Введение

Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (САПТК) — наследуемое по аутосомно-доминантному типу генетическое заболевание, характеризующееся наличием множества полипов в толстой и прямой кишке [1]. Распространенность этого заболевания составляет примерно 3—10 на 100 тыс. человек; оно не связано с гендерной принадлежностью, а симптомы проявляются клинически в позднем подростковом возрасте [2].

В 1721 г. доктор Menzel впервые изучил и описал полипоз толстой кишки, а затем в 1882 г. врач-хирург Gripps B. определил семейный характер болезни. При этом заболевании происходит формирование полипов в толстой кишке в детском либо подростковом возрасте, а малигнизация полипов, как правило, возникает к 30—40 годам жизни. Таким образом, заболевание опасно тем, что из доброкачественных полипов в 100% случаев формируется колоректальный рак, который имеет строго наследственный характер [3].

Актуальность проблемы

В настоящее время выделяют классический САПТК и ослабленную форму САПТК. При классической форме наследование заболевания отмечается по аутосомно-доминантному типу и является результатом мутации зародышевой линии в гене аденоматозного полипоза (APC), который локализуется в большом плече 5-й хромосомы (5q21—22) [4]. Для классического САПТК характерны полипоз и карцинома толстой кишки, а также карциномы других локализаций: рак двенадцатиперстной кишки и желудка, десмоидные опухоли, остеомы, гепатобластома, эпидермоидные кисты и папиллярный рак щитовидной железы.

Ослабленная форма САПТК — менее агрессивный вариант, для которого характерно наличие меньшего количества полипов (<100), обычно правостороннее их расположение, исключая прямую кишку, более поздний возраст развития (на 15 лет) и меньший риск развития колоректального рака (не выше 70%) по сравнению с классической формой [5]. При этой форме мутации в гене APC происходят выше кодона 157, ниже кодона 1595 и в альтернативно сплайсированной области экзона 9, а также возможны мутации в гене MUTYH, отмечается аутосомно-рецессивное наследование заболевания.

Диагноз формируется на основании данных семейного анамнеза, генетического исследования, клинической картины, инструментальных исследований (фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, интестиноскопии) со взятием биопсии. В настоящее время основным методом лечения больных с САПТК является хирургический. Способов консервативного лечения пациентов с САПТК не существует. Наиболее распространенными оперативными вмешательствами при САПТК являются эндоскопическая полипэктомия, тотальная колопроктэктомия (удаление ободочной и прямой кишки) с выведением одноствольной илеостомы на переднюю брюшную стенку, субтотальная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза, колопроктэктомия с созданием илеоанального J-образного резервуара. В статье продемонстрированы редкое клиническое наблюдение течения беременности, особенности родоразрешения пациентки на фоне семейного аденоматозного полипоза толстой кишки [6].

Сведения о репродуктивной функции женщин, страдающих САПТК, течении беременности и родов, скудны и неубедительны. По данным K. Olsen и соавт. [7], способность к зачатию среди женщин с САПТК до операции и после колэктомии с илеоректальным анастомозом была аналогична таковой в общей популяции. Однако отмечено снижение фертильности до 54% (p=0,015) после колопроктэктомии с созданием подвздошно-анального анастомоза [7]. M. Nieuwenhuis и соавт. [8] проанализировали репродуктивную функцию пациенток с семейным полипозом в зависимости от вида оперативного лечения. Авторы не выявили разницы между видом операции и наличием бесплодия, однако отмечено, что перенесенная операция в более молодом возрасте (20—22 года) связана с более высокой распространенностью бесплодия [8].

Согласно данным литературы, заболевания кишечника, в том числе САПТК после оперативного лечения, повышают частоту неблагоприятных исходов беременности и проблем при родоразрешении. Проведенный A. O’Toole и соавт. [9] метаанализ показал высокую распространенность преждевременных родов, низкой массы тела новорожденных, мертворождения, врожденных аномалий. По данным C. Johansen и соавт. [10], в Дании среди женщин с САПТК также наблюдался высокий процент преждевременных родов, отмечена высокая частота родоразрешений женщин этой категории путем кесаревао сечения, однако мертворождения и врожденные пороки развития среди новорожденных имели такую же распространенность, как и у здоровых женщин [10]. H. Kobayashi и соавт. [11] проанализировали течение беременности и родов в течение 12 лет у 147 пациенток с САПТК и отметили высокую частоту невынашивания беременности (21%), а также высокую частоту родоразрешения путем кесарева сечения (90%). Авторами отмечены хирургические сложности при оперативном родоразрешении [11, 12].

