Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Демко И.В.

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России;
КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

Собко Е.А.

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России;
КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

Крапошина А.Ю.

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России;
КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

Чинякова К.И.

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России;
КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

Быханова Е.А.

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Гордеева Н.В.

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России;
КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

Красовская И.С.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

Минеева Е.С.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

Трудности дифференциальной диагностики легочной диссеминации

Авторы:

Демко И.В., Собко Е.А., Крапошина А.Ю., Чинякова К.И., Быханова Е.А., Гордеева Н.В., Красовская И.С., Минеева Е.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Респираторная медицина. 2025;1(2): 79‑82

Просмотров: 140

Загрузок: 10


Как цитировать:

Демко И.В., Собко Е.А., Крапошина А.Ю., и др. Трудности дифференциальной диагностики легочной диссеминации. Респираторная медицина. 2025;1(2):79‑82.
Demko IV, Sobko EA, Kraposhina AYu, et al. Difficulties in differential diagnosis of pulmonary dissemination. Journal of Respiratory Medicine. 2025;1(2):79‑82. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/respmed2025102179

Рекомендуем статьи по данной теме:
То­ра­кос­ко­пи­чес­кое уда­ле­ние ре­ци­див­ной ати­пич­но рас­по­ло­жен­ной аде­но­мы око­ло­щи­то­вид­ной же­ле­зы пе­ред­не­го сре­дос­те­ния у па­ци­ен­тки с ги­пер­па­ра­ти­ре­озом, на­хо­дя­щей­ся на за­мес­ти­тель­ной по­чеч­ной те­ра­пии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):81-87
За­бо­ле­ва­ния ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния и хро­ни­чес­кая бо­лезнь по­чек — две сто­ро­ны гло­баль­ной проб­ле­мы здра­во­ох­ра­не­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):108-113
Кли­ни­чес­кие пос­ледствия сар­ко­пе­ни­чес­ко­го ожи­ре­ния. Часть 1. Неал­ко­голь­ная жи­ро­вая бо­лезнь пе­че­ни, са­хар­ный ди­абет 2-го ти­па, хро­ни­чес­кая бо­лезнь по­чек. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):114-120
Це­ле­со­об­раз­ность при­ме­не­ния в прак­ти­ке сто­ма­то­ло­ги­чес­ких бо­лез­ней ме­та­бо­ли­чес­ких из­ме­не­ний кос­тной тка­ни при об­сле­до­ва­нии па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):16-22
Оцен­ка рис­ка пе­ре­ло­мов, сар­ко­пе­нии и ка­чес­тва жиз­ни па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек на ам­бу­ла­тор­ном эта­пе. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(12):88-91
Ре­ко­мен­да­ции по ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек, нуж­да­ющих­ся в ге­мо­ди­али­зе (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(6):62-73
Ос­трое пов­реж­де­ние по­чек во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти с бла­гоп­ри­ят­ным аку­шер­ским и неф­ро­ло­ги­чес­ким ис­хо­дом. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2025;(1):65-70
Вза­имос­вязь по­ка­за­те­лей ме­та­бо­ли­чес­кой ак­тив­нос­ти ки­шеч­ной мик­ро­би­оты с па­ра­мет­ра­ми су­точ­но­го про­фи­ля ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния у боль­ных на прог­рам­мном ге­мо­ди­али­зе. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(3):96-102
Про­филь ко­рот­ко­це­по­чеч­ных жир­ных кис­лот у боль­ных на прог­рам­мном ге­мо­ди­али­зе. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2025;(1):47-54
Зло­ка­чес­твен­ная ас­тро­ци­то­ма с пи­ло­ид­ны­ми свойства­ми: кли­ни­чес­кий слу­чай и сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор ли­те­ра­ту­ры. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2025;(2):83-91

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) распространена у 10—13% населения, необратима, прогрессирует и связана с более высоким сердечно-сосудистым риском. Эта патология может длительно протекать бессимптомно, и осложнения, типичные для почечной дисфункции, проявляются только на более поздних стадиях [1].

Одним из важнейших осложнений ХБП является вторичный гиперпаратиреоз. По мере снижения функции почек происходят изменения, затрагивающие кости, минеральный обмен веществ и сердечно-сосудистую систему, развиваются минеральные и костные нарушения при ХБП. Впоследствии прогрессирующее снижение уровня кальция или повышение уровня фосфата на поздних стадиях ХБП вызывает повышенную активность паращитовидных желез — вторичный гиперпаратиреоз [2]. Из-за трудности выведения кальция путем почечной экскреции избыток кальция начинает откладываться в тканях и органах, включая легкие [3]. Это редкий тип эктопической кальцификации — метастатический легочный кальциноз [4].

