Введение

Развитие острого повреждения почек (ОПП) у беременных является серьезной проблемой как акушерства, так и нефрологии, поскольку сопряжено с высоким риском материнской и перинатальной смерти, потребностью в ряде случаев в заместительной почечной терапии (ЗПТ), возможностью формирования хронической болезни почек в исходе ОПП. Сама беременность относится к факторам риска развития ОПП у женщин, а при наступившей беременности факторами риска ОПП служат старший возраст, преэклампсия (ПЭ) в анамнезе, сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (СД), заболевания почек, печени. На поздних сроках беременности важными причинами ОПП могут быть ПЭ, острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), отслойка плаценты и др. В последние годы отмечается статистически значимый рост частоты ОПП на фоне беременности, что может объясняться улучшением диагностики ОПП, увеличением числа сохраненных беременностей у женщин более старшего возраста с факторами риска и с сопутствующими заболеваниями, а также достижением беременности с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [1, 2]. Нередко ОПП возникает у женщин, вынашивающих беременность на фоне хронической болезни почек [3]. Недавно проведенный метаанализ показал, что общая частота ассоциированного с беременностью ОПП составляет 2%, при этом уровень материнской смерти беременных достигает 12,7%, перинатальной смерти — 25,4% [4].

Выявление причин ОПП у беременных зачастую является непростой задачей из-за особенностей течения заболеваний на фоне беременности. Сложности возникают и на этапе лечения, поскольку многие препараты являются токсичными для плода, в связи с чем имеются особенности проведения ЗПТ у беременных [5]. Одним из самых непростых моментов ведения беременных с ОПП, бесспорно, остается вопрос о дате родоразрешения: родоразрешать ли беременную экстренно или возможно пролонгирование ее беременности. Терапия беременных с ОПП должна осуществляться мультидисциплинарной командой, состоящей из нефролога, акушера, реаниматолога, неонатолога и, при необходимости, других специалистов [1—3].

Приводим собственное клиническое наблюдение развития ОПП во время беременности у женщины без соматических заболеваний с неотягощенным акушерским анамнезом.

Описание клинического наблюдения

Пациентка Б., 39 лет, жительница Московской области, поступила в конце марта 2023 г. в отделение реанимации МОНИКИ с диагнозом: «Беременность 17—18 нед. Острое повреждение почек, анурия». Из анамнеза известно, что заболеваний почек у женщины не было, перенесенные заболевания — острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), субсерозная миома матки небольших размеров (диаметром 2,5 см). У отца пациентки СД 2-го типа, гипертоническая болезнь, у матери — гипертоническая болезнь.

Первая беременность в 2005 г., со слов пациентки, протекала без осложнений, завершилась срочными самопроизвольными родами, родилась девочка массой 4400 г, ростом 55 см. Вторая беременность в 2011 г. — срочные самопроизвольные роды, родился живой доношенный мальчик массой 4970 г, ростом 57 см, диагноз гестационного СД не ставился. Третья и четвертая беременности прерваны в малые сроки по желанию женщины, осложнений при этом не отмечено. Пятая беременность — данная, наступила спонтанно, протекала с явлениями ОРВИ при сроке 4—5 нед, лечение было симптоматическим. В 8—9 нед женщина лечилась в стационаре по месту жительства по поводу угрозы прерывания беременности, данные лабораторного обследования были в норме. По результатам пренатального скрининга в I триместре риск развития хромосомных аномалий, ПЭ до 34 нед, ПЭ до 37 нед, задержки роста плода — низкий. В 14 нед повторно перенесла нетяжелую ОРВИ, симптоматическое лечение проводилось амбулаторно.

С 25.03.23 при сроке 18—19 нед гестации предположительно после употребления сладкой газированной воды начала ощущать болезненность в правой подвздошной области; диареи и клинически значимого повышения температуры тела не было (максимально 37,2—37,3 °C). Женщина к врачу не обращалась, к 28.03.23 боль усилилась, появилась тошнота, рвота, не связанные с употреблением пищи. Беременная была экстренно госпитализирована в ЦРБ по месту жительства. Консультирована хирургом. Острой хирургической патологии не выявлено. АД не повышалось. При лабораторном обследовании выявлен лейкоцитоз до 21·10⁹/л, повышение уровня креатинина в сыворотке крови до 186 мкмоль/л (таблица). С 29.03.23 отмечено снижение темпа диуреза вплоть до анурии. В связи с анурией после консультации нефролога 30.03.23 пациентка экстренно переведена в ОРИТ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

При поступлении в ОРИТ состояние тяжелое. Сознание ясное, пациентка адекватна, контактна. Температура тела 36,6 °C. Рост 168 см, масса тела 75 кг, индекс массы тела 26,5 кг/м². Кожные покровы бледно-розовые, отеков, высыпаний нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений 15 в минуту, аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. SpO₂ 100 %. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 69 в минуту, АД 99/68 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Над лоном пальпируется беременная матка, повышения тонуса матки нет. Шевеление плода ощущает. Установлен уретральный катетер, получено 10 мл светло-желтой прозрачной мочи, в дальнейшем моча по катетеру не выделялась.