Описание клинического наблюдения

Пациентка Н. 31 года, инвалид III группы, страдает семейным аденоматозным полипозом толстой кишки. Первое хирургическое вмешательство по поводу этого заболевания проведено в 2007 г. в возрасте 15 лет и заключалось в полипэктомии при колоноскопии. В этом же году выполнены колэктомия, формирование J-образного тонкокишечного резервуара, илеоректального анастомоза. В 2009 г. была оперирована по поводу тонкокишечной непроходимости. В 2010 г. выполнены реконструкция анастомоза, внутрибрюшное закрытие илеостомы, проктопластика (пластика прямой кишки). В 2012 г. — бужирование илеоректального анастомоза. В 2020 г. пациентка оперирована по поводу папиллярного рака щитовидной железы, выполнены струмэктомия и лимфоаденэктомия.

В конце 2020 г. у пациентки наступила первая беременность, которая закончилась кесаревым сечением в доношенном сроке (2021 г.). Родился мальчик 3050 г.

В 2023 г. наступила вторая желанная беременность. На диспансерный учет встала в 12 нед. Обследована в соответствии с существующими клиническими рекомендациями в полном объеме. В I триместре беременности по поводу угрожающего выкидыша получала стационарное обследование и лечение в гинекологической клинике ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ. В общем анализе крови гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,73·10¹²/л, тромбоциты 510·10⁹/л, лейкоциты 11,11·10⁹/л. Биохомический анализ крови без особенностей, коагулограмма без отклонений от нормы. Получала сохраняющую терапию в рамках клинических рекомендаций «Выкидыш (самопроизвольный аборт)», 2021 г. с положительным эффектом.

Первый комбинированный пренатальный скрининг проведен в 12 нед беременности, отклонений не выявил, риск хромосомных анеуплоидий у плода расценен как низкий. Осмотрена при беременности специалистами. Эндокринолог: послеоперационный гипотиреоз, стадия медикаментозной субкомпенсации. Состояние после струмэктомии с лимфаденэктомией по поводу рака щитовидной железы от 2020 г. Назначен L-тироксин 88 мкг/сут под контролем уровня тиреотропного гормона.

Терапевт: вегетососудистая дистония по смешанному типу. Противопоказаний к пролонгированию беременности нет.

Окулист: миопия средней степени, астигматизм обоих глаз.

II триместр беременности протекал без осложнений.

В III триместре обнаружены нарушение маточно-плацентарного кровотока, маловесный плод, анемия легкой степени. Продолжено наблюдение за беременностью согласно клиническим рекомендациям, с 28 нед беременности с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений начато применение низкомолекулярного гепарина (эноксапарин натрия 0,4 подкожно).

Поступила в акушерскую клинику Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ 6 сентября 2023 г. по направлению женской консультации для дородового наблюдения в 37 нед беременности. Жалоб активно не предъявляла. Полностью обследована, общий анализ крови: гемоглобин 129 г/л, эритроциты 4,24·1012/л, тромбоциты 452·109/л, лейкоциты 12,9·109/л, СОЭ 35 мм/ч. Биохимический анализ крови без особенностей, коагулограмма без отклонений. Выполнено УЗИ плода, плаценты, околоплодных вод; заключение: плод в головном предлежании, соответствует 36—37 нед беременности, однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода, повышен тонус матки. По данным допплерометрии — нарушение маточно-плацентарного кровотока. Кардиотокография в динамике — нормальный тип. В стационаре продолжена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

