амбулаторного лечения, были бы отнесены к группе высокого риска по индексам PESI и sPESI.

В большинстве включенных в обзор исследований не было отмечено ни одного эпизода повторной ТЭЛА (7/10 исследований) или крупного кровотечения (7/11) в течение 30 сут. А в когортах, где эти неблагоприятные исходы все же наблюдались, их частота составляла 1,4% или менее. Такой уровень рисков схож или даже ниже, чем частота осложнений у других пациентов с неотложной патологией, которых часто лечат амбулаторно. Например, у пациентов с недифференцированной болью в груди и оценкой HEART от 1 до 3 баллов риск основных неблагоприятных сердечных событий в течение 30 дней составил 0,9—1,7% [66], у пациентов с подозрением на транзиторную ишемическую атаку (ТИА), имеющих оценку по шкале ABCD2 (Age — возраст; Blood pressure — артериальное давление; Clinical features — клинические симптомы; Duration of TIA — продолжительность ТИА; Diabetes — диабет) от 1 до 3 баллов, риск инсульта в течение 90 сут составил 3,1% [67], а у пациентов с внутрибольничной пневмонией, имеющих оценку по шкале оценки тяжести пневмонии CURB-65 0 или 1, смертность в течение 30 сут составила 0,6—2,7% [68]. Такие сравнения позволяют предположить, что амбулаторное ведение ТЭЛА у правильно отобранных пациентов остается обоснованным вариантом лечения.

Лишь немногие авторы исследований проводили анализ современных тенденций в показателях выписки из отделений неотложной помощи по поводу ТЭЛА. В работе N. Watson и соавт. [69] была проведена оценка изменения доли выписок из отделений неотложной помощи по поводу ТЭЛА (1 635 300 пациентов) в период с 2012 по 2020 г., а также проанализированы исходные характеристики, связанные с выпиской. По результатам проведенного анализа было выявлено, что показатели выписки из отделения неотложной помощи оставались постоянными в течение всего периода наблюдения: 38,2% — в период с 2012 по 2014 г. (95% ДИ 17,9—64,0%) и 33,4% — в период с 2018 по 2020 г. (95% ДИ 21,0—49,0%). Никакие исходные характеристики ТЭЛА, включая выявленные баллы стратификации риска, не смогли предсказать повышенную вероятность выписки из отделения неотложной помощи. Только 35,9% пациентов (95% ДИ 23,9—50,0%) группы низкого риска согласно индексу PESI и 33,1% — по индексу sPESI (95% ДИ 21,6—47,0%) были выписаны из отделения неотложной помощи на амбулаторное лечение. Авторы сделали вывод о том, что амбулаторное лечение ТЭЛА низкого риска недооценено и назначается пациентам недостаточно часто.

В РФ до настоящего времени активно изучалась возможность амбулаторного лечения пациентов с ТГВ [70]. Действующие российские клинические рекомендации предполагают возможность амбулаторного лечения у пациентов с ТГВ с низким риском осложнений и отсутствием необходимости в хирургическом лечении [71]. Однако, несмотря на то что руководство ESC и Американского колледжа грудных врачей (CHEST) [7, 72] рекомендует амбулаторное лечение пациентов с ТЭЛА низкого риска летального исхода, которые соответствуют вышеупомянутым критериям, отечественных данных литературы о возможности амбулаторного лечения ТЭЛА в настоящее время не существует.

Можно выделить следующие критерии для амбулаторного лечения ВТЭО, которые могут использоваться в РФ:

1. ТГВ нижних конечностей с низким риском осложнений и отсутствием необходимости в хирургическом лечении.

2. ТЭЛА, диагностированная с помощью КТ-АПГ, и индексом PESI <86 баллов.

3. Возраст старше 18 лет.

4. Отсутствие увеличения или дисфункции ПЖ, а также свободно плавающих тромбов в правом предсердии или ПЖ при эхокардиографии или КТ-АПГ.

