Введение

Метаболический синдром (МС) представляет собой совокупность метаболических нарушений, повышающих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Основными составляющими МС являются абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена или сахарный диабет (СД) 2-го типа, атерогенная дислипидемия и артериальная гипертензия. Ранняя диагностика МС имеет большое значение, так как позволяет выработать комплексный подход к ведению пациентов, а не ограничиваться лечением отдельных компонентов этой патологии. В последнее время привлекает все большее внимание связь между МС и кожными заболеваниями. С одной стороны, появляющиеся научные данные указывают на тесную связь между МС и распространенными дерматологическими заболеваниями, с другой — некоторые кожные проявления могут служить клиническим маркером МС и способствовать ранней диагностике и лечению с целью предотвращения его долгосрочных негативных последствий [1]. В настоящем обзоре суммированы данные литературы о кожных проявлениях отдельных компонентов МС, дано краткое их описание с целью повышения осведомленности врачей лечебных специальностей, в первую очередь врачей первичного звена, в вопросе кожных проявлений МС, что будет способствовать более ранней диагностике этого патологического синдрома. Кожные проявления, ассоциированные с МС, представлены в таблице.

Кожные проявления отдельных компонентов метаболического синдрома

Изменения кожи и ее придатков, ассоциированные с ожирением

Абдоминальное (висцеральное) ожирение является центральным звеном МС и имеет тенденцию к повышению распространенности во всем мире. Ожирение оказывает влияние на физиологию кожи, кожный барьер, функцию сальных и потовых желез, структуру коллагена, вызывает изменения кровообращения и лимфатической системы. Потенциальные общие механизмы, лежащие в основе МС и кожных заболеваний, — это инсулинорезистентность, а также хроническое воспаление, нарушение баланса секреции противовоспалительных адипокинов, представленных адипонектином, секретируемым Frizzled связанным белком 5 (SFRP5) и оментином-1, а также классическими цитокинами, такими как интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-10, ИЛ-4, фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), и провоспалительных адипокинов — чемерина, лептина, резистина.

У пациентов с МС измененная секреция адипокинов может опосредовать кожный воспалительный ответ с помощью аутокринных, паракринных и эндокринных механизмов [2, 3].

Кожные проявления ожирения и связанного с ним МС разнообразны и включают черный акантоз, акрохордон, акне, гирсутизм, растяжки (стрии), целлюлит, подошвенный гиперкератоз и др. Более того, ожирение связано с увеличением количества случаев бактериальных и кандидозных кожных инфекций, а также онихомикозов, воспалительных кожных заболеваний и хронических дерматозов, таких как гнойный гидраденит, псориаз и розацеа. Ожирение также сопровождается преждевременным поседением волос [4]. По данным E. Ozlu и соавт., наиболее распространенными дерматозами у пациентов с ожирением были в зависимости от их частоты растяжимые полосы — стрии (64,7%), акрохордон (52,4%), черный акантоз (47,3%), подошвенный гиперкератоз (46,4%) [5].

Стрии обусловлены не столько растяжением кожи, сколько структурными изменениями соединительной ткани, имеющимися при СД, ожирении, МС и сопровождающимися инсулинорезистентностью, а также возникающими при врожденной дисплазии соединительной ткани [6].

Атопический дерматит (рис. 1) встречается у 10—20% населения в целом. Нарушения липидного обмена способствуют возникновению дефектных липидных пластинок рогового слоя. По данным систематического обзора литературы, проведенного Z. Ali и соавт., у женщин с атопическим дерматитом компоненты МС, как правило, наблюдались чаще [7].

Рис. 1. Атопический дерматит.

Черный акантоз (acanthosis nigricans), или пигментная сосочковая дистрофия кожи (dystrophia cutis pappilariset pigmentosa), представляет собой ворсинчато-бородавчатое разрастание и гиперпигментацию коричневого, темно-синего или черного цвета, с бархатистой текстурой и локализуется в области шеи, подмышечных и паховых складок, пупка и в перианальной области, имеет симметричный характер распределения [8]. Помимо инсулинорезистентности черный акантоз может быть обусловлен и гиперандрогенией, например при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) [9].

Акрохордоны (нитевидные бородавки), также называемые фиброэпителиальными полипами, представляют собой выросты нормальной кожи на узкой ножке и чаще всего локализуются на шее, в подмышечных и паховых областях. Акрохордоны встречаются примерно у 25—46% взрослого населения и часто ассоциируются с гиперинсулинемией [10].

В ряде исследований показаны корреляции МС, ожирения, СД, СПКЯ с инфекционными заболеваниями кожи, такими как гнойный гидраденит [11], рожистое воспаление (рожа, erysipelas) [12], целлюлит (cellulitis) [13], себорейный дерматит [14], розацеа [15].

Фолликулиты, по данным M. Güven и соавт., у детей с ожирением отмечались в 31,7% случаев, у пациентов с нормальным весом — в 5,8% [16].

Кожные изменения, ассоциированные с сахарным диабетом

Кожные проявления, различные по характеру, выявляются у значительного числа пациентов с СД. По данным A. Sabah Abdulridha Budair и соавт., распространенность поражений кожи у обследуемых больных составила 71,5%. Изменения кожи могут возникать на любой стадии течения СД, а некоторые — предшествовать появлению клинических симптомов заболевания. Наиболее распространенными поражениями кожи у пациентов были зуд, ксероз, акрохордон, диабетическая дермопатия, черный акантоз и инсулинозависимая липогипертрофия. Частота поражений кожи у больных СД положительно коррелировала с женским полом, длительностью заболевания, ожирением, инсулинотерапией и плохим гликемическим контролем [17].

