Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шамалов Н.А.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России

Хасанова Д.Р.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Вознюк И.А.

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России

Алашеев А.М.

ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1»

Хан Д.С.

ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1»

Хало Н.В.

КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №20 им. И.С. Берзона»

Тимченко Л.В.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края

Богатырева М.Д.

ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница»

Чуприна С.Е.

БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1»

Киселева Т.В.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России

Марская Н.А.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России

Мартынов М.Ю.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, (Пироговский университет)

Гусев Е.И.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Результаты внедрения реперфузионных технологий при ишемическом инсульте

Авторы:

Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Вознюк И.А., Алашеев А.М., Хан Д.С., Хало Н.В., Тимченко Л.В., Богатырева М.Д., Чуприна С.Е., Киселева Т.В., Марская Н.А., Мартынов М.Ю., Гусев Е.И.

Подробнее об авторах

Прочитано: 432 раза


Как цитировать:

Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Вознюк И.А., и др. Результаты внедрения реперфузионных технологий при ишемическом инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2025;125(8‑2):32‑39.
Shamalov NA, Khasanova DR, Voznyuk IA, et al. Results of the implementation of reperfusion technologies in ischemic stroke. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2025;125(8‑2):32‑39. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro202512508232

Рекомендуем статьи по данной теме:
Кли­ни­ко-ге­не­ти­чес­кие ас­со­ци­ации у па­ци­ен­тов с не­кар­диоэм­бо­ли­чес­ким ише­ми­чес­ким ин­суль­том. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(12-2):12-19
Биомар­ке­ры ате­рот­ром­бо­ти­чес­ко­го и кар­диоэм­бо­ли­чес­ко­го под­ти­пов ос­тро­го ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(12-2):20-26
Кли­ни­ко-то­мог­ра­фи­чес­кие со­пос­тав­ле­ния у боль­ных с афа­зи­ей в ос­тром пе­ри­оде ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(12-2):27-33
Ней­ро­ви­зу­али­за­ци­он­ные пре­дик­то­ры ге­мор­ра­ги­чес­кой тран­сфор­ма­ции ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(12-2):34-38
Ус­пеш­ное этап­ное ле­че­ние пос­тра­дав­шей с тя­же­лой со­че­тан­ной трав­мой и раз­ры­вом сер­дца, ос­лож­нен­ной об­шир­ным ише­ми­чес­ким ин­суль­том. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):121-129
Дос­ти­же­ния в об­лас­ти тром­бэк­то­мии при ос­тром ише­ми­чес­ком ин­суль­те. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):137-143
По­вы­ше­ние эф­фек­тив­нос­ти ле­че­ния боль­ных с пос­тин­сультной афа­зи­ей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):22-28
Це­реб­раль­ный ин­сульт: сов­ре­мен­ное сос­то­яние проб­ле­мы. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):7-18
Эф­фек­тив­ность ме­ди­ка­мен­тоз­ной под­дер­жки ре­аби­ли­та­ции боль­ных с пос­тин­сультной афа­зи­ей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):132-139
Окис­ли­тель­ный стресс и ан­ти­ок­си­дан­тная за­щи­та при на­ру­ше­ни­ях моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(12):114-119

Ишемический инсульт (ИИ) остается серьезной медицинской и социальной проблемой из-за высокой распространенности, смертности и инвалидизации [1—3]. Реперфузионная терапия (тромболитическая терапия (ТЛТ), тромбэкстракция, их сочетание) является эффективным методом лечения пациентов с ИИ. В ходе реализации «Комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации» во всех субъектах Российской Федерации были созданы неврологические отделения для лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре первичных сосудистых отделений (ПСО) и региональных сосудистых центров (РСЦ), а также внедрены современные технологии лечения инсульта, включая реперфузионную терапию [3].

Проведение ТЛТ у больных с ИИ стало возможным благодаря внедрению метода КТ в клиническую практику, что позволило надежно диагностировать характер инсульта, хотя отдельные сообщения о введении пациентам таких фибринолитиков, как стрептокиназа и урокиназа, только на основании клинической картины ИИ отмечались и раньше [4, 5].

