Введение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в настоящее время является одной из наиболее частых причин госпитальной летальности. Источниками ТЭЛА наиболее часто выступают флотирующие тромбы вен нижних конечностей и таза, правые отделы сердца, центральные венозные катетеры [1]. Для профилактики летальных венозных тромбоэмболических осложнений в настоящее время в абсолютном большинстве случаев применяется адекватная антикоагулянтная терапия и только в исключительных ситуациях, например при неэффективности или невозможности назначения адекватной антикоагулянтной терапии, а также крайне высоком риске отрыва флотирующей части тромба, прибегают к имплантации механических фильтрующих устройств в нижнюю полую вену (венозные кава-фильтры, клипирование магистральных вен) [2—7]. Если в отношении показаний для имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену у пациентов с неэффективностью или противопоказаниями к антикоагулянтной терапии в медицинском научном обществе имеется консенсус, то в отношении критериев эмбологенности в группе пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и крайне высоким риском отрыва флотирующей части и возникновением фатальной ТЭЛА ведутся дискуссии [8—12].

Цель исследования — провести анализ характеристик флотирующих тромбов в илиокавальном сегменте по данным ультразвукового исследования у пациентов с тромбозом глубоких вен для оценки их эмбологенности.

Материал и методы

В исследование включены пациенты (n=221) с тромбозом глубоких вен и флотирующим компонентом в илиокавальном сегменте, поступившие в Новгородскую областную клиническую больницу и в Костромскую областную клиническую больницу им. Е.И. Королева в период с 2008 по 2021 г. включительно.

Диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей и характеристики флотирующего компонента устанавливались на основании результатов ультразвукового исследования, проводимого при поступлении.

Всем пациентам по показаниям имплантировали кава-фильтр (OptEase или ALN) в нижнюю полую вену, в инфраренальную зону, в первые 3 ч после поступления в стационар, также все больные получали адекватную антикоагулянтную терапию (нефракционированный гепарин с повышением активированного частичного тромбопластинового времени не менее чем в 1,5 раза от исходного и затем варфарин в дозе, необходимой для достижения международного нормализованного отношения в интервале от 2 до 3).

Критерии включения в исследование: подтвержденный по данным ультразвукового исследования тромбоз глубоких вен нижних конечностей, наличие флотирующего компонента в илиокавальном сегменте, срок госпитализации не менее 7 сут.

Критерии исключения: возраст менее 18 лет, отсутствие приверженности к лекарственной терапии, противопоказания к назначению адекватной антикоагулянтной терапии, хроническая почечная недостаточность, наличие тяжелой сопутствующей патологии, лимитирующей выживаемость в течение 6 мес.

Ультразвуковое исследование, включая ультразвуковое ангиосканирование, проводили на аппаратах GE Vivid 7 и GE Vivid 9 с использованием конвексных датчиков с частотами 2—5 МГц и 4—6 МГц, а также линейного датчика с частотой 5—12 МГц.

При проведении исследования оценивали кровоток в поперечном и продольном сечении по отношению к продольной оси вены, сжимаемость вены, состояние просвета вены, состояние паравазальных тканей. Ультразвуковыми критериями флотирующего тромба являлись неполная сжимаемость вены и выраженная подвижность тромба, наличие симптомов кольца и огибающий тип кровотока. В случае подтверждения флотирующего характера тромба определяли следующие параметры: протяженность флотирующей части, отношение шейки (минимальный диаметр флотирующей части тромба) к ножке тромба (диаметр в зоне прикрепления флотирующей части к окклюзивному тромбу), отношение шейки к диаметру максимально широкой части флотирующего тромба, а также наличие крупного бокового притока (внутренняя подвздошная вена) в зоне расположения шейки флотирующего тромба, под которой понималось наличие устья внутренней подвздошной вены непосредственно напротив шейки флотирующего тромба или не более 30 мм каудальнее расположения шейки. Кроме того, оценивали зону кава-фильтра на предмет наличия тромботических эмболов.

Ультразвуковое исследование выполнялось всем пациентам ежедневно до достижения первичной конечной точки.

Первичной конечной точкой являлся отрыв флотирующей части тромба в илиокавальном венозном сегменте и ее обнаружение в кава-фильтре, что нами трактовалось как эмболия в кава-фильтр (предотвращенная ТЭЛА) или прикрепление флотирующей части тромба к стенке вены.