Критериями, не позволяющими амбулаторное лечение пациентов с ВТЭО, являются:

1. Рецидив ВТЭО.

2. Наличие противопоказаний к введению антикоагулянтов.

3. Тяжелая сопутствующая патология.

4. Низкая доступность медицинской помощи (невозможность динамического наблюдения и экстренной госпитализации в случае возникновения осложнений).

5. ТЭЛА промежуточно низкого риска развития ранней смерти (и выше) с индексом PESI ≥86 баллов.

6. Систолическое артериальное давление <95 мм рт.ст.

7. Беременность.

8. Почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мг/дл).

9. Нарушение функции печени.

10. Выраженная тромбоцитопения (<50 000/мкл).

11. Наличие социальных факторов, затрудняющих амбулаторное лечение (например, одинокое проживание, отсутствие семейной поддержки, вероятная низкая комплаентность и пр.).

Заключение

Несмотря на то что имеется большое количество данных литературы о безопасности амбулаторного лечения ВТЭО, подтвержденных результатами клинической практики, подавляющее большинство пациентов с этой патологией госпитализируют в стационар. Имеющийся опыт зарубежных коллег свидетельствует о том, что эффективность амбулаторного лечения ТЭЛА низкого риска находится на аналогичном уровне или выше в сравнении со стационарным лечением.

Действующие российские клинические рекомендации предполагают амбулаторное лечение пациентов с ТГВ, однако в настоящее время отсутствует регламент данного метода ведения пациентов с ТЭЛА. Предполагается, что в ближайшем будущем результаты исследований и данные реальной клинической практики смогут оптимизировать стратегию амбулаторного лечения пациентов с ВТЭО, в частности с ТЭЛА, обеспечив подход не только безопасный, но и более экономически выгодный.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Селиверстов Е.И., Ан Е.С.

Сбор и обработка материала — Хачатрян А.С., Хотинский А.А.

Статистическая обработка данных — Гусев Л.Л., Хотинский А.А.

Написание текста — Хачатрян А.С., Гусев Л.Л.

Редактирование — Ан Е.С., Селиверстов Е.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература / References:

Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;9(2):4-52.
The Vein Glossary. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2018;6(5):11-217. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2018.08.001
Heit JA, Spencer FA, White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2016;41(1):3-14. https://doi.org/10.1007/s11239-015-1311-6
Сажин А.В., Аленичев А.В., Ан Е.С., Глянцев С.П. Вклад школы В.С. Савельева в развитие эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Флебология. 2024;18(1):6-12. https://doi.org/10.17116/flebo2024180116
Huang W, Goldberg RJ, Anderson FA, Kiefe CI, Spencer FA. Secular trends in occurrence of acute venous thromboembolism: The worcester VTE study (1985-2009). American Journal of Medicine. 2014;127(9):829-839. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2014.03.041
Кириенко А.И., Яровая Е.Б., Куценко В.А., Орловский А.А., Иванов С.В., Семенов М.П., Семенов А.М., Леонтьев С.Г., Маркин С.С. Неиммуногенная стафилокиназа в сравнении с алтеплазой у пациентов с массивной ТЭЛА: протокол многоцентрового открытого рандомизированного сравнительного клинического исследования ФОРПЕ. Флебология. 2022;16(2):114-121. https://doi.org/10.17116/flebo202216021114
Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G, Harjola V, Huisman M, Humbert M, Jennings C, Jiménez D, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano J, Galié N, Gibbs J, Aboyans V, Ageno W, Agewall S, Almeida A, Andreotti F, Barbato E, Bauersachs J, Baumbach A, Beygui F, Carlsen J, De Carlo M, Delcroix M, Delgado V, Subias P, Fitzsimons D, Gaine S, Goldhaber S, Gopalan D, Habib G, Halvorsen S, Jenkins D, Katus H, Kjellström B, Lainscak M, Lancellotti P, Lee G, Le Gal G, Messas E, Morais J, Petersen S, Petronio A, Piepoli M, Price S, Roffi M, Salvi A, Sanchez O, Shlyakhto E, Simpson I, Stortecky S, Thielmann M, Noordegraaf A, Becattini C, Bueno H, Geersing G, Harjola V, Huisman M, Humbert M, Jennings C, Jiménez D, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, VanBelle E, LuisZamorano J, Windecker S, Aboyans V, Baigent C, Collet J, Dean V, Delgado V, Fitzsimons D, Gale C, Grobbee D, Halvorsen S, Hindricks G, Iung B, Jüni P, Katus H, Landmesser U, Leclercq C, Lettino M, Lewis B, Merkely B, Mueller C, Petersen S, Sonia Petronio A, Richter D, Roffi M, Shlyakhto E, Simpson I, Sousa-Uva M, Touyz R, Hammoudi N, Hayrapetyan H, Mascherbauer J, Ibrahimov F, Polonetsky O, Lancellotti P, Tokmakova M, Skoric B, Michaloliakos I, Hutyra M, Mellemkjaer S, Mostafa M, Reinmets J, Jääskeläinen P, Angoulvant D, Bauersachs J, Giannakoulas G, Zima E, Vizza C, Sugraliyev A, Bytyçi I, Maca A, Ereminiene E, Huijnen S, Xuereb R, Diaconu N, Bulatovic N, Asfalou I, Bosevski M, Halvorsen S, Sobkowicz B, Ferreira D, Petris A, Moiseeva O, Zavatta M, Obradovic S, Šimkova I, Radsel P, Ibanez B, Wikström G, Aujesky D, Kaymaz C, Parkhomenko A, Pepke-Zaba J. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
Smith SB, Geske JB, Kathuria P, Cuttica M, Schimmel DR, Courtney DM, Waterer GW, Wunderink RG. Analysis of National Trends in Admissions for Pulmonary Embolism. Chest. 2016;150(1):35-45. https://doi.org/10.1016/j.chest.2016.02.638
Turetz M, Sideris AT, Friedman OA, Triphathi N, Horowitz JM. Epidemiology, Pathophysiology, and Natural History of Pulmonary Embolism. Seminars in Interventional Radiology. 2018;35(2):2-98. https://doi.org/10.1055/s-0038-1642036
Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A 25-year population-based study. Archives of Internal Medicine. 1998;158(6):585-593. https://doi.org/10.1001/archinte.158.6.585
Næss IA, Christiansen SC, Romundstad P, Cannegieter SC, Rosendaal FR, Hammerstrøm J. Incidence and mortality of venous thrombosis: A population-based study. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2007;5(4): 692-699. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2007.02450.x
