Введение

В последние годы заболеваемость сахарным диабетом (СД) имеет тенденцию к неуклонному росту, что делает эту патологию одной из приоритетных проблем современного здравоохранения [1]. В мире насчитывается около 422 млн человек, страдающих СД, и, по прогнозам Международной федерации диабета, к 2025 г. число больных увеличится в 2 раза, причем большинство их будут составлять люди с СД 2-го типа [2]. Несмотря на достижения современной медицины — улучшение качества диагностики, проведение профилактических мероприятий и лечения — СД и в настоящее время остается опаснейшим социально-значимым заболеванием, бросающим вызов всему человечеству [3].

В настоящее время большое внимание уделяется проблеме СД в акушерстве в связи с ухудшением эпидемиологической ситуации в мире и ростом возможных осложнений [4]. В данном обзоре литературы обсуждаются актуальные вопросы особенностей течения и влияния СД на состояние матери и плода во время беременности, которые могут как служить причиной ряда грозных осложнений [5], так и стать основой в составлении плана по оказанию высокоспециализированной помощи беременным с СД [6].

Цель исследования — изучить особенности метаболических изменений при СД у женщины в период беременности, ведущих к развитию грозных осложнений как у матери, так и у плода.

Сахарный диабет и его типы

Сахарный диабет определяется как метаболическое заболевание, обусловленное гипергликемией на фоне абсолютной или относительной недостаточности инсулина, с последующим развитием повреждения, дисфункции и недостаточности различных органов и систем: органов зрения, мочевыделительной, нервной и сердечно-сосудистой систем [7]. Согласно рекомендациям ВОЗ различают инсулинзависимый и инсулиннезависимый СД, объединенный общим понятием — прегестационный сахарный диабет (ПГСД), который диагностируется до наступления беременности, и СД, возникший впервые во время беременности — гестационный сахарный диабет (ГСД) [8]. Несмотря на распространенность ПГСД у женщин детородного возраста, ГСД занимает ведущее место по распространенности у беременных, его коэффициент составляет 1—3% [9]. Доказано, что наличие ГСД несет высокий риск развития СД 2-го типа [10] и, как показали многочисленные исследования, число женщин с СД 2-го типа, имевших в анамнезе ГСД и ожирение, составило 60% [11].

Осложнения у женщин в период беременности при СД

Согласно многочисленным исследованиям метаболические нарушения в организме женщины при СД отрицательно влияют на течение беременности и родов [12]. Так, метаболические нарушения увеличивают риск смерти от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений у матери и ребенка [13]. Течение СД в период беременности имеет существенные отличия, поскольку на нарушения, характерные для основного заболевания, наслаиваются глубокие метаболические и гормональные перестройки, свойственные процессу гестации [14]. Приблизительно у 80% женщин, страдающих СД, беременность протекает с осложнениями [15]. Среди них ведущее место занимают сердечно-сосудистые осложнения в виде ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, ангиопатии и нефропатии, а также преэклампсия, что становится причиной преждевременных родов, увеличения частоты оперативных родоразрешений и инфекционной заболеваемости [16]. Сосудистые осложнения СД, или ангиопатии, зачастую представлены дегенеративно-дистрофическими поражениями сосудов следующих органов и систем: глаз, почек, сердца, нервной системы и желудочно-кишечного тракта. В механизме развития ангиопатий важное место занимает сочетание процессов гиперкоагуляции системы крови и гипергликемии с частыми перепадами содержания глюкозы в крови, что свойственно периоду гестации [17]. К ангиопатиям относят диабетическую ретинопатию, которая сопровождается поражением сосудов сетчатки глаза за счет метаболических нарушений, характерных для СД, и является основной причиной слепоты у женщин в возрасте 24—64 лет [18]. Ретинопатия имеется практически у 100% женщин, страдающих СД 1-го типа в течение 25 лет и дольше; среди этих женщин примерно каждая пятая — слепая [19]. Исследование показало, что, у 50% пациенток с ранее существовавшей ретинопатией наблюдалось ее прогрессирование во время беременности. Однако все они вернулись к исходному состоянию до беременности уже через 6 мес после родов [20].

