Экономические вопросы оказания медицинской помощи при гиперпаратиреозе. Часть 2 — вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) — заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратгормона (ПТГ) вследствие компенсаторной гиперфункции околощитовидных желез. Причины ВГПТ различны, одной из них является хроническая болезнь почек (ХБП) [1]. У большинства пациентов с ВГПТ вследствие ХБП удается контролировать состояние с помощью консервативной терапии. Однако остается когорта пациентов, резистентных к фармакотерапии, а также пациентов, доступ которых к препаратам ограничен по социально-экономическим причинам [1]. Вместе с тем ВГПТ вследствие ХБП является серьезной нагрузкой на систему здравоохранения, и представляется экономически целесообразным достижение целевых показателей минерального обмена у максимально возможного числа пациентов.

Так, в работе, опубликованной T. Salonen и соавт. (2007), проанализированы данные 109 пациентов, получавших заместительную почечную терапию в течение как минимум 1 года [2]. Авторы выявили тенденцию к снижению затрат на лечение у пациентов, достигших целевых показателей кальция, фосфора и ПТГ по Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) (USD (доллары США) 145±31) по сравнению с пациентами с нецелевыми показателями (USD 165±48; p=0,095) [2]. По данным других авторов, затраты на лечение пациентов с ХБП разных стадий (n=455) в течение года различались, но однозначной зависимости стоимости лечения от достигнутых результатов не было [3]. Такие результаты, вероятно, обусловлены тем, что в исследовании не учитывались различия в целевых показателях для разных стадий ХБП согласно действовавшим на тот момент рекомендациям Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [3].

Эту гипотезу подтверждает исследование S. Chiroli и соавт., в которое вошли 6369 пациентов, получавших заместительную почечную терапию программным гемодиализом. После применения поправок на демографические и клинические переменные у пациентов с исходно нецелевым уровнем ПТГ ежемесячные затраты на медицинскую помощь были на 41% (95% доверительный интервал (ДИ) 25, 59%) выше, чем у пациентов с ПТГ в целевом диапазоне. Пациенты с исходными концентрациями фосфора и общего кальция выше целевых диапазонов тратили на 38% (95% ДИ 27—50%) и 8% (95% ДИ 0—17%) больше среднего соответственно [4]. Кроме того, ВГПТ ассоциирован с ранним стартом заместительной почечной терапии, являющейся крайне дорогостоящим методом лечения [5, 6].

В недавнем итальянском исследовании общие прямые затраты здравоохранения на 1 пациента в течение года наблюдения были значительно выше для пациентов с ХБП (стадии (С) III—V) и ВГПТ по сравнению с пациентами только с ХБП CIII—V (EUR (евро) 8593 и EUR 5671, p<0,001) в основном за счет расходов на лекарственные препараты (EUR 2250 и EUR 1537, p<0,001), госпитализацию (EUR 4628 и EUR 3479, p<0,001) и амбулаторные услуги (EUR 1715 и EUR 654, p<0,001). Особую ценность эти данные представляют в связи с тем, что они получены в результате анализа реальной ситуации, а не математического моделирования [7]. Схожие данные в 2023 г. опубликованы и немецкими исследователями [8]. Дополнительную финансовую нагрузку обусловливают сердечно-сосудистые осложнения ВГПТ [9].

Таким образом, ВГПТ даже на ранней стадии ХБП приводит к более быстрому переходу на диализ, повышению смертности и увеличению расходов на здравоохранение, в связи с этим необходимо своевременное начало лечения этого состояния.

Цель второй части настоящего обзора — обобщить результаты экономических и клинико-экономических исследований ВГПТ при ХБП.

Поиск информации проведен в базе данных PubMed по ключевым словам (MeSH Terms): «cost savings», «cost-benefit analysis», «costs and cost analysis», «hyperparathyroidism», «hyperparathyroidism, secondary», «hyperparathyroidism/economics», «hyperparathyroidism, secondary/economics», «mass screening/economics», «parathyroid neoplasms/economics», «parathyroidectomy/economics», «hyperparathyroidism, secondary/therapy», «hyperparathyroidism, secondary/surgery» за период с самой ранней найденной публикации до декабря 2023 г. включительно.