Aguilera CM, George, SJ, Johnson JL, Newby AC. Relationship between type IV collagen degradation, metalloproteinase activity and smooth muscle cell migration and proliferation in cultured human saphenous vein. Cardiovascular Research. 2003;58(3):679-688. https://doi.org/10.1016/S0008-6363(03)00256-6
Кириенко А.И., Лебедев И.С., Полянко Н.И., Орехов О.О., Ракша А.П., Турищева О.О., Иванчикова Е.С., Чумакова М.А., Гаврилов С.Г. Тромбоэмболия легочных артерий в многопрофильном стационаре: результаты патологоанатомического исследования. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2017;176(4):60-66. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2017-176-4-60-66
Сажин А.В., Лебедев И.С., Гаврилов С.Г., Нечай Т.В., Шишкина Д.И., Нечай В.С., Ефремова О.И., Кириенко А.И. Источники тромбоэмболии легочных артерий по данным патологоанатомического и клинического исследований. Флебология. 2019;13(3):202-210. https://doi.org/10.17116/flebo201913031202
Engelmann B, Massberg S. Thrombosis as an intravascular effector of innate immunity. Nature Reviews Immunology. 2013;13(1):34-45. https://doi.org/10.1038/nri3345
Ay C, Pabinger I, Cohen AT. Cancer-associated venous thromboembolism: Burden, mechanisms, and management. Thromb Haemost. 2017;117(2):219-230. https://doi.org/10.1160/TH16-08-0615
Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary case-control study. Archives of Internal Medicine. 2002;160(6):809-815. https://doi.org/10.1001/archinte.160.6.809
Gloviczki P, Dalsing MC, Ekloef B, Lurie F, Wakefield TW, Gloviczki ML, Gloviczki M. Handbook of Venous and Lymphatic Disorders. Florida: CRC Press; 2017. https://doi.org/10.1201/9781315382449
Engbers MJ, Karasu A, Blom JW, Cushman M, Rosendaal FR, van Hylckama Vlieg A. Clinical features of venous insufficiency and the risk of venous thrombosis in older people. British Journal of Haematology. 2015;171(3):417-423. https://doi.org/10.1111/bjh.13579
Goldhaber SZ, Savage DD, Garrison RJ, Castelli WP, Kannel WB, McNamara PM, Gherardi G, Feinleib M. Risk factors for pulmonary embolism. The Framingham study. The American Journal of Medicine. 1983;74(6):1023-1028. https://doi.org/10.1016/0002-9343(83)90805-7
Эрлих А.Д., Барбараш О.Л., Бернс С.А., Дупляков Д.В., Кондрашова А.А., Черкашин М.А., Шмидт Е.А. Тромбоэмболия легочных артерий у пациентов с онкологическими заболеваниями. Данные регистра СИРЕНА. Флебология. 2021;15(3):179-186. https://doi.org/10.17116/flebo202115031179
Ay C, Dunkler D, Marosi C, Chiriac AL, Vormittag R, Simanek R, Quehenberger P, Zielinski C, Pabinger I. Prediction of venous thromboembolism in cancer patients. Blood. 2010;116(24):5377-5382. https://doi.org/10.1182/blood-2010-02-270116
Головина В.И., Селиверстов Е.И., Ан Е.С., Золотухин И.А. Антикоагулянтная терапия онкоассоциированных тромбозов глубоких вен: уроки рандомизированных исследований и реальной клинической практики. Флебология. 2022;16(2):156-163. https://doi.org/10.17116/flebo202216021156
Sciascia S, Baldovino S, Schreiber K, Solfietti L, Radin M, Cuadrado MJ, Menegatti E, Erkan D, Roccatello D. Thrombotic risk assessment in antiphospholipid syndrome: The role of new antibody specificities and thrombin generation assay. Clinical and Molecular Allergy. 2016;14:6. https://doi.org/10.1186/s12948-016-0043-2
Ge SQ, Tao X, Cai LS, Deng XY, Hwang MF, Wang CL. Associations of hormonal contraceptives and infertility medications on the risk of venous thromboembolism, ischemic stroke, and cardiovascular disease in women. Journal of Investigative Medicine. 2019;67(4):729-735. https://doi.org/10.1136/jim-2018-000750