Все пациенты в зависимости от исхода по первичной точке наблюдения были разделены на две группы: группу «Эмболия» составили 23 пациента, у которых произошел отрыв флотирующей части и эмболия в кава-фильтр, группу «Фиксация» — 198 пациентов, у которых отсутствовала эмболия в кава-фильтр и флотирующая часть прикрепилась к стенке вены.

Все больные, включенные в исследование, дали письменное согласие на обработку персональных данных и медицинские вмешательства. Исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации. С учетом дизайна исследования необходимость в проведении этической экспертизы, согласно действующему законодательству, отсутствует.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы Statistica 13.3 (TIBCO Software Inc., 2017). Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили) при асимметричном распределении или в виде среднего значения со стандартным отклонением. Тип распределения количественных переменных оценивали по критерию Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При сравнении количественных данных применяли U-критерий Манна—Уитни с поправкой непрерывности. Для сопоставления качественных переменных использовали критерий χ² с поправкой Йейтса. Различия между группами считали достоверными при уровне p≤0,05. Дополнительно для оценки результатов первичных конечных точек рассчитывали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (95% ДИ).

Результаты

Достоверных различий между группами по клинико-демографическим показателям не получено (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика групп

Анализ результатов нашего исследования представлен в табл. 2.

Таблица 2. Результаты исследования

По данным ультразвукового исследования, в группе «Эмболия» полной окклюзии сегмента нижней полой вены в зоне имплантации кава-фильтра не наблюдали.

Исследование выявило следующие закономерности риска отрыва флотирующей части тромба в зависимости от его характеристик по данным ультразвукового исследования: риск отрыва тромба повышается в 2,49 раза при длине 70—79 мм [ОШ 2,49; 95% ДИ (1,2; 5,16); p=0,02] и в 4,8 раза при длине более 80 мм [ОШ 4,8; 95% ДИ (1,34; 17,19); p=0,03]; также факторами, повышающими риск отрыва флотирующей части, являются отношение шейки (минимальный диаметр флотирующей части тромба) к ножке тромба (диаметр в зоне прикрепления флотирующей части к окклюзивному тромбу) менее 30%, что повышает риск отрыва в 2,81 раза [ОШ 2,81; 95% ДИ (1,44; 5,48); p=0,01], и наличие крупного бокового притока (внутренняя подвздошная вена) в зоне расположения шейки флотирующего тромба, что увеличивает риск отрыва в 1,99 раза [ОШ 1,99; 95% ДИ (1,1; 3,71); p=0,04].

Проведенная работа представляет собой нерандомизированное исследование, что могло отразиться на полученных результатах, однако данный факт является отражением реальной клинической практики.

Обсуждение

С появлением современных групп препаратов антикоагулянтной терапии проблема профилактики и лечения эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей постепенно отошла на второй план, что видно по снизившемуся количеству публикаций, посвященных данной тематике. В частности, практически отсутствуют современные работы по стратификации рисков эмбологенности флотирующих тромбов в магистральных венах нижних конечностей и таза по данным неинвазивных методов исследований [2, 13—14].

По данным современных рекомендаций по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену показана только при невозможности назначения антикоагулянтной терапии или ее неэффективности, а также у пациентов с чрезмерно высоким риском возникновения фатальной ТЭЛА [3—7, 15]. Одним из наиболее часто встречающихся факторов, определяющих крайне высокий риск возникновения ТЭЛА, являются флотирующие тромбы в магистральных венах нижних конечностей и таза, локализующиеся в илиофеморальном сегменте.

Согласно данным литературы, к ультразвуковым критериям эмбологенности тромбов в магистральных венах относят такие характеристики, как длина, подвижность, ровность контуров, наличие шейки, структура верхушки тромба, наличие циркулярного потока крови вокруг тромба [13, 15—17]. Однако конкретные числовые границы вышеназванных показателей, за исключением длины, которые позволили бы с приемлемой точностью выделить эмбологеноопасные флотирующие тромбы, мы не нашли.

В настоящее время эмбологенным считается тромб с длиной флотирующей части от 70 мм [18], хотя совсем недавно границей являлась длина 40 мм [19]. Результаты нашего исследования не противоречат вышеуказанному на сегодняшний день, а именно: риск отрыва тромба повышается в 2,49 раза при длине 70—79 мм [ОШ 2,49; 95% ДИ (1,2; 5,16); p=0,02] и в 4,8 раза при длине более 80 мм [ОШ 4,8; 95% ДИ (1,34; 17,19); p=0,03].

Согласно полученным нами данным, риск отрыва тромба повышается почти в 3 раза при отношении шейки (минимальный диаметр флотирующей части тромба) к ножке тромба (диаметр в зоне прикрепления флотирующей части к окклюзивному тромбу) менее 30% [ОШ 2,81; 95% ДИ (1,44; 5,48); p=0,01], в то же время мы не получили достоверных различий риска отрыва тромба по параметру отношения шейки к диаметру максимально широкой части флотирующего тромба между группами «Эмболия» и «Фиксация». И если полученный результат по показателю отношения шейки к основанию тромба был вполне ожидаем, т.к. чем тоньше ножка, тем выше риск отрыва, то отсутствие коррелляции между риском отрыва и отношением шейки к максимально широкой части флотирующей части было неожиданным. Это может объясняться тем, что по мере утолщения максимально широкой части флотирующего тромба уменьшается его подвижность, снижаются объемная и линейная скорости кровотока в данном сегменте за счет усиления коллатерального кровотока.

Наличие крупного бокового притока как фактора увеличения риска отрыва флотирующего тромба доказано во многих работах, результаты нашего исследования полностью это подтверждают [2, 16—18].

Таким образом, пациенты с флотирующим тромбом в илиокавальном сегменте, который превышает 70 мм в длину, и/или при отношении минимального диаметра флотирующей части к диаметру в зоне ее прикрепления менее 30%, и/или если есть крупный боковой приток в непосредственной близости от шейки тромба, имеют высокий риск его отрыва. Поэтому им следует рассмотреть возможность имплантации кава-фильтра в дополнение к антикоагулянтной терапии, несмотря на то что, согласно европейским рекомендациям, показания для имплантации кава-фильтра у пациентов с наличием флотирующего тромба без противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии не подтверждены [18]. Однако в исследованиях, на которые опираются эти рекомендации, изучались пациенты с флотирующими тромбами в совокупности, без выделения группы крайне высокого риска [8, 9].

К сожалению, небольшое количество случаев не позволяет нам провести анализ для определения вклада каждого из исследуемых факторов в риск отрыва флотирующего тромба, что, несомненно, требует дополнительных исследований.

Выводы

У пациентов с флотирующим тромбом в илиокавальном венозном сегменте без противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии риск отрыва флотирующей части тромба повышается в 2,49 раза при длине 70—79 мм [ОШ 2,49; 95% ДИ (1,2; 5,16); p=0,02] и в 4,8 раза при длине более 80 мм [ОШ 4,8; 95% ДИ (1,34; 17,19); p=0,03]; также факторами, повышающими риск отрыва флотирующей части, являются отношение шейки (минимальный диаметр флотирующей части тромба) к ножке тромба (диаметр в зоне прикрепления флотирующей части к окклюзивному тромбу) менее 30%, что повышает риск отрыва в 2,81 раза [ОШ 2,81; 95% ДИ (1,44; 5,48); p=0,01], и наличие крупного бокового притока (устье внутренней подвздошной вены) в зоне расположения шейки флотирующего тромба, что увеличивает риск отрыва в 1,99 раза [ОШ 1,99; 95% ДИ (1,1; 3,71); p=0,04].

Заключение

Пациенты с тромбозом глубоких вен без противопоказаний к антикоагулянтной терапии и наличием флотирующего тромба в илиокавальном сегменте, который по данным ультразвукового исследования имеет следующие характеристики: превышает 70 мм в длину, отношение минимального диаметра флотирующей части к диаметру в зоне ее прикрепления менее 30% и имеется крупный боковой приток в непосредственной близости от шейки тромба, — вероятно, должны быть отнесены к группе с крайне высоким риском возникновения фатальной ТЭЛА и обязательно рассмотрены для проведения эндоваскулярной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (имплантации кава-фильтра) в дополнение к антикоагулянтной терапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бочаров А.В., Цагаева А.К., Савостьянов К.А., Олисаев И.В., Попов Л.В., Алборов С.В.

Сбор и обработка материала — Бочаров А.В., Попов Л.В., Савостьянов К.А.

Статистический анализ данных — Бочаров А.В., Цагаева А.К., Олисаев И.В., Алборов С.В., Туаев Ф.А.

Написание текста — Олисаев И.В., Алборов С.В., Туаев Ф.А., Савостьянов К.А.

Редактирование — Бочаров А.В., Цагаева А.К., Попов Л.В., Туаев Ф.А., Савостьянов К.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.