Одним из методов лечения ВГПТ при ХБП остается диетотерапия. R. Rizk и соавт. (2017) провели исследование экономической эффективности разных видов диетологической помощи при ХБП в 12 отделениях больниц Ливана [10]. Рандомизированы в группы 545 пациентов, которых консультировали специально обученные диетологи (dedicated dietitians, DD), штатные диетологи с дополнительным образованием (trained hospital dietitian, THD) или просто штатные диетологи (existing practice, EP). В течение первых 6 месяцев пациенты проходили интенсивное обучение, в последующие полгода проводилось их наблюдение. Дополнительные затраты на диетологическое консультирование были низкими по сравнению с остальными издержками (DD: USD 76,7 и USD 21 007,7; EP: USD 4,6 и USD 18 675,4; THD: USD 17,4 и USD 20 078,6). В группе DD достигнуто наибольшее снижение издержек (DD: USD –2 364,0; EP: USD –1 727,7; THD: USD –1 105,7). В группе DD наблюдались самое большое снижение уровня фосфора в сыворотке крови (DD: –0,32; EP:+0,16; THD:+0,04 мг/дл), отсутствие различий в продолжительности жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life years, QALY) и самые высокие затраты. Коэффициент экономической эффективности DD составил USD 7853,6 на 1 мг/дл снижения фосфора по сравнению с EP. Авторы пришли к выводу, что специализированное диетическое консультирование наиболее эффективно в достижении нормофосфатемии и позволяет сократить издержки, но отметили необходимость дальнейших исследований [10].

Помимо диетотерапии, пациентам с ВГПТ при ХБП назначаются препараты как в монотерапии, так и в различных сочетаниях. Ниже резюмированы результаты основных исследований экономической эффективности медикаментозной терапии.

Оптимальные сроки начала терапии витамином D у пациентов с ХБП — актуальный вопрос в нефрологии, имеющий экономическое значение и влияющий на исход заболевания. Ответить на него попытались S. Snyder и соавт.; на основе марковской модели они оценивали эффективность раннего начала лечения препаратами витамина D (активными и нативными формами) у пациентов с додиализной ХБП, недостаточностью витамина D и ВГПТ [11]. Интерес представляли такие исходы, как предотвращение сердечно-сосудистых событий, переломов, время нахождения на CV ХБП, случай смерти, QALY и соответствующие затраты. Лечение препаратами витамина D при ХБП CIII—IV по сравнению с инициацией терапии только при ХБП CV на исследованной модельной выборке 1000 пациентов позволило за 5 лет сэкономить USD 19,9 млн. На той же модельной выборке раннее начало терапии позволило предотвратить 159 сердечно-сосудистых событий, 5 переломов, снижало количество пациенто-лет с ХБП CV на 269, позволило избежать 41 летального исхода и получить дополнительно 191 QALY [11]. К сожалению, это исследование является единичным, поэтому, несмотря на обнадеживающие результаты, необходимо дальнейшее изучение данного вопроса.

Кальцимиметик цинакальцет чаще позволяет достичь целевых (по KDOQI) показателей минерального обмена у пациентов на диализе по сравнению с комбинированной терапией фосфат-связывающими средствами и препаратами витамина D, что показано в ранних исследованиях [12]. На основании этих данных E. Cohen и J. Uribarri (2005) провели оценку экономической эффективности такой терапии как способа профилактики паратиреоидэктомии (ПТЭ) у пациентов, получающих заместительную почечную терапию в виде диализа [13]. На момент проведения исследования пациентам в США выполнялось около 2000 ПТЭ в год, до операции пациенты получали заместительную почечную терапию в среднем 6 лет. Авторы создали модель, в которой цинакальцет в дозе 30 мг/сут у всех больных на диализе (ежегодная стоимость лечения USD 547 500 000) снижал частоту ПТЭ (USD 40 000 000 в год) на 25% (200 772 000 USD), но требовались дополнительные затраты в размере USD 300 млн в год. Сделан вывод о том, что если пользу от цинакальцета измерять исключительно отказом от ПТЭ, то стоимость реализации этого подхода более чем в 10 раз превышает стоимость оперативного лечения. В то же время авторы отмечают, что за этими расходами могут последовать снижение заболеваемости и смертности, а также сокращение расходов на госпитализацию и прочие медицинские вмешательства, что повысит окупаемость [13].