При лабораторном обследовании выявлены умеренный лейкоцитоз, анемия, преходящая тромбоцитопения (см. таблицу).

Динамика лабораторных показателей пациентки Б.

В общем анализе мочи: pH 5,0; относительная плотность 1,030; белок 1,0 г/л; глюкоза 2,8 ммоль/л; лейкоциты 25 в поле зрения. Показатели коагулограммы находились в пределах референсных значений, за исключением уровня D-димера-500, который был резко повышен до 85267 нг/мл (норма 0—500 нг/мл). При биохимическом исследовании крови обнаружено умеренное повышение уровня билирубина, печеночных ферментов: аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), клинически значимое повышение креатинина (458 мкмоль/л), мочевины (15 ммоль/л), умеренный метаболический ацидоз без существенных изменений уровня натрия и калия. При посеве мочи и крови роста микроорганизмов не получено. Мазок на SARS-CoV-2 (экспресс-тест): результат отрицательный. Уровень прокальцитонина 2,5 нг/мл (норма <0,05 нг/мл), С-реактивного белка — 142 мг/л (норма 0—5 мг/л).

По данным ЭКГ и рентгенографии грудной клетки патологических изменений не выявлено. Заключение по данным эхокардиографии: аорта не расширена; незначительное увеличение полостей обоих предсердий; глобальная систолическая функция миокарда левого и правого желудочков сохранена; зон нарушения локальной сократимости не выявлено; незначительная митральная, трикуспидальная, аортальная регургитация; систолическое давление в легочной артерии не повышено; незначительное количество жидкости в полости перикарда. При цветовом дуплексном сканировании вен нижних конечностей подтверждено, что поверхностные и глубокие вены левой и правой нижних конечностей проходимы.

При УЗИ органов брюшной полости 30.03.23 не выявлено патологических изменений печени и поджелудочной железы, обнаружен вариант развития (перегиб) желчного пузыря и нерезкое увеличение селезенки (размеры 129×42 мм) без изменений структуры и эхогенности. Свободной жидкости, увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости нет. При УЗИ почек выявлено некоторое увеличение размеров обеих почек, увеличение толщины паренхимы до 23 мм, выделяющиеся гипоэхогенные пирамидки. Конкрементов, расширения чашечно-лоханочной системы, очаговых изменений не обнаружено. В режиме цветового допплеровского картирования в обеих почках сосудистый рисунок сохранен, окрашивается до капсулы.

В день поступления осмотрена неврологом: данных, подтверждающих острую очаговую и менингеальную неврологическую патологию, не выявлено.

При офтальмологическом осмотре существенных изменений глазного дна не обнаружено.

Акушер-гинеколог при осмотре и УЗИ не выявил признаков страдания плода, также не подтвердился возможный некроз миоматозного узла.

Урологом исключен постренальный механизм ОПП у пациентки.

Таким образом, не вызывало сомнений наличие ОПП III стадии (анурия более 12 ч и повышение уровня креатинина сыворотки крови более чем в 3 раза от нормы), однако генез повреждения почек был неясен. Проводился дифференциальный диагноз между тромботической микроангиопатией (ТТП, аГУС, микроангиопатической формой антифосфолипидного синдрома) и инфекционно-индуцированным ОПП. В связи с сохраняющейся анурией, отсутствием ответа на инфузионную терапию в первые сутки лечения в МОНИКИ беременной был имплантирован диализный центральный венозный катетер в левую внутреннюю яремную вену и начаты сеансы ЗПТ. С учетом повышения маркеров воспаления назначена антибактериальная терапия эртапенемом.