Stillman RM, Chapa L, Stark ML, Malik LN, Keates JR, Sawyer PN. A ten year study of heparin therapy for thrombophlebitis in ambulatory patients. Surgery Gynecology and Obstetrics. 1977;145(2):193-197. https://doi.org/10.1016/s0361-1124(78)80050-1
Levine M, Gent M, Hirsh J, Leclerc J, Anderson D, Weitz J, Ginsberg J, Turpie AG, Demers C, Kovacs M, Geerts W, Kassis J, Desjardins L, Cusson J, Cruickshank M, Powers P, Brien W, Haley S, Willan A. A Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin Administered Primarily at Home with Unfractionated Heparin Administered in the Hospital for Proximal Deep-Vein Thrombosis. New England Journal of Medicine. 1996;334(11):677-681. https://doi.org/10.1056/nejm199603143341101
Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, Ockelford PA, Brandjes DPM, van der Meer J, Gallus AS, Simonneau G, Chesterman CH, Prins MH, Bossuyt PMM, de Haes H, van den Belt AGM, Sagnard L, d’Azemar P, Büller HR. Treatment of Venous Thrombosis with Intravenous Unfractionated Heparin Administered in the Hospital as Compared with Subcutaneous Low-Molecular-Weight Heparin Administered at Home. New England Journal of Medicine. 1996;334(11):682-687. https://doi.org/10.1056/nejm199603143341102
Harrison L, McGinnis J, Crowther M, Ginsberg J, Hirsh J. Assessment of outpatient treatment of deep-vein thrombosis with low- molecular-weight heparin. Archives of Internal Medicine. 1998;158(18):2001-2003. https://doi.org/10.1001/archinte.158.18.2001
Frank D, Blättler W. Comparison of ambulatory and inpatient treatment of acute deep venous thrombosis of the leg: subjective and economic aspects. Schweizerische medizinische Wochenschrift. 1998;128(36):1328-1333.
Labas P, Ohrádka B, Povinec P, Krizanová K, Cambal M. Ambulatory treatment of deep venous thrombosis using low-molecular heparin, compression and mobilization. Rozhledy v chirurgii: mesícník Ceskoslovenské chirurgické spolecnosti. 1999;78(10):529-532.
Tapson VF. Treatment of acute deep venous thrombosis and pulmonary embolism: Use of low molecular weight heparin. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2000;21(6):547-535. https://doi.org/10.1055/s-2000-13191
Vinson DR, Berman DA. Outpatient treatment of deep venous thrombosis: A clinical care pathway managed by the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 2001;37(3):251-258. https://doi.org/10.1067/mem.2001.113703
Othieno R, Okpo E, Forster R. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;1(1): CD003076. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003076.pub3
Wells PS, Kovacs MJ, Bormanis J, Forgie MA, Goudie D, Morrow B, Kovacs J. Expanding eligibility for outpatient treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism with low-molecular-weight heparin: A comparison of patient self-injection with homecare injection. Archives of Internal Medicine. 1998;158(16):1809-1812. https://doi.org/10.1001/archinte.158.16.1809
Wells PS, Anderson DR, Rodger MA, Forgie MA, Florack P, Touchie D, Morrow B, Gray L, O’Rourke K, Wells G, Kovacs J, Kovacs MJ. A randomized trial comparing 2 low-molecular-weight heparins for the outpatient treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Archives of Internal Medicine. 2005;165(7):733-738. https://doi.org/10.1001/archinte.165.7.733
Segal JB, Bolger DT, Jenckes MW, Krishnan JA, Streiff MB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism: A review of efficacy, safety, and costs. American Journal of Medicine. 2003;115(4):298-308. https://doi.org/10.1016/S0002-9343(03)00326-7
Beer JH, Burger M, Gretener S, Bernard-Bagattini S, Bounameaux H. Outpatient treatment of pulmonary embolism is feasible and safe in a substantial proportion of patients. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2003; 1(1):186-187. https://doi.org/10.1046/j.1538-7836.2003.00005.x
Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, Holbrook AM, Cheah G. A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism: Examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. Archives of Internal Medicine. 2000;160(2):181-188. https://doi.org/10.1001/archinte.160.2.181
Peacock WF, Singer AJ. Reducing the hospital burden associated with the treatment of pulmonary embolism. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2019;17(5):720-736. https://doi.org/10.1111/jth.14423
Barco S, Lankeit M, Binder H, Schellong S, Christ M, Beyer-Westendorf J, Duerschmied D, Bauersachs R, Empen K, Held M, Schwaiblmair M, Fonseca C, Jiménez D, Becattini C, Quitzau K, Konstantinides S. Home treatment of patients with low-risk pulmonary embolism with the oral factor Xa inhibitor rivaroxaban: Rationale and design of the HoT-PE Trial. Thrombosis and Haemostasis. 2016;116(1):191-197. https://doi.org/10.1160/TH16-01-0004
Maughan BC, Frueh L, McDonagh MS, Casciere B, Kline JA. Outpatient Treatment of Low-risk Pulmonary Embolism in the Era of Direct Oral Anticoagulants: A Systematic Review. Academic Emergency Medicine. 2021;28(2):226-239. https://doi.org/10.1111/acem.14108
Piran S, Le Gal G, Wells PS, Gandara E, Righini M, Rodger MA, Carrier M. Outpatient treatment of symptomatic pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research. 2013;132(5):515-519. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2013.08.012
Lozano F, Trujillo-Santos J, Barrón M, Gallego P, Babalis D, Santos M, Falgá C, Monreal M. Home versus in-hospital treatment of outpatients with acute deep venous thrombosis of the lower limbs. Journal of Vascular Surgery. 2014;59(5):1362-1367. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.11.091
Hull RD. Treatment of pulmonary embolism: The use of low-molecular-weight heparin in the inpatient and outpatient settings. Thrombosis and Haemostasis. 2008;99(3):502-510. https://doi.org/10.1160/TH07-08-0500
Merli GJ, Kearon C. Treating Acute Pulmonary Embolism: Outpatient or Inpatient or Somewhere in between. Thrombosis Research. 2008;123(SUPPL. 1):22-28. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2008.08.014
Otero R, Jiménez D. Pulmonary embolism at home. European Respiratory Journal. 2008;31(3):686-687. https://doi.org/10.1183/09031936.00143907
Janjua M, Badshah A, Matta F, Danescu LG, Yaekoub AY, Stein PD. Treatment of acute pulmonary embolism as outpatients or following early discharge — A systematic review. Thrombosis and Haemostasis. 2008;100(5):756-761. https://doi.org/10.1160/TH08-05-0319
Trujillo-Santos J, Lozano F, Lorente MA, Adarraga D, Hirmerova J, Toro JD, Mazzolai L, Barillari G, Barrón M, Monreal M, Alcalde M, Andújar V, Arcelus JI, Barba R, Barrón-Andrés B, Bascuñana J, Blanco-Molina A, Bueso T, Casado I, Serrano JC. A prognostic score to identify low-risk outpatients with acute deep vein thrombosis in the lower limbs. American Journal of Medicine. 2015;128(1):90.e9-15. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2014.08.023
Palas M, Silva BV, Jorge C, Almeida AG, Pinto FJ, Caldeira D. The Accuracy of Hestia and Simplified PESI to Predict the Prognosis in Pulmonary Embolism: Systematic Review with Meta-analysis. TH Open. 2022;6(4):e347-e353. https://doi.org/10.1055/a-1942-2526
Roy PM, Penaloza A, Hugli O, Klok FA, Arnoux A, Elias A, Couturaud F, Joly LM, Lopez R, Faber LM, Daoud-Elias M, Planquette B, Bokobza J, Viglino D, Schmidt J, Juchet H, Mahe I, Mulder F, Bartiaux M, Cren R, Moumneh T, Quere I, Falvo N, Montaclair K, Douillet D, Steinier C, Hendriks SV, Benhamou Y, Szwebel TA, Pernod G, Dublanchet N, Lapebie FX, Javaud N, Ghuysen A, Sebbane M, Chatellier G, Meyer G, Jimenez D, Huisman MV, Sanchez O. Triaging acute pulmonary embolism for home treatment by Hestia or simplified PESI criteria: The HOME-PE randomized trial. European Heart Journal. 2021;42(33):3146-3157. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab373