Первым тромболитиком, безопасность и эффективность которого изучались в рандомизированных контролируемых исследованиях при ишемическом инсульте, была стрептокиназа. Исследования MAST-I, MAST-E, AST, в которых для проведения ТЛТ использовался данный препарат, были остановлены досрочно по этическим соображениям из-за высокой частоты развития симптомных геморрагических трансформаций [6—8]. Исследование NINDS было первым многоцентровым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием, доказавшим безопасность и эффективность системной ТЛТ при помощи рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в первые 3 ч от начала развития заболевания [9]. В исследовании ECASS III была показана безопасность и эффективность системного тромболизиса алтеплазой в пределах 4,5 ч от начала развития симптоматики [10]. В Российской Федерации показание для алтеплазы «ишемический инсульт» было зарегистрировано в 2005 г., и впервые методы системной и селективной внутриартериальной ТЛТ были внедрены в клинике НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в 2005—2006 гг. [11, 12].

В Российской Федерации был разработан и зарегистрирован для лечения ИИ первый в мире биоаналог алтеплазы — препарат Ревелиза. В соответствии с правилами разработки и регистрации биоаналогичных препаратов была доказана сопоставимость препарата Ревелиза по физико-химическим и биологическим свойствам, параметрам иммуногенности, фармакодинамики и фармакокинетики, а также клинической безопасности и эффективности с референтным препаратом Актилизе [13—15]. Результаты применения российского препарата алтеплазы в реальной клинической практике в нашей стране согласуются с данными международных регистровых исследований [16—18]. Ревелиза имеет такие же дозировку, метод и способ введения, как и референтный препарат алтеплазы: при остром ИИ она показана взрослым и подросткам от 16 лет в дозе 0,9 мг/кг (максимально 90 мг).

Следующим тромболитиком, зарегистрированным в 2020 г. для лечения пациентов с ИИ в Российской Федерации, стал рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы (Фортелизин). В 2019 г. было проведено рандомизированное многоцентровое исследование FRIDA, в котором изучались показатели эффективности и безопасности препарата (фиксированная дозировка 10 мг в виде болюса в/в) и алтеплазы. Результаты исследования продемонстрировали равную эффективность препаратов в достижении функционального восстановления нарушенных неврологических функций по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) до 0—1 балла на 90-й день после ТЛТ, также оба препарата имели сопоставимый уровень летальности на 90-й день после начала заболевания [19].

Третьим препаратом, зарегистрированным в 2025 г. в нашей стране для лечения пациентов с ИИ, стала тенектеплаза (Нектелиза). Ряд проведенных рандомизированных клинических исследований TNK-S2B, TAAIS, ATTEST, EXTEND-IA TNK, TRACE, TASTE-A, AcT, NOR-TEST и NOR-TEST 2 [20—28], а также рекомендации Европейской организации по борьбе с инсультом, включившие в метаанализ 2842 пациентов с ИИ, показали, что результаты достижения оптимального функционального результата (балл по МШР 0—1) у пациентов, получивших ТЛТ тенектеплазой в дозе 0,25 мг/кг, значимо не различались с алтеплазой в дозе 0,9 мг/кг [29]. Тенектеплаза вводится в/в однократно болюсно в течение 5—10 с.

Эндоваскулярные методы лечения ИИ за прошедшее десятилетие стали стандартом оказания помощи больным с острой окклюзией крупных церебральных артерий. Результаты многоцентровых рандомизированных исследований, опубликованных в 2015 г., продемонстрировали очевидное преимущество эндоваскулярной тромбоэкстракции по сравнению с консервативной терапией [30—34], в результате чего во всех международных и национальных клинических рекомендациях данному методу лечения был присвоен наиболее высокий уровень доказательности. После публикации результатов исследований DAWN и DEFUSE 3 стало возможным выполнение эндоваскулярных вмешательств у пациентов с ИИ, госпитализированных в период времени от 6 до 24 ч от начала заболевания, при соответствии критериям включения в данные исследования [35, 36]. Внедрение результатов данных исследований в реальную клиническую практику в Российской Федерации позволило организовать систему эндоваскулярной помощи пациентам с ИИ в острейшем периоде заболевания [3, 37].