Метастатическая кальцификация при ХБП известна со времен первой работы Р. Вирхова в 1855 г. [5]. На аутопсии метастатический легочный кальциноз обнаруживается у 60—80% пациентов, находящихся на длительном гемодиализе. Причем большинство этих случаев не было диагностировано при жизни [6]. Обычно пациенты не имеют характерных симптомов, а паренхиматозные изменения являются случайной находкой при проведении компьютерной томографии (КТ) [7]. При бессимптомном метастатическом легочном кальцинозе не требуется медицинского вмешательства, однако S. Youn и соавт. отмечают, что это заболевание может вызывать одышку и хронический непродуктивный кашель, обостряться, приводить к необратимому повреждению легких и дыхательной недостаточности [8].

Цель исследования — продемонстрировать клиническое наблюдение сложного варианта течения метастатического легочного кальциноза и важность настороженности в плане осложнений ХБП.

Клинический случай

Пациент М., 38 лет, поступил в феврале 2023 г. в отделение пульмонологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска с жалобами на повышение температуры тела до 39,0 °C, сухой кашель, одышку при обычной физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что пациент не курит, не употребляет наркотические средства, ранее не имел контакта с вредными профессиональными факторами. Болеет хроническим гломерулонефритом единственной правой почки, ХБП C5. Пациент получал заместительную почечную терапию: хронический гемодиализ с 17.02.2011. Аллотрансплантация трупной почки выполнена в 2014 г., в 2019 г. развился возвратный мембранопролиферативный гломерулонефрит трансплантата. Возврат на гемодиализ с 03.2020.

В связи с данным обращением пациент считает себя больным в течение 2 мес. В конце декабря 2022 г. отметил явления острой респираторной вирусной инфекции (повышение температуры до 39,0 °C, боль в горле, заложенность носа). 09.01.2023 обратился в поликлинику по месту жительства, где выполнен рентген органов грудной клетки и диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония. Назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон). Получал лечение в течение 12 сут, симптомы сохранялись, появилась одышка. 21.01.23 госпитализирован в районную больницу, к терапии подключены антибиотики левофлоксацин, ципрофлоксацин, ванкомицин. На фоне лечения динамика отсутствовала. 02.02.23 проведена мультиспиральная КТ (МСКТ) органов грудной клетки, выявлена КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, на фоне чего не исключается наличие специфического процесса (см. рисунок). 08.02.23 переведен в КГБУЗ ККБ.

Компьютерная томограмма органов грудной клетки от 02.02.2023.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,0 °C. Кожный покров чистый, умеренной влажности. Слизистые оболочки чистые, миндалины не увеличены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Аускультативно везикулярное дыхание, небольшое количество инспираторных хрипов над нижними отделами легких. Сатурация 95%. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд. в 1 мин, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., тоны сердца ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Олигоурия. Пастозность голеней.

При поступлении проведено дообследование. В крови отмечалось отсутствие лейкоцитоза, снижение уровня Hb до 84 г/л, повышение уровня C-реактивного белка (СРБ) до 75,20 мг/л, креатинин 618 мкмоль/л, мочевина 9,8 ммоль/л. По данным электрокардиографии, ритм синусовый, ЧСС 75 уд. в 1 мин. Отрицательный зубец T в отведениях I, aVL, V2—V6, гипертрофия левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости. При выполнении эхокардиографии обращало на себя внимание умеренное расширение полостей сердца: левое предсердие 4,2 см, правый желудочек 2,8 см, конечный размер левого желудочка при систоле 6,4 см, правое предсердие 5,8×4,5 см. Фракция выброса по Тейхольцу 41%, по Симпсону 36%. Движение межжелудочковой перегородки неопределенное с гипокинезом. Митральная недостаточность II степени. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по 2-му типу (рестриктивный вариант). Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт.ст. Минимальный перикардиальный выпот. Содержание кардиоферментов (КФК, МВ-КФК) в норме.

Пациент госпитализирован в пульмонологическое отделение с входящим диагнозом «двусторонняя полисегментарная пневмония на фоне вторичного иммунодефицита». В качестве антибактериальной терапии назначены карбапенемы.

Учитывая наличие у пациента заместительной почечной терапии в течение не менее 10 лет, вторичного иммунодефицита, ухудшение состояния в течение 2 мес, диссеминированный легочный процесс по данным КТ, повышение показателей воспалительной активности, дифференциальную диагностику проводили между туберкулезом, оппортунистической инфекцией, грибковым поражением, вторичным амилоидозом и онкопатологией.