Zondag W, Mos ICM, Creemers-Schild D, Hoogerbrugge ADM, Dekkers OM, Dolsma J, Eijsvogel M, Faber LM, Hofstee HMA, Hovens MMC, Jonkers GJPM, van Kralingen KW, Kruip MJHA, Vlasveld T, de Vreede MJM, Huisman MV. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: The Hestia Study. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2011;9(8):1500-1507. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2011.04388.x
Donzé J, Le Gal G, Fine MJ, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, Cornuz J, Meyer G, Perrier A, Righini M, Aujesky D. Prospective validation of the Pulmonary Embolism Severity Index: A clinical prognostic model for pulmonary embolism. Thrombosis and Haemostasis. 2008;100(5):943-948. https://doi.org/10.1160/TH08-05-0285
Elias A, Mallett S, Daoud-Elias M, Poggi JN, Clarke M. Prognostic models in acute pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(4):e010324. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010324
Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gómez V, Lobo JL, Uresandi F, Otero R, Monreal M, Muriel A, Yusen RD. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Archives of Internal Medicine. 2010;170(15):1383-1389. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.199
Sam A, Sánchez D, Gómez V, Wagner C, Kopecna D, Zamarro C, Moores L, Aujesky D, Yusen R, Jiménez Castro D. The shock index and the simplified PESI for identification of low-risk patients with acute pulmonary embolism. European Respiratory Journal. 2011;37(4):762-766. https://doi.org/10.1183/09031936.00070110
Fermann GJ, Erkens PMG, Prins MH, Wells PS, Pap ÁF, Lensing AWA. Treatment of pulmonary embolism with rivaroxaban: Outcomes by simplified pulmonary embolism severity index score from a post hoc analysis of the einstein pe study. Academic Emergency Medicine. 2015;22(3):299-307. https://doi.org/10.1111/acem.12615
Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM, Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005;172(8):1041-1046. https://doi.org/10.1164/rccm.200506-862OC
Weeda ER, Kohn CG, Peacock WF, Fermann GJ, Crivera C, Schein JR, Coleman CI. External Validation of the Hestia Criteria for Identifying Acute Pulmonary Embolism Patients at Low Risk of Early Mortality. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2017;23(7):769-774. https://doi.org/10.1177/1076029616651147
Barco S, Mahmoudpour SH, Planquette B, Sanchez O, Konstantinides SV, Meyer G. Prognostic value of right ventricular dysfunction or elevated cardiac biomarkers in patients with low-risk pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. European Heart Journal. 2019;40(11):902-910. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy873
Hendriks SV, Lankeit M, den Exter PL, Zondag W, Brouwer R, Eijsvogel M, Grootenboers MJ, Faber LM, Heller-Baan R, Hofstee HMA, Iglesias del Sol A, Mairuhu ATA, Melissant CF, Peltenburg HG, van de Ree MA, Serné EH, Konstantinides S, Klok FA, Huisman MV. Uncertain Value of High-sensitive Troponin T for Selecting Patients with Acute Pulmonary Embolism for Outpatient Treatment by Hestia Criteria. Academic Emergency Medicine. 2020;27(10):1043-1046. https://doi.org/10.1111/acem.13943
Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, Gibbs JS, Huisman MV, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack C, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL, Zompatori M; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-3069. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu283