Одновременно с лечением было проведено дополнительное обследование для уточнения причины ОПП. Антитела к возбудителям лептоспироза и геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) не обнаружены. Ревматоидный фактор <10 МЕд/мл (норма <30). Иммунофенотипическая диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ): ПНГ-клон не выявлен. Активность металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме 65% (норма). Компонент системы комплемента C3 — 1,30 г/л (норма 0,58—1,18 г/л для II триместра). Компонент системы комплемента C4 — 0,25 г/л (норма 0,10—0,42 г/л для II триместра). Антитела к двуспиральной ДНК — 2,1 ед/л (норма <20,0 ед/л). Антитела к кардиолипину — IgG<1,0 ед/мл (норма <10,0 ед/л). Антитела к кардиолипину IgM не обнаружены. Антитела к бета-2-гликопротеину IgG 1,10 ед/мл (норма <7,0 ед/л). Антитела к бета-2-гликопротеину IgM не обнаружены.

Таким образом, по клинической картине и данным лабораторного и инструментального обследования аутоиммунные заболевания, тромботическая микроангиопатия, лептоспироз и ГЛПС были исключены. Возможно, ОПП имело инфекционно-токсический генез, хотя выделить конкретного возбудителя не удалось.

В связи с сохраняющейся анурией пациентке было проведено в общей сложности 13 сеансов ЗПТ методами гемодиализа (ГД) и гемодиафильтрации, переносимость лечения была удовлетворительной, гемодинамика — стабильной. ГД проводился на аппарате «искусственная почка» марки Fresenius 5008S, применялись диализаторы с биосовместимой синтетической мембраной, скорость кровотока составляла 250 мл/мин, антикоагуляция проводилась нефракционированным гепарином 5000 ЕД внутривенно болюсно через дозатор аппарата. Продолжительность сеансов ГД постепенно была увеличена с 2 до 4 ч, лечение проводилось ежедневно или через день, ультрафильтрация составляла от 0 до 1000 мл за сеанс в зависимости от текущего водного баланса. С 08.04.23 началось восстановление диуреза, хотя еще в течение 11 дней пациентка нуждалась в ЗПТ.

Для уточнения дальнейшей акушерской тактики 14.04.23 проведен расширенный консилиум с участием акушеров-гинекологов, нефрологов, сотрудников кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов, главного врача МОНИКИ и главного внештатного специалиста Московской области по акушерству и гинекологии. Консилиумом было решено, что с учетом положительной динамики в функции почек, с отсутствием патологии при обследовании плода, показаний к прерыванию беременности на момент начала восстановления функции почек не имелось. Принято решение о пролонгировании беременности.

Диурез у пациентки постепенно увеличивался: 08.04.23 — 210 мл/сут, 09.04.23 — 430 мл/сут, 10.04.23 — 650 мл, 11.04.23 — 930 мл, 12.04.23 — 1350 мл, 13.04.23 — 2100 мл, 14.04.23 — 2300 мл и далее — не менее 2500 мл/сут. Однако стойкое снижение азотемии произошло не сразу, поэтому ЗПТ продолжалась: последний сеанс проведен 19.04.2023 при сроке беременности 21—22 нед.

С самого начала заболевания у пациентки выявлено умеренное повышение уровня билирубина и активности печеночных ферментов. Однако уже на фоне восстановления функции почек отмечен прогрессивный рост активности трансаминаз: 24.04.23 уровень АлАТ 354 ед/л, АсАТ — 164 ед/л. При дополнительном обследовании не обнаружены в крови ДНК вируса гепатита B, РНК вируса гепатита C, ДНК цитомегаловируса, но выявлена ДНК вируса Эпштейна—Барр (ЭБВ). Пациентка была консультирована гепатологом, диагностирован холестатический гепатит неуточненного генеза (вирус-ассоциированный? ДНК ЭБВ+), малой степени активности. С учетом срока беременности (II триместр), преобладания повреждения почек в клинической картине заболевания высказано мнение о вторичном характере поражения печени. Назначена терапия урсодезоксихолевой кислотой перорально по 250 мг 3 раза в сутки, которая имела положительный эффект.

25.04.23 при сроке гестации 22—23 нед пациентка была переведена в МОНИИАГ с существенным улучшением функции почек. Продолжено лечение (в стационаре, а затем амбулаторно под наблюдением специалистов МОНИИАГ — акушера-гинеколога и нефролога) урсодезоксихолевой кислотой, низкомолекулярным гепарином, препаратами железа. К 26—27-й неделе гестации наблюдалось полное восстановление функции почек, нормализация активности печеночных ферментов и уровня билирубина. По результатам глюкозотолерантного теста, проведенного в 28 нед, диагностирован гестационный СД, гликемия корригировалась диетой. В дальнейшем беременность протекала без осложнений. Исход беременности — срочные самопроизвольные роды в сроке 38 нед в переднем виде затылочного предлежания. Родилась живая доношенная девочка массой 3640 г, ростом 50 см с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Состояние родильницы было удовлетворительным, диурез не снижался, уровень креатинина оставался в пределах нормы. Сохранялась умеренная анемия. Пациентка выписана из акушерского стационара на 6-е сутки вместе с ребенком, ей рекомендованы прием препаратов железа внутрь, профилактический курс терапии низкомолекулярным гепарином в течение 6 нед после родов, наблюдение нефролога.

Обсуждение

Беременность приводит к увеличению объема крови, снижению системного сосудистого сопротивления и увеличению сердечного выброса. На фоне внутрипочечной вазодилатации, увеличения эффективного плазмотока при нормальной беременности скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 40—60%, что приводит к физиологическому транзиторному снижению уровня креатинина в сыворотке [6]. Это дополнительно усложняет диагностику ОПП при беременности.

Возможные причины ассоциированного с гестацией ОПП многообразны. Как и в общей популяции, ОПП у беременных может быть по патогенезу преренальным (гемодинамическим), ренальным и постренальным. Преренальное ОПП связано с гиповолемией или/и снижением эффективного сердечного выброса и, соответственно, причинами преренального ОПП могут быть чрезмерная рвота беременных, диарея, синдром гиперстимуляции яичников, кровотечение, инфекции, острая и хроническая сердечная недостаточность [7]. Ренальное ОПП характеризуется поражением любых структур почечной ткани (клубочков, канальцев и интерстиция, внеклубочковых сосудов) и может быть индуцировано инфекциями, в том числе тяжелым пиелонефритом и уросепсисом, кровотечением, гломерулонефритом, тубулоинтерстициальным нефритом различного генеза, васкулитом, волчаночным нефритом, антифосфолипидным синдромом, ОЖДПБ, HELLP-синдромом и другими вариантами тромботической микроангиопатии, некоторыми лекарственными препаратами (нестероидные противовоспалительные средства, циклоспорин, такролимус), тромбоэмболией легочной артерии, отторжением почечного трансплантата и др. Постренальные механизмы акушерского ОПП включают урологические заболевания: нефролитиаз, гидронефроз, спонтанное или ятрогенное повреждение уретры, мочевого пузыря или мочеточников при родоразрешении [7].

ОПП при беременности связано с высоким риском неблагоприятных исходов и осложнений для матери и плода. По данным авторов из США, акушерское ОПП ассоциируется с повышением риска кесарева сечения в 1,5 раза, кровотечения — в 1,3 раза, HELLP-синдрома — в 1,9 раза, отслойки плаценты — в 2,0 раза. При этом среди всех госпитализированных по поводу ОПП во время беременности 8,9% пациенток нуждались в экстренном гемодиализе [8]. Исследование, проведенное в Канаде, показало, что у женщин с ОПП в период гестации, нуждающихся в лечении гемодиализом, в 3,4 раза выше риск снижения массы тела новорожденных и преждевременных родов по сравнению с таковым в общей популяции [9].

Общие меры по лечению при ОПП, связанным с беременностью, включают выявление и лечение основной причины повреждения почек, адекватную инфузионную терапию, своевременное начало ГД при необходимости и быстрое родоразрешение по показаниям. Специфическое лечение может включать стероидную и иммуносупрессивную терапию при гломерулонефрите, системной красной волчанке, системном васкулите, а также плазмаферез при тромботических микроангиопатиях.

Вопрос досрочного родоразрешения зачастую является непростым, особенно при таких сроках гестации, когда плод не достиг жизнеспособности. Этот момент должен обсуждаться с пациенткой на консилиуме, с объяснением рисков для ее здоровья и жизни, и решение должно приниматься взвешенно, с учетом всех факторов. Во многом тактика зависит от конкретной причины ОПП. Так, при ПЭ, HELLP-синдроме, ОЖДПБ родоразрешение строго обязательно. Напротив, при некоторых видах лекарственного ОПП, при ОПП, ассоциированном с определенными инфекционными осложнениями (например, при пиелонефрите, ГЛПС) при эффективном лечении и в отсутствие присоединения ПЭ высока вероятность выздоровления с восстановлением функции почек и благоприятного исхода беременности [10]. В нашем наблюдении решение пролонгировать беременность оказалось правильным: функция почек восстановилась полностью, беременность достигла доношенного срока и завершилась рождением здорового ребенка.

Представляет особый интерес возможное влияние ЭБВ на функцию почек и состояние печени у представленной пациентки. Была ли реактивация вируса причиной ОПП и гепатита? Вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов и ЭБВ относятся к вирусам герпеса человека и являются одними из наиболее распространенных среди взрослого населения. Семейство вирусов герпеса человека насчитывает не менее 8 известных вирусов, включая ВПГ-1 и ВПГ-2, вирусы герпеса человека 6-го и 7-го типов, вирус ветряной оспы, ЭБВ, цитомегаловирус и вирус, ассоциированный с саркомой Капоши. Несмотря на то что многие женщины репродуктивного возраста серопозитивны по отношению к вирусам данной группы, особенно к ВПГ обоих типов и ЭБВ, возможно развитие первичной или вторичной инфекции (реактивации вируса) во время беременности. Осложнения для плода возможны, особенно при первичном инфицировании во время беременности, но относительно редки у пациенток без иммунодефицита [11]. По данным норвежских ученых, при изучении исходов беременности у женщин с инфекцией ЭБВ не обнаружена связь между статусом антител к ЭБВ и смертью плода. У женщин со значительной реактивацией ЭБВ наблюдались более раннее родоразрешение и низкая масса детей при рождении [12]. При инфекции, вызванной ЭБВ, возможно развитие острого тубулоинтерстициального нефрита, рабдомиолиза с ОПП, но это происходит обычно при первичном инфицировании, протекающем в форме инфекционного мононуклеоза [13]. У представленной пациентки, по-видимому, реактивация вируса была вторичной по отношению к подавлению иммунитета на фоне развившегося ОПП.

В литературе имеется много данных о гепатотропности ЭБВ. Спектр индуцированных ЭБВ поражений печени весьма широк: от бессимптомного гепатита (острого и хронического) до фульминантных (молниеносных) форм, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, хотя у многих пациентов отмечается нетяжелое течение гепатита, вызванного ЭБВ [14]. В нашем наблюдении поражение печени было нетяжелым; на фоне назначенного лечения (без противовирусных препаратов) нормализация активности печеночных ферментов произошла быстро, вскоре после восстановления функции почек.

Благоприятный исход у представленной пациентки может быть объяснен несколькими факторами: своевременной диагностикой ОПП, отсутствием полиорганной недостаточности у женщины и признаков страдания плода, комплексным лечением со своевременным началом ЗПТ (что способствовало восстановлению функции почек), отсутствием ПЭ и плацентарной недостаточности как в момент развития ОПП, так и при дальнейшем течении беременности, активным мультидисциплинарным наблюдением женщины в период ОПП и после его разрешения.

Для ведения беременных пациенток с ОПП необходимо привлекать не только акушеров-гинекологов и нефрологов, но и реаниматологов, урологов, специалистов функциональной диагностики, ревматологов, инфекционистов и др. Госпитализировать беременных с ОПП даже в отсутствие показаний к экстренной заместительной почечной терапии необходимо в стационар с возможностью проведения гемодиализа [1, 2, 4, 5, 7].

Заключение

Острое повреждение почек во время беременности является важной причиной заболеваемости и смерти матери и плода. Несмотря на развитие методов диагностики и лечения, ОПП, связанное с беременностью, остается сложной проблемой современного здравоохранения, требующей дальнейших исследований и разработки новых подходов. Раннее выявление ОПП во время беременности и адекватное своевременное лечение может снизить перинатальную и материнскую смертность, уменьшить риск развития хронической болезни почек.

ОПП в период гестации, требующее проведения заместительной почечной терапии, не во всех случаях служит абсолютным показанием к прерыванию беременности. Пролонгирование беременности возможно в отсутствие тяжелых плацентарных осложнений, показаний к досрочному родоразрешению у плода, прогрессирующей полиорганной дисфункции у матери, с учетом всех сопутствующих факторов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Прокопенко Е.И., Никольская И.Г.

Сбор и обработка материала — Прокопенко Е.И., Артамонова А.А., Коваленко Т.С., Бычкова Н.В., Бурда Н.Г.

Написание текста — Прокопенко Е.И., Артамонова А.А.

Редактирование — Прокопенко Е.И., Никольская И.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Prokopenko E.I., Nikol’skaya I.G.

Data collection and processing — Prokopenko E.I., Artamonova A.A., Kovalenko T.S., Bychkova N.V., Burda N.G.

Text writing — Prokopenko E.I., Artamonova A.A.

Editing — Prokopenko E.I., Nikol’skaya I.G.

Authors declare lack of the conflicts of interests.