Как известно, СД входит в число основных причин нарушения функций почек и развития нефропатий, которые приводят к инвалидизации и летальным исходам у беременных [21]. В основе механизма развития диабетических нефропатий у беременных лежит увеличение почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации на 30—50% и уровня протеинурии. Диабетическая нефропатия ведет к развитию терминальной стадии хронической болезни почек, коррекция которой связана с пересадкой органа [22]. N. Deshpande и соавт. [23] утверждали, что, хотя беременность и возможна у женщин после трансплантации почки, риски развития осложнений у матери и плода относительно высоки и должны учитываться при принятии клинических решений. Гипертензивные состояния в целом осложняют примерно 1 из 10 беременностей женщин, страдающих СД. Так, пациентки с хронической артериальной гипертонией и СД подвергаются повышенному риску задержки развития плода [24]. В свою очередь преэклампсия и ее крайняя форма в виде HELLP-синдрома также часто встречаются у беременных с СД [25]. Преэклампсия проявляется резким и стойким повышением артериального давления, значительной протеинурией и уровнем мочевой кислоты в плазме крови более 6 мг/дл, а HELLP-синдром характеризуется признаками гемолиза, повышением уровня печеночных ферментов и синдромом низкого количества тромбоцитов [26]. По мнению авторов, риск развития преэклампсии увеличивается с возрастом матери и продолжительностью ранее существовавшего СД [27]. Среди кардиологических заболеваний, часто встречаемых у беременных с СД, выделяют ишемическую болезнь сердца (ИБС) и инфаркты миокарда, в основе развития которых лежат механизмы нарушения метаболизма глюкозы [28]. S. McKenzie-Sampsonetal и соавт. [29] утверждали, что женщины с ГСД имеют повышенный риск развития кардиальных заболеваний. В исследовании приняло участие более 1 млн родивших женщин, и было обнаружено, что через 25 лет после родов 190,8 на 1000 женщин с ГСД были госпитализированы по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых доминировали ИБС и инфаркт миокарда [29]. Беременность при СД противопоказана, если известно, что до гестации у матери были диагностированы ишемическая болезнь сердца или диабетическая гастропатия, поскольку установлена значительная материнская смертность, связанная с этими патологическими состояниями [30].

Перинатальные и постнатальные осложнения у потомства матерей, больных СД

Доказано, что незначительная гипергликемия во время беременности может влиять на состояние как матери, так и плода, повышая при этом риск развития пороков у последних. Известно, что не выявленный своевременно и неадекватно леченный СД является фактором риска повышения перинатальной заболеваемости и смертности [31]. Так, у всех женщин с существовавшим до беременности СД частота выкидышей составляет 9—14%. Кроме того, нарушение контроля уровня глюкозы в крови до зачатия увеличивает вероятность аномалии развития у плода в 4—8 раз. Причем ⅔ врожденных аномалий связаны с поражением сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [32]. S. Agha и соавт. [33] отмечали высокую распространенность аномалий развития сердца и ЦНС у новорожденных, матери которых страдали СД. Дефекты нервной трубки встречались в 13—20 раз чаще у плодов беременных женщин с ГСД, как и аномалии мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и скелета [34]. M. Parimi и D. Nitsch [35] продемонстрировали, что потомство, рожденное матерями с любой формой СД, имело на 50% выше риск развития врожденных аномалий почек и мочевыводящих путей. Кроме того, большое влияние оказывают метаболические расстройства у беременных с ГСД на развитие нервной системы плода [36]. G. Nomura и соавт. [37] обнаружили, что у беременных с ГСД и низким социально-экономическим статусом дети имели повышенный риск развития синдрома дефицита внимания или гиперактивности в возрасте 6 лет.