Mastroiacovo D, Dentali F, di Micco P, Maestre A, Sahuquillo DJJC, Verhamme P, Fidalgo Á, López-Sáez JB, Skride A, Soler S, Monreal M, Adarraga MD, Aibar MA, Alfonso M, Álvarez F, Arcelus JI, Ballaz A, Baños P, Barba R, Mazzolai L. Rate and duration of hospitalisation for acute pulmonary embolism in the real-world clinical practice of different countries: Analysis from the RIETE registry. European Respiratory Journal. 2019;53(2):1801677. https://doi.org/10.1183/13993003.01677-2018
Prandoni P, Lensing AWA, Piccioli A, Bernardi E, Simioni P, Girolami B, Marchiori A, Sabbion P, Prins MH, Noventa F, Girolami A. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002;100(10):3484-3488. https://doi.org/10.1182/blood-2002-01-0108
Vanni S, Becattini C, Nazerian P, Bova C, Stefanone VT, Cimini LA, Viviani G, Caviglioli C, Sanna M, Pepe G, Grifoni S. Early discharge of patients with pulmonary embolism in daily clinical practice: A prospective observational study comparing clinical gestalt and clinical rules. Thrombosis Research. 2018;167:37-43. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2018.05.008
Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, Russell GB, Hoekstra JW, Lefebvre CW, Nicks BA, Cline DM, Askew KL, Elliott SB, Herrington DM, Burke GL, Miller CD. The HEART Pathway Randomized Trial: Identifying Emergency Department Patients with Acute Chest Pain for Early Discharge. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2015;8(2):195-203. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001384
Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007;369(9558): 283-292. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60150-0
Lim WS, Van Der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: An international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377-382. https://doi.org/10.1136/thorax.58.5.377
Watson NW, Carroll BJ, Krawisz A, Schmaier A, Secemsky EA. Trends in Discharge Rates for Acute Pulmonary Embolism in U.S. Emergency Departments. Annals of Internal Medicine. 2024;177(2):134-143. https://doi.org/10.7326/M23-2442
Lobastov K, Vorontsova A, Bargandzhiya A, Schastlivtsev I, Laberko L. Outpatient Treatment for Deep Vein Thrombosis with Rivaroxaban: A Single-Center Experience. Journal of Venous Disorders. 2020;14(2):99-106. https://doi.org/10.17116/flebo20201402199
Селиверстов Е.И., Лобастов К.В., Илюхин Е.А., Апханова Т.В., Ахметзянов Р.В., Ахтямов И.Ф., Баринов В.Е., Бахметьев А.С., Белов М.В., Бобров С.А., Божкова С.А., Бредихин Р.А., Булатов В.Л., Вавилова Т.В., Варданян А.В., Воробьева Н.А., Гаврилов Е.К., Гаврилов С.Г., Головина В.И., Горин А.С., Дженина О.В., Дианов С.В., Ефремова О.И., Жуковец В.В., Замятин М.Н., Игнатьев И.А., Калинин Р.Е., Камаев А.А., Каплунов О.А., Каримова Г.Н., Карпенко А.А., Касимова А.Р., Кательницкая О.В., Кательницкий И.И., Каторкин С.Е., Князев Р.И., Кончугова Т.В., Копенкин С.С., Кошевой А.П., Кравцов П.Ф., Крылов А.Ю., Кульчицкая Д.Б., Лаберко Л.А., Лебедев И.С., Маланин Д.А., Матюшкин А.В., Мжаванадзе Н.Д., Моисеев С.В., Муштин Н.Е., Николаева М.Г., Пелевин А.В., Петриков А.С., Пирадов М.А., Пиханова Ж.М., Поддубная И.В., Порембская О.Я., Потапов М.П., Пырегов А.В., Рачин А.П., Рогачевский О.В., Рябинкина Ю.В., Сапелкин С.В., Сонькин И.Н., Сорока В.В., Сушков С.А., Счастливцев И.В., Тихилов Р.М., Трякин А.А., Фокин А.А., Хороненко В.Э., Хруслов М.В., Цатурян А.Б., Цед А.Н., Черкашин М.А., Чечулова А.В., Чуйко С.Г., Шиманко А.И., Шмаков Р.Г., Явелов И.С., Яшкин М.Н., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Стойко Ю.М., Сучков И.А. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152-296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152
Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, Bounameaux H, Doerschug K, Geersing GJ, Huisman MV, Kearon C, King CS, Knighton AJ, Lake E, Murin S, Vintch JRE, Wells PS, Moores LK. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;160(6):e545-e608. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.055