Эту гипотезу подтвердили A. Lee и соавт., исследовавшие влияние приверженности к терапии цинакальцетом у пациентов с ВГПТ на стоимость лечения (n=4923). За год наблюдения более высокая приверженность к терапии была ассоциирована со значительно более низкими расходами на стационарное лечение. При этом экономия средств была больше, чем увеличение затрат на лекарственные препараты. Экономия затрат на стационарное лечение в размере USD 8899 полностью компенсировала более высокие расходы на терапию цинакальцетом (USD 5858), не считая экономических эффектов, связанных с профилактикой осложнений ВГПТ и продолжительностью жизни пациентов [14].

J.A. Ray и соавт. показали, что ранняя инициация терапии цинакальцетом приводит к лучшим клиническим результатам и экономически более эффективна, чем отложенное лечение (в дополнение к стандартным назначениям) [15]. Авторы разработали марковскую модель, учитывающую концентрации ПТГ в сыворотке крови, риск осложнений ВГПТ, ПТЭ. Ранняя инициация лечения улучшала QALY на 0,337 года, а инкрементное соотношение «затраты-эффективность» (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) составило 17 275 USD/QALY [15].

В то же время в исследовании R. Garside и соавт. средние расходы на терапию цинакальцетом (в дополнение к фосфат-связывающим препаратам, витамину D и диете) в течение жизни пациента с ХБП на 2007 г. составляли 21 167 GBP (британских фунтов стерлингов) на человека; это лечение обеспечивало дополнительные 0,34 QALY [16]. Таким образом, ICER составляло 61 890 GBP (около EUR 89 000 на момент публикации) на QALY. Авторы пришли к заключению, что цинакальцет можно считать экономически эффективным только в том случае, если риск летального исхода для пациентов с нецелевым ПТГ не менее чем в 2,2 раза выше, чем у пациентов с целевыми значениями. Таким образом, на тот момент для Национальной службы здравоохранения Великобритании терапия цинакальцетом не представлялась экономически эффективной [16].

По данным анализа, проведенного V. Belozeroff и соавт. в США (2015), ICER для цинакальцета составило USD 61 705 на 1 год жизни и USD 79 562 на QALY [17]. Вероятность того, что ICER окажется ниже приемлемого порога 100 000 USD, составляет 73,2%. Авторы пришли к выводу, что в условиях системы здравоохранения США на момент проведения исследования применение цинакальцета было экономически эффективной терапией для пациентов с ВГПТ и ХБП CVд [17]. В ходе дальнейших исследований показано, что при приеме цинакальцета при ХБП CV достижение лучших биохимических показателей наступало чаще в 38—77% случаев. Если «ответ» определялся как снижение концентрации ПТГ в сыворотке крови на 30% от исходного уровня, то средняя «стоимость» одного ответившего пациента составляла USD 11 266 в группе контроля и USD 7027 в группе цинакальцета. На основании этих данных авторами сделан вывод о том, что применение цинакальцета позволяет более эффективно распределять экономические ресурсы за счет снижения стоимости 1 случая биохимического ответа на терапию [18]. Экономическую эффективность терапии цинакальцетом при ВГПТ в США продемонстрировали также R. Boer и соавт. [19].

В исследовании, проведенном в Италии, добавление цинакальцета к стандарной терапии увеличивало ожидаемую продолжительность жизни (life expectancy, LY) на 1,20 (±3,75) года, а LY с поправкой на качество (quality-adjusted life expectancy, QALE) на 0,89 (±2,59). При учете затрат на диализ ICER составило EUR 50 012 за LY и EUR 67 361 за QALY, а если затраты на диализ не учитывались, то ICER составляло EUR 23 473 за LY и EUR 31 616 за QALY [20].

В Японии ICER для цинакальцета для пациентов, имевших показания к хирургическому лечению, и тех, кто не имел таковых, составили USD 352 631/QALY и USD 21 613/QALY соответственно [21]. В симуляционной модели цинакальцет был экономически эффективным у 0,9% пациентов, имевших показания к ПТЭ, и более чем у 99,9% пациентов, которым показана консервативная терапия (при условии приемлемости стоимости QALY в USD 50 000) [21].

В Китае показатель ICER для цинакальцета при ВГПТ умеренного и тяжелого течения у пациентов на диализе составил USD 44 400/QALY, что не соответствовало расчетному приемлемому значению USD 26 508/QALY. В результате авторы пришли к выводу об экономической неэффективности цинакальцета в имеющихся условиях [22].

S. Ianazzo и соавт. провели сравнительный анализ ICER для цинакальцета в ряде европейских стран [23]. Смоделированное среднее увеличение продолжительности жизни у пациентов, получавших цинакальцет, составило 1,20 LY в Италии, 1,10 LY в Испании, 1,18 LY в Португалии, 1,10 LY в Чешской Республике и 1,40 LY в Швейцарии. Прирост QALE составил 0,89, 0,82, 0,89, 0,80 и 1,01 QALY в тех же странах соответственно. Показано, что ICER составил EUR 23 500/LY и EUR 31 600/QALY в Италии, EUR 21 800/LY и EUR 29 300/QALY в Испании, EUR 23 700/LY и EUR 31 200/QALY в Португалии, EUR 29 700/LY и EUR 40 800/QALY в Чешской Республике и EUR 24 700/LY и EUR 34 200/QALY в Швейцарии. Включение расходов на диализ в общую сумму затрат увеличило ICER в 2 раза — с минимального значения EUR 42 800/лет в Испании до максимального EUR 82 800/лет в Швейцарии. Авторы пришли к выводу, что терапия цинакальцетом имела относительно хорошую экономическую эффективность во всех анализируемых странах, несмотря на различия в их системах здравоохранения и экономическом благосостоянии [23].

В Российской Федерации подобные исследования не проводились.

Отдельно необходимо уделить внимание вопросу комбинации цинакальцета с другими препаратами. Так, в исследовании ACHIEVE сопоставлялись результаты лечения парикальцитолом/дексеркальциферолом в гибком режиме (Flex-D) с результатами комбинации этих препаратов с цинакальцетом (Cina-D). Средние затраты на препараты для 1 пациента составили USD 5 852 и 4 332 для групп Cina-D и Flex-D соответственно, при этом различий в частоте достижения первичной и нескольких вторичных конечных точек не было, что сделало схему Cina-D более дорогостоящей. Для тех вторичных конечных точек, для которых схема Cina-D была более эффективной, инкрементные коэффициенты экономической эффективности варьировали от USD 2 957 (для целевой кальциемии) до USD 22 028 (для достижения целевых значений всех показателей по KDOQI) на 1 пациента. Вместе с тем исследование было ограничено во времени, и в нем не учитывались такие параметры, как заболеваемость, смертность и последующие затраты [24].

Таким образом, очевидно, что в целом ряде систем здравоохранения широкое применение цинакальцета при ВГПТ оказывается экономически оправданным.

Парикальцитол — аналог 1,25-дигидроксиэргокальциферола, активной формы витамина D₂, используемый в терапии ВГПТ при ХБП с 1998 г. M. Nuijten и соавт. разработали марковскую модель, позволившую сравнить экономическую эффективность терапии парикальцитолом или цинакальцетом+кальцитриолом у пациентов с ХБП CV с горизонтом 5 лет. В данной модели использование парикальцитола приводило к экономии средств в размере EUR1 853, увеличению числа лет сохраненной жизни (life-years gained, LYG — 0,136) и QALYs (на 0,089) [25]. К схожим выводам при аналогичном сравнении пришли и Z. Zhang и соавт. [26].

M. Nuijten и соавт. в исследовании с помощью марковской модели сравнили применение парикальцитола и неселективного агониста рецепторов витамина D альфакальцидола у пациентов с ХБП CIII—V. Применение парикальцитола было связано с дополнительными расходами в размере GBP 3224 (USD 5970) и приводило к увеличению LYG на 0,52 и QALY на 0,465. Таким образом, ICER составлял 6933 фунтов стерлингов/QALY (USD 12 840/QALY), что с точки зрения NHS представлялось экономически целесообразным [27]. Сопоставление парикальцитола с кальцитриолом показало, что применение парикальцитола с учетом непрямых затрат приводит к экономии USD 2528, сохранению 0,47 LYG и 0,43 QALY при десятилетнем горизонте исследования [28].

В Бразилии также проведено исследование, оценивающее экономическую эффективность терапии парикальцитолом в сравнении с кальцитриолом [29]. Парикальцитол обеспечил клиническую выгоду в размере 16,28 лет жизни по сравнению с 14,11 лет при использовании кальцитриола. Общие затраты составили 131 064 и 114 262 бразильских реалов (BRL) соответственно, что определило дополнительный коэффициент экономической эффективности парикальцитола в размере BRL 7740 на каждый год. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, парикальцитол мог считаться экономически более эффективным по сравнению с кальцитриолом для системы общественного здравоохранения Бразилии [29]. Другая группа бразильских исследователей пришла к выводу о том, что внутривенная форма парикальцитола по эффективности и безопасности превосходит пероральную форму кальцитриола, так как ее применение снижало общую смертность пациентов на диализе. В то же время для этой терапии требовалось больше затрат [30]. В работе H. Rosery и соавт. также отмечено, что парикальцитол был более экономически эффективным, чем кальцитриол и альфакальцидол [31].

При сравнении терапии парикальцитолом и кальцифедиолом пролонгированного высвобождения (в модельной когорте из 1000 человек) оказалось, что менее дорогостоящим и более эффективным был кальцифедиол. Его назначение (в модельных условиях) позволило сэкономить USD 14,8 млн (95% ДИ – USD 10,0 млн; –USD 45,2 млн) и получить прирост 340 QALY (95% ДИ 200—496) [32].

Другая исследовательская группа сравнивала экономическую эффективность парикальцитола с сочетанием цинакальцета и низких доз препаратов витамина D на основании данных клинического исследования IMPACT-SHPT [33, 34]. В группе парикальцитола 56,9%, а в группе цинакальцета 34,0% пациентов достигли целевого ПТГ на 21—28-й неделе терапии. Парикальцитол был также более эффективным в отношении каждой из вторичных конечных точек. Общие затраты на лекарственные препараты составили USD 10153 в группе парикальцитола и USD 15 967 в группе цинакальцета. В бутстреп-анализе парикальцитол признан доминирующим (наиболее экономически эффективным вариантом лечения) в 99—100% случаев [33, 34]. В то же время в бразильском исследовании (2023) цинакальцет оказался более экономически эффективным, чем парикальцитол, и его применение позволяло избегать ПТЭ [35].

В исследовании FARO монотерапия парикальцитолом (внутривенное введение) оказалась менее дорогостоящей, чем сочетание парикальцитола с кальцимиметиками (p<0,001), без существенных различий с точки зрения исходной тяжести ВГПТ и контроля уровня ПТГ [36]. Одноцентровое эквадорское исследование продемонстрировало большую экономическую эффективность парикальцитола по сравнению с кальцитриолом при сроках лечения 1 год и 5 лет [37].

Может иметь экономическое значение и способ введения препарата. Так, F. Susanna и соавт. отметили одинаковую эффективность внутривенных и пероральных форм парикальцитола при меньшей стоимости последних [38].

Данные об экономической эффективности синтетического кальцимиметика этелькальцетида ограничены. Единственная работа B. Stollenwerck и соавт. посвящена разработке марковской модели, охватывающей всю жизнь пациента и учитывающей потенциальное действие лечения на смертность, сердечно-сосудистые события, переломы и другие параметры. По сравнению с цинакальцетом ICER этелкальцетида составил EUR1 355/QALY, EUR 24 521/QALY и EUR 47 687/QALY для трех вариантов ценообразования [39], что говорило о его большей экономической эффективности.

Одним из методов лечения ВГПТ при ХБП является ПТЭ, в связи с этим представляют интерес исследования, оценивающие фактические затраты на операцию и послеоперационное ведение при разных вариантах клинического течения заболевания.

Так, по данным R.D. Pockett и соавт. (2014), в Великобритании наиболее дорогостоящими этапами хирургического лечения ВГПТ у пациентов с терминальной ХБП, ожидаемо, были непосредственно операция (GBP 4066±130), 1-й месяц после выписки (GBP 465±176) и 3 месяца до операции (GBP 399±188). Авторы пришли к выводу, что затраты, связанные с ПТЭ при ПГПТ, превышали текущие тарифы NHS на данный вид помощи. Это означало необходимость принятия соответствующих организационно-управленческих решений [40].

Ряд исследователей поднимал вопрос об экономической эффективности хирургического лечения ВГПТ при возможности консервативной терапии.

Так, в работе R. Narayan и соавт. показано, что у пациентов на диализе, с учетом затрат на хирургические вмешательства и лекарственные препараты, успешности операций и консервативной терапии, частоты осложнений, а также преимуществ, достигаемых коррекцией гиперпаратиреоза, ПТЭ оказалась менее дорогостоящей и характеризовалась лучшим уровнем ICER при ожидаемом сроке заместительной почечной терапии не менее 7,25±0,25 мес [41].

Схожим оказался и немецкий опыт в начале 2000-х годов: стоимость лечения ВГПТ при ХБП цинакальцетом (60 мг/день/год) составила EUR 5828,40, а парикальцитолом (15 мкг/неделю/год) — EUR 4485,20. Расходы на стационарное хирургическое лечение составляли EUR 3755,38 за случай, а на амбулаторную терапию после ПТЭ — EUR 545,05 за 1-й год и EUR 384,97 за последующие годы. Таким образом, расходы на медикаментозное лечение цинакальцетом в течение более 9 мес или парикальцитолом в течение более 12 мес превышали суммарные расходы на операцию и дальнейший мониторинг [42].

Как и в случае с первичным гиперпаратиреозом, при ВГПТ оценивалась целесообразность интраоперационного определения концентраций ПТГ в сыворотке крови. M. Barczynski и соавт. сравнили 2 группы пациентов с ВГПТ, которым выполнялась субтотальная ПТЭ. У пациентов группы A уровень ПТГ в сыворотке определяли в 6 последовательных образцах: предоперационном, предэксцизионном, на 5, 10, 20 и 60-й минутах после удаления образования; у пациентов группы B интраоперационный уровень ПТГ определяли только дважды: до операции и через 10 мин после удаления образования. У пациентов со снижением уровня ПТГ в сыворотке крови менее 60% от исходного уровня через 10 мин дополнительное измерение проводили через 20 мин после удаления. Если снижение на 80% или более от исходного уровня не достигалось, то операционную зону расширяли с целью поиска оставшейся гиперфункционирующей ткани околощитовидных желез. В группах A и B соответственно хирургическое вмешательство было успешным в 96,1% и 98,0% случаев, интраоперационный уровень ПТГ влиял на тактику в 13,7 и 15,7% случаев. Диагностическая точность интраоперационного определения уровня ПТГ составила 100% в обеих группах (с учетом дополнительного определения уровня ПТГ при неоднозначных результатах в группе B). Экономически более эффективной ожидаемо оказалась тактика лечения пациентов группы B. Экономия составила EUR 87,6 на 1 пациента [43].

Несмотря на снижение стоимости медикаментозной терапии в первые 6 месяцев после успешной ПТЭ у пациентов с ВГПТ (по данным V. Belozeroff и соавт., с USD 486 до USD 226), в послеоперационном периоде возрастала частота визитов к врачу (в денежном выражении с USD 1531 до USD 1965 в месяц), что практически сводило на нет экономию средств при лекарственной терапии [44].

Отдельно следует становиться на лечении третичного гиперпаратиреоза. В единственном исследовании этого вопроса показано, что наилучшей тактикой является терапия цинакальцетом с последующим проведением ПТЭ до трансплантации почки (стоимость оценивается в USD 399 287, QALY — 10,3). Для сравнения, стоимость терапии цинакальцетом и ПТЭ после транспллантации составляет USD 497 813 и позволяет достичь показателя QALY 9,4 года. Без ПТЭ (только на фоне терапии цинакальцетом) эти параметры составляют соответственно USD 643 929 и 7,4 года [45].

Описанные работы имеют ряд существенных ограничений и не позволяют широко экстраполировать полученные в них выводы. Аналогичные исследования в Российской Федерации не проводились.

Отдельным очень интересным направлением исследований является поиск социальных, в том числе модифицируемых, факторов, влияющих на течение нарушений минерального обмена и определяющих затраты на их лечение.

В этом плане уникальной является работа C.M. del Navarro и соавт. [46]. Из 1250 женщин в возрасте от 40 до 85 лет, проживающих на Канарских островах, низкий доход ассоциирован со статистически значимо более высокими концентрациями ПТГ крови (40,9 и 37,3 пг/мл, p=0,001) и большей частотой гиперпаратиреоза (19 и 14%, p=0,021). У женщин с более низким социально-экономическим статусом чаще наблюдался дефицит витамина D (48,7 и 23,7%, p<0,001), а риск переломов (как любых, так и переломов тел позвонков) был выше в 1,52 и 1,72 раза соответственно. Важно, что среди пациенток с меньшим уровнем достатка было больше женщин с избыточной массой тела и метаболическим синдромом, но причины выявленных различий необходимо изучать [46].

Определенные коррективы в планирование финансирования медицинской помощи пациентам с ВГПТ может вносить и этническая принадлежность. S. Jang и соавт. установили, что для афроамериканских пациентов общие затраты на госпитализацию были выше, чем у европеоидов (USD 6154,87±89,18 и USD 5253,28±91,74) [47]. Для афроамериканских пациентов были характерны большая продолжительность госпитализации и более частые случаи повторной госпитализации. У мужчин-афроамериканцев продолжительность госпитализации была больше, а стоимость выше [47].

В другом американском исследовании показано, что мужчины, латиноамериканцы и пациенты с социальной медицинской страховкой Medicaid/Medicare с первичным гиперпаратиреозом чаще направлялись на лечение к хирургам, проводящим малое количество ПТЭ (p<0,05 для каждого параметра) [48]. Такие хирурги чаще работали в сельской местности (отношение шансов ОШ 3,99; 95% ДИ 1,95—8,16; p<0,001) или «неуниверситетских» клиниках (ОШ 2,15; 95% ДИ 1,42—3,27; p<0,001). Операции, проведенные этими специалистами, ассоциировались с более высоким риском послеоперационных осложнений (ОШ 1,81; 95% ДИ 1,11—2,97) и пребыванием в стационаре более 2 дней (ОШ 7,12; 95% ДИ 3,75—13,45; p<0,001) [48].

Вопрос о способах финансирования помощи пациентам с ХБП также остается актуальным. В 2013 г. проведена попытка оценить влияние новой проспективной модели оплаты медицинской помощи на состояние пациентов небольших организаций, проводящих заместительную почечную терапию (n=51) [49]. Выявлена тенденция к увеличению частоты применения перитонеального диализа (с 2,4% до 3,6%; p=0,09). Возросло использование цинакальцета, фосфат-связывающих препаратов и перорального витамина D; внутривенное применение витамина D сократилось (для всех p<0,001). При этом возросли концентрации ПТГ в сыворотке крови (с 273 до 324 пг/дл; p<0,001); дозы стимуляторов эритропоэза, как и средний уровень гемоглобина, снизились; возросла частота гемотрансфузий [49]. Бесспорно, указанное исследование являлось пилотным и не позволяло сделать однозначных выводов, но сам вопрос о лучшем способе финансирования такого вида помощи остается актуальным.

Во второй части обзора представлены результаты исследований экономических аспектов вторичного гиперпаратиреоза и социальных детерминант помощи пациентам. Очевидно, что для решения всех вопросов, с которыми в своей рутинной практике сталкиваются врачи, требуются не только сугубо клиническая оценка, но и глубокий экономический анализ (причем зачастую клиническая и экономическая выгоды сочетаются). Современные инструменты математического моделирования позволяют проводить сложные вычисления и строить прогнозы, а не просто оценивать фактические затраты, что открывает широкие перспективы для принятия управленческих решений в сфере организации здравоохранения. Перспективным представляется проведение подобных исследований в Российской Федерации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Горбачева А.М.

Сбор и обработка материала — Горбачева А.М.

Написание текста — Горбачева А.М.

Редактирование — Еремкина А.К., Мокрышева Н.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.