В сроке доношенной беременности с учетом рубца на матке и тяжелой экстрагенитальной патологии пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения в плановом порядке. На операцию приглашен хирург. Технически нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение выполнены без затруднений. Родилась девочка массой 2800 г, длиной 49 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. По заявлению пациентки, согласно приказу МЗРФ 121Н от 18.03.2009 г., выполнена хирургическая стерилизация. Послеоперационный период протекал без осложнений, на третьи сутки появился самостоятельный стул. Женщина с ребенком находились в палате совместного пребывания, новорожденная получала эксклюзивное грудное вскармливание. Родильница выписана домой с ребенком на 9-е сутки (в связи с неонатальной желтухой) после родов в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Пациентка Н. страдает САПТК с 15 лет, неоднократно получала по этому поводу хирургическое лечение. Диагноз САПТК был установлен на основании клинической картины и данных инструментального обследования со взятием биопсии. Учитывая, что пациентка в 28 лет перенесла операцию по поводу папиллярного рака щитовидной железа, можно думать о наличии у пациентки классической формы САПТК.

Первая беременность у нее наступила раньше чем через 3 мес. после отмены контрацепции и протекала без осложнений.

Вторая беременность наступила через 1,5 года после первых родов и протекала с явлениями угрожающего выкидыша в I триместре, легкой анемией и компенсированной плацентарной недостаточностью в III триместре. Обе беременности завершились в срок кесаревым сечением и рождением живых доношенных детей.

Таким образом, несмотря на достаточно зрелый возраст пациентки, при котором она вступила в репродукцию (29 лет и 31 год), обе беременности завершились успешно, а родоразрешение не было сопряжено с хирургическими сложностями, связанными со спаечным процессом или осложнениями в области илеоректального анастомоза. Представленное наблюдение проясняет статус беременности и родов у женщин после операций по поводу САПТК, что позволяет использовать полученные данные при консультировании женщин, страдающих САПТК, планирующих или вступивших в гестационный процесс. Настоящее клиническое наблюдение согласуется с убедительными данными литературы о том, что большинство женщин могут безопасно вынашивать беременность без неблагоприятных последствий для себя и ребенка.

Крайне важной для семейной пары является информация о здоровье своих будущих детей, так как классическая форма САПТК — аутосомно-доминантное генетическое заболевание, и риск у потомства составляет 50%, если один из родителей гетерозиготен. Для уточнения диагноза САПТК целесообразно проведение генетического исследования самой пациентки и ее кровных родственников (родителей и детей) с целью выявления мутации гена APC, MuYTH. Эта информация крайне важна для врачей педиатрического звена, поскольку позволяет выявить это заболевание на раннем этапе и при выполнении соответствующих рекомендаций (колоноскопия в 10—15 лет, своевременная полная резекция толстой кишки) осуществить профилактику рака кишечника и других локализаций карцином.

В некоторых случаях, когда пара не готова к рождению ребенка с наследственным заболеванием и запрещает себе попытки деторождения, следует рекомендовать пренатальную диагностику этого заболевания посредством генетического тестирования плода на состояние гена APC во время беременности. В подобной ситуации возможно возникновение спорного этического вопроса о целесообразности прерывания беременности в случае подтверждения у плода наследственного заболевания.

Таким образом, требуется накопление научного и клинического опыта ведения женщин репродуктивного возраста с САПТК, формирование базы данных. При этом важно понимать необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению таких сложных пациенток. Только совместные усилия команды врачей (акушеры-гинекологи, общие хирурги, эндоскопические хирурги, педиатры, медицинские генетики, психологи) позволят обеспечить женщинам такой категории удовлетворительное качество жизни, включая реализацию репродуктивного потенциала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Малышкина А.И., Барсегян О.К., Таланова И.Е.

Сбор и обработка материала — Таланова И.Е., Барсегян О.К.

Написание текста — Таланова И.Е., Барсегян О.К., Тимофеев И.Е.

Редактирование — Покровский Е.Ж., Малышкина А.И.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Malyshkina A.I., Barseghyan O.K., Talanova I.E.

Data collection and processing — Talanova I.E., Barseghyan O.K.

Text writing — Talanova I.E., Barseghyan O.K., Timofeev I.E.

Editing — Pokrovskii E.Zh., Malyshkina A.I.