Несмотря на то что в большинстве наблюдений у матерей с ГСД рождаются дети с избыточной массой тела, задержка роста и развития плода встречается значительно чаще у женщин с СД 1-го типа [38]. В механизме развития перечисленных состояний лежит несостоятельность патофизиологических функций плаценты, как и при внутриутробной гипоксии плода, которая также осложняет течение беременности при СД [39]. Важным предиктором задержки роста плода служит сосудистое заболевание матери по типу васкулопатии или хронической гипертонии [40]. Тем не менее ожирение матери, распространенное при СД 2-го типа, по-видимому, значительно увеличивает риск рождения крупного плода [41]. Так, тенденция к более высоким показателям массы плода у беременных с ГСД начинается с 18-й недели гестации [42]. Макросомия обычно определяется как масса тела плода при рождении выше 90-го перцентиля гестационного возраста или более 4000 г и встречается у 15—45% детей, рожденных матерями, страдающими СД. У женщин с ГСД, как правило, макросомия плода развивается по уникальной схеме с характерной выраженной подкожной жировой прослойкой в брюшной и межлопаточных областях [43]. На рост скелета это в значительной степени не влияет. Однако наблюдается нарушение пропорциональности соотношения размеров головки плода к плечикам [44]. Поскольку при макросомии окружность груди и живота могут быть заметно увеличены, риск травмирования плода при родах значительно возрастает. Среди таких травм выделяют дистоцию плечиков и травмы плечевого сплетения или паралич Эрба [45]. M. Landon и соавт. [46] выявили детей с дистоцией плечевого сустава примерно у 4% женщин с ГСД. Одним из грозных осложнений беременности при СД является развитие синдрома дыхательных расстройств у новорожденных, который обусловливается отсутствием легочной зрелости за счет недостатка сурфактанта [47]. O. Tyden и соавт. [48] установили, что созревание легких плода происходит позже при беременностях с нарушенным контролем уровня глюкозы в крови у матери, независимо от типа СД [48].

Доказано, что дети, рожденные матерями с СД, могут подвергаться риску развития постнатальных заболеваний, среди которых отмечают метаболические нарушения в виде непереносимости глюкозы и высокого уровня инсулина в сыворотке крови [49]. К возрасту 10—16 лет у таких детей частота нарушения толерантности к глюкозе составляет 19,3% [50]. Все большее число источников литературы подтверждает связь между СД во время беременности и риском развития метаболического синдрома в более позднем возрасте у детей, который проявляется ожирением, артериальной гипертонией, дислипидемией и непереносимостью глюкозы [51].

Заключение

При изучении особенностей метаболических нарушений при СД у женщин во время беременности необходимо отметить, что сама беременность является состоянием высокой метаболической активности, при котором поддержание гомеостаза глюкозы имеет первостепенное значение и нарушение которого может привести к возникновению необратимых процессов, ведущих к развитию тяжелых осложнений как у матери, так и у ребенка. Для разработки эффективных стратегий лечения и профилактики осложнений СД требуется более глубокое понимание метаболических регуляций всех жизненно важных процессов в организме беременной с целью определения их значения в патогенезе заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Э.Р. Кулиева, Е.В. Попова-Петросян, А.А. Довгань

Сбор и обработка материала — Э.Р. Кулиева, Е.В. Попова-Петросян, А.А. Довгань

Написание текста: — Э.Р. Кулиева, Е.В. Попова-Петросян, А.А. Довгань

Редактирование — Э.Р. Кулиева, Е.В. Попова-Петросян, А.А. Довгань

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — E.R. Kulieva, E.V. Popova-Petrosyan, A.A. Dovgan’

Data collection and processing — E.R. Kulieva, E.V. Popova-Petrosyan, A.A. Dovgan’

Text writing — E.R. Kulieva, E.V. Popova-Petrosyan, A.A. Dovgan’

Editing — E.R. Kulieva, E.V. Popova-Petrosyan, A.A. Dovgan’

The authors have no conflict of interests to declare.