Цель исследования — изучение результатов внедрения реперфузионных технологий лечения ИИ в Российской Федерации.

Материал и методы

Для анализа были использованы отчетные данные главных внештатных специалистов-неврологов всех субъектов Российской Федерации с 2015 г. по I квартал 2025 г., включающие долю поступивших пациентов с ИИ в первые 4,5 ч, частоту применения ТЛТ, в том числе использование телемедицинских технологий для проведения ТЛТ, тромбэкстракции, а также показатель летальности при ИИ.

Долю госпитализаций в терапевтическом окне рассчитывали как процент пациентов с ИИ, поступивших в первые 4,5 ч от общего числа госпитализированных. Частота применения ТЛТ и тромбэкстракции оценивалась как доля пациентов (%) с ИИ, которым было проведено соответствующее лечение (отношение числа больных с ИИ, которым проводились ТЛТ или тромбэкстракция, к общему числу пациентов с ИИ). Показатель летальности рассчитывали как долю (%) умерших от ИИ по отношению к числу выбывших от ИИ (умерших и выписанных) в течение госпитализации.

Внедрение телемедицинских технологий оценивали по наличию созданных в субъекте телеконсультируемых ПСО (теле-ПСО), их географическому расположению, рассчитанному среднему расстоянию до ближайшего РСЦ или ПСО, а также по доле (%) пациентов с ИИ, которым проводилась ТЛТ с помощью телемедицинской поддержки.

Статистический анализ проводился методами описательной статистики. Корреляционную зависимость (по данным за 2024 г.) между летальностью от ИИ и долей пациентов, которым проводилась реперфузионная терапия, а также долей пациентов с ИИ, поступивших в период терапевтического окна (первые 4,5 ч от начала заболевания), оценивали по Спирмену. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов IBM SPSS Statistics ver 25.0 и Microsoft Excel 2016.

Результаты

В течение анализируемого периода наблюдалось увеличение доли пациентов с ИИ, поступивших в первые 4,5 ч от начала развития заболевания (рис. 1), с 23% в 2015 г. до 31% в 2024 г., с некоторым снижением в I квартале 2025 г. до 29,4%.

Рис. 1. Доля пациентов с ИИ, поступивших в первые 4,5 ч от начала развития заболевания.

Показатель частоты выполнения ТЛТ в 2015 г. составил 2% (8280 процедур), в I квартале 2025 г. — 10,2% (10 767 процедур), таким образом, за 10 лет наблюдается увеличение данного показателя более чем в 5 раз (рис. 2). При этом в 2020—2021 гг. отмечалось снижение числа и доли пациентов, которым проводилась ТЛТ, до 4,5% (18 937 процедур) и 5,1% (20 686 процедур) соответственно.

Рис. 2. Динамика частоты выполнения процедур ТЛТ у пациентов с ИИ.

За период 2015 г. — I квартал 2025 г. отмечается существенное увеличение числа (более чем в 26 раз) и доли пациентов, которым была выполнена тромбэкстракция, — с 0,1% (386 процедур) до 2,8% (2982 процедур, рис. 3).

Рис. 3. Динамика частоты выполнения процедур тромбэкстракции у пациентов с ИИ.

Показатель летальности от ИИ снизился с 16,8% в 2015 г. до 12,6% в I квартале 2025 г. (рис. 4). В 2020 и 2021 гг. наблюдалось увеличение данного показателя (до 17,4 и 17% соответственно), обусловленное пандемией COVID-19.

Рис. 4. Динамика летальности пациентов с ИИ.