Пациент консультирован врачом-фтизиатром, который, учитывая данные анамнеза и наличие диссеминированного процесса, не исключил туберкулез. Проведено дообследование, трехкратно сдана мокрота на выявление кислотоустойчивых микобактерий, исследование методом полимеразной цепной реакции — результаты отрицательные. По заключению консилиума КГБУЗ «Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №1»: в настоящий момент туберкулеза нет.

Результаты исследования крови с целью исключения оппортунистических инфекций (цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, криптококки, токсплазмоз) отрицательные. При бактериологическом посеве мокроты обнаружены Candida albicans в диагностически незначимом титре.

Для исключения вторичного амилоидоза выполнена биопсия слизистой оболочки десны. При окраске Конго красным получен отрицательный результат. Амилоидоз не подтвержден.

Одновременно с другими исследованиями начали онкопоиск. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и почек выявлены гепатомегалия, киста печени, спленомегалия, эхоструктурные изменения паренхимы почечного трансплантата диффузного характера. При проведении УЗИ предстательной железы патология не обнаружена. Уровень простатического специфического антигена в пределах референсных значений. По результатам фиброгастродуоденоскопии: диффузный поверхностный гастрит. По данным фибробронхоскопии: двусторонний диффузный выраженный бронхит со слабой слизистой гиперсекрецией. Выполнена чрезбронхиальная биопсия легкого.

Пациент консультирован врачом-колопроктологом, органической патологии на момент осмотра нет.

При проведении МСКТ органов брюшной полости обращено внимание на изменения структуры костей исследуемой области в виде зон неоднородного уплотнения, чередующихся с небольшими очагами снижения плотности, как проявление остеодистрофии дисметаболического характера. С целью исключения множественной миеломы выполнена стернальная пункция, но данных для подтверждения множественной миеломы недостаточно.

Для выявления причины очагов остеодистрофии проведено исследование минерального обмена: кальций общий 2,42 ммоль/л (референсные значения 2,20—2,65 ммоль/л), фосфор 2,64 ммоль/л (0,81—1,45), паратиреоидный гормон (ПТГ) 891,60 пг/мл (15,00—68,30), витамин D 15,1 нг/мл (30,0—100,0). При УЗИ щитовидной железы отмечены эхопризнаки гиперплазированной паращитовидной железы.

Выполнена сцинтиграфия костей: обнаружена остеодистрофия.

После консультации хирурга-эндокринолога получены новые данные о том, что еще в 2020 г. у пациента наблюдался рост уровня ПТГ до 1244 пг/мл, предлагалось оперативное лечение, но пациент отказался и не принимал назначенный ему паракальцитол (Земплар).

Окончательным подтверждением диагноза «метастатический легочный кальциноз» стал результат биопсии легкого: определялись кальцификаты по периферии хрящевой пластинки бронха в виде гранул и в интерстиции легочной ткани в виде очагов.

Обсуждение

В декабре 2023 г. пациенту проведено оперативное лечение — субтотальная паратиреоаденомэктомия, оставлена 1/3 нижней левой паращитовидной железы. На момент выписки уровень ПТГ составлял 135,2 пг/мл.

T. Hiramitsu и соавт. отмечают, что в последнее время разработка кальцимиметиков значительно сократила количество необходимых хирургических вмешательств. Тем не менее есть пациенты с гиперпаратиреозом, рефрактерным к медикаментозному лечению. В таких случаях паратиреоидэктомия является оптимальным вариантом лечения [9]. После резекции паращитовидных желез кальцинаты умеренно рассасываются. Однако этот подход не позволяет полностью избавиться от отложений солей кальция в легких [10].

Несмотря на то что метастатический легочный кальциноз — неизлечимое заболевание, прогноз может быть относительно благоприятным при раннем выявлении, определении причины и замедлении прогрессирования болезни.

Заключение

Представленный клинический случай показывает, насколько может быть объемным дифференциально-диагностический ряд и как важна настороженность в плане осложнений у пациентов с хронической болезнью почек.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чинякова К.И., Демко И.В., Собко Е.А., Крапошина А.Ю.

Сбор и обработка материала — Чинякова К.И., Быханова Е.А., Красовская И.С., Минеева Е.С.

Написание текста — Чинякова К.И., Быханова Е.А., Гордеева Н.В.

Редактирование — Демко И.В., Собко Е.А., Крапошина А.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.