Ключевыми патогенетическими механизмами поражения кожи при диабете являются гипергликемия и индукция конечными продуктами гликирования окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции и хронического воспаления. Дисбаланс факторов роста, цитокинов и гормонов при инсулинорезистентности способствует повышенной пролиферации кератиноцитов, фибробластов и себоцитов, дисфункции тучных клеток, нарушению меланогенеза при различных кожных проявлениях СД [18].

Существует несколько классификаций поражений кожи при СД [19]. Согласно классификации Е.В. Свечниковой и соавт., выделяют следующие изменения кожи при СД [20]:

I. Дерматологические поражения:

— липоидный некробиоз;

— кольцевидная гранулема;

— диабетическая дермопатия;

— склеродермоподобный синдром и диабетическая хейроартропатия;

— диабетическая склередема;

— папулы Хантли;

— доброкачественный черный акантоз;

— акрохордоны;

— диабетические пузыри;

— ладонно-подошвенный диабетический ангиодерматит;

— стрии;

— ксероз и ихтиозоподобные изменения голеней;

— диабетический рубеоз;

— эруптивные ксантомы;

— приобретенный реактивный перфорирующий дерматоз.

II. Инфекционные заболевания кожи, развивающиеся на фоне СД:

— бактериальные (пиодермия, эритразма, синдром диабетической стопы);

— грибковые (кандидоз, разноцветный лишай, онихомикоз).

III. Дерматологические осложнения, вызванные лечением СД:

— липоатрофия;

— липогипертрофия.

IV. Коморбидные дерматозы:

— буллезные дерматозы;

— десквамативные дерматозы (красный плоский лишай, псориаз).

V. Заболевания и поражения полости рта при СД:

— ксеростомия (сухость во рту);

— кандидоз полости рта;

— множественный кариес.

VI. Старение кожи, вызванное накоплением конечных продуктов гликирования.

Диабетическая дермопатия встречается с частотой от 0,2 до 55%. Существует значительная корреляционная связь между дермопатией и возрастом, продолжительностью диабета, другими микроангиопатическими осложнениями — ретинопатией и нефропатией, полинейропатией. Таким образом, наличие диабетической дермопатии может свидетельствовать о необходимости проведения более тщательного обследования на предмет выявления данных осложнений, с одной стороны, и необходимости усиления гликемического контроля — с другой [21].

Ксероз (сухая кожа) — одно из наиболее распространенных кожных проявлений СД (рис. 2—4). Встречается у 26,4% больных СД. Возникает вследствие клеточной дегидратации рогового слоя кожи и снижения активности сальных желез у больных СД. Может расцениваться и как результат плохой медикаментозной компенсации состояния. Генерализованный кожный зуд, часто беспокоящий пациентов с СД, рассматривается в первую очередь как проявление ксероза [22]. Развитие болезненных трещин пяточной области, длительно незаживающие раны, раны с вторичным инфицированием в зрелом возрасте встречаются на доклинической стадии СД 2-го типа. Таким пациентам требуется углубленное исследование углеводного обмена [23].

Рис. 2. Ксероз (пример 1).

Рис. 3. Ксероз (пример 2).

Рис. 4. Подошвенный гиперкератоз.

Липоидный некробиоз (ЛН) — редкое хроническое воспалительное гранулематозное заболевание кожи (рис. 5). По данным C. Erfurt-Berge и соавт., из 98 больных с ЛН у 54% выявлен сопутствующий СД и у 19% — нарушения функции щитовидной железы [24]. Клиническая картина определяется появлением на передней поверхности голеней, реже на бедрах, туловище, коже головы, лица, сосках четко отграниченных бляшек овальной или полициклической формы красно-коричневого цвета, с образованием в центре атрофии, телеангиэктазий, у ¹/₃ больных — изъязвлений, сопровождающихся зудом, болью или протекающих бессимптомно.

Рис. 5. Липоидный некробиоз.

Кольцевидная гранулема проявляется множественными мелкими папулами, расположенными кольцом или полукольцом (рис. 6). Папулы имеют красновато-розовый цвет или цвет окружающей кожи. В диаметре гранулема достигает 1—5 см. Этиология и патогенез изучены недостаточно. Чаще встречается у молодых. Доказана связь развития кольцевидной гранулемы с СД 1-го типа, но отдельные случаи заболевания выявлены на фоне СД 2-го типа [25].

Рис. 6. Кольцевидная гранулема.

Диабетический рубеоз — диффузная, стойкая эритема лица, которая чаще встречается у пациентов с диабетом. Предполагается, что это форма диабетической микроангиопатии и, следовательно, может быть предложена в качестве потенциального маркера других диабетических микрососудистых осложнений [26].

Склередема чаще встречается при длительно текущем СД в сочетании с ожирением и проявляется диффузными симметричными индуративными изменениями кожи преимущественно в области шеи и верхней трети спины по типу апельсиновой корки в результате повышенного отложения мукополисахаридов в ретикулярной дерме. По данным разных авторов, частота ее возникновения у больных СД составляет 2,5—14% [27]. Важность раннего выявления склередемы заключается в том, что она является маркером системных заболеваний или плохо контролируемого СД.

Диабетические пузыри (буллез) — спонтанное образование пузырей как следствие трофических нарушений при автономной периферической полинейропатии (рис. 7). Их развитие провоцируется трением обуви или одежды, травмой, солнечным облучением. Диабетические пузыри могут служить входными воротами вторичной инфекции [28].

Рис. 7. Диабетические пузыри