Корреляционный анализ, проведенный по полученным данным за 2024 г., выявил обратную связь между показателем летальности от ИИ и долей пациентов, поступивших в терапевтическом окне (r=–0,26, p=0,017), а также с долей пациентов, которым проводилась ТЛТ (r=–0,47, p<0,001). В 2015—2024 гг. отмечалось дальнейшее расширение сети РСЦ и ПСО. Общее количество РСЦ/ПСО увеличилось с 543 до 707 (30,2%), с опережающим ростом количества РСЦ — с 128 до 229 (78,9%), а ПСО — с 415 до 478 (15,2%). Одновременно почти в 4 раза [3,73, 95% ДИ 3,18—4,41] увеличилась средняя частота выполнения ТЛТ и в 15 раз [14,95, 95% ДИ 13,96—15,82] — частота проведения тромбэкстракции в пересчете на 1 РСЦ/ПСО или РСЦ соответственно.

В период с 2021 по 2024 г. в 14 регионах Российской Федерации были созданы 53 теле-ПСО. Среднее расстояние от теле-ПСО до ближайшего РСЦ или ПСО составило 261,6 и 194,4 км соответственно. ТЛТ в теле-ПСО проводили при помощи телемедицинской поддержки специалистами РСЦ. В 2024 г. в теле-ПСО количество процедур ТЛТ составило 303 (13,6% от всех ИИ).

Обсуждение

В настоящем исследовании были получены данные о частоте выполнения реперфузионных процедур (ТЛТ, тромбэкстракции), а также о летальности у пациентов с ИИ в Российской Федерации за почти 10-летний период (2015 г. — I квартал 2025 г.). В ранее опубликованных работах [3, 38] в период 2009—2015 гг. доля пациентов, которым проводилась ТЛТ, составляла до 2%, при этом в первые 4,5 ч были госпитализированы только 18% больных ИИ. Результаты нашего исследования показали, что за период с 2015 по 2024 г. доля пациентов с ИИ, госпитализированных в первые 4,5 ч, выросла с 23 до 31%, что свидетельствует о повышении осведомленности населения о симптомах инсульта и важности своевременного обращения за медицинской помощью. Выявлено, что за рассматриваемый период времени произошло существенное (более чем в 5 раз) увеличение доли пациентов с ИИ, которым проводилась ТЛТ, а также выраженное увеличение частоты тромбэкстракции (более чем в 26 раз). Наблюдаемое в 2020—2021 гг. снижение числа и доли пациентов, которым проводилась ТЛТ, связано с пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19, когда ряд неврологических отделений был перепрофилирован под инфекционный стационар. В зарубежных странах показатель частоты ТЛТ варьирует достаточно широко, например в странах Азии в среднем он составляет 9,1% [39], среди стран с репрезентативными на национальном уровне данными этот показатель колебался от <10% (Сингапур, Китай, Франция, Барбадос), 10—14% (Великобритания, Австралия, Новая Зеландия, Швеция) и до ≥15% (Чехия, Шотландия, Дания, Италия, Словакия, Швейцария) [40]. Для тромбэкстракции данный показатель варьировал от <5% (Сингапур, Великобритания, Китай), 5—9% (Дания, Чехия, Новая Зеландия, Швеция, Франция, Италия) и до >10% (Австралия, Словакия, Швейцария) [40]. Увеличение количества процедур реперфузии в Российской Федерации связано с увеличением числа госпитализированных пациентов в период терапевтического окна, расширением сети ПСО и РСЦ, применением с 2021 г. в реальной практике клинических рекомендаций, внедрением телемедицинских технологий.

Обратная связь между летальностью и частотой поступления в терапевтическом окне, выявленная в настоящем исследовании, вполне объяснима постулатом о том, что лечение при инсульте необходимо начинать как можно раньше. В ранее проведенных исследованиях было показано, что проведение системной ТЛТ способствует улучшению функционального исхода у пациентов с ИИ, однако не приводит к снижению летальности [41]. Полученные в ходе настоящего исследования данные (обратная связь между летальностью от ИИ и долей пациентов, которым проводилась ТЛТ), вероятно, отражают более оптимальную в целом систему организации медицинской помощи пациентам с ИИ в регионах, где показатель доли ТЛТ наиболее высок, поскольку нами были проанализированы не отдельные показатели по каждому пациенту или стационару, а итоговые данные по региону.

По данным ведущих клиник, системную ТЛТ можно проводить как минимум до 50% пациентов, госпитализированных в терапевтическом окне [42—45]. Результаты нашего исследования показали, что в среднем ТЛТ выполняется приблизительно в 30% случаев у пациентов, госпитализированных в первые 4,5 ч. Таким образом, в субъектах РФ имеется существенный потенциал к увеличению частоты выполнения процедур системной ТЛТ, особенно в тех, где данный показатель пока невысок.

Еще одним значимым резервом для увеличения количества процедур реперфузионной терапии является использование методов мультимодальной (расширенной) нейровизуализации, включающей выполнение перфузионной КТ, использование DWI-PWI и DWI-FLAIR несоответствия по данным МРТ головного мозга [46—48]. В действующих клинических рекомендациях КР814_1 «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» подробно описаны клинические ситуации, в которых необходимо выполнение подобных методов нейровизуализации [49].

Тесно связанным с применением методов расширенной нейровизуализации является проведение исследований по расширению терапевтического окна для ТЛТ. Имеющиеся к настоящему времени результаты показывают, что проведение ТЛТ в интервале 4,5—24,0 ч без последующей тромбэкстракции у пациентов с сохранной пенумброй не влияет достоверно на частоту внутричерепных геморрагических осложнений через 36 ч и на летальность к 90-м суткам, приводит к более частой реперфузии через 24 ч в 1,7 раза [95% ДИ 1,10—2,69], к более быстрому уменьшению неврологических нарушений по шкале NIHSS через 72 ч в 2,66 раза [95% ДИ 1,51—4,69] и к лучшему восстановлению по МШР (≤1) к 90-му дню в 1,37 раза [95% ДИ 1,04—1,81] [50].

Создание теле-ПСО для пациентов с ОНМК, более широкое использование телемедицинских технологий при инсульте также позволяют увеличить доступность эффективной помощи, прежде всего ТЛТ, для пациентов с ИИ в регионах с низкой плотностью населения и сложной транспортной доступностью в стационарах, в которых ранее ТЛТ не проводилась [51]. Для дальнейшего внедрения этой системы необходимо продолжить работу над решением технических и организационных вопросов, обеспечивать интеграцию телемедицины в существующую медицинскую систему, совершенствовать организационно-методическую поддержку медицинских кадров в теле-ПСО.

Еще одним возможным направлением для увеличения частоты ТЛТ, особенно в первые 60—90 мин заболевания, является организация мобильных инсультных бригад. По данным метаанализа, применение мобильных инсультных бригад способствует увеличению частоты ТЛТ в 1-й час заболевания в 7,7 раза [95% ДИ 4,17—14,25] и в целом частоты ТЛТ в 1,83 раза [95% ДИ 1,58—2,12], сокращению времени до проведения ТЛТ на 31 мин [95% ДИ 23—39] и в итоге увеличению на 64% [95% ДИ 27—113%] числа больных с полным восстановлением по mRS (≤1) [52].

В Европейском плане действий по инсульту (Action Plan for Stroke in Europe 2018—2030) Европейской инсультной организации, регламентирующей стратегические задачи по улучшению медицинской помощи пациентам с ОНМК, предполагается увеличение доли пациентов с ИИ, которым выполняется ТЛТ и тромбэкстракция, до ≥15 и ≥5% соответственно к 2030 г. в среднем в европейских странах [53]. С учетом вышеизложенного достижение данных показателей в Российской Федерации исходя из имеющихся резервов представляется возможным.

Заключение

Таким образом, технологии реперфузионной терапии при ИИ активно внедряются в нашей стране, качественно изменяя подходы к ведению больных. Увеличение количества процедур реперфузии будет способствовать улучшению исходов заболевания, снижению летальности и увеличению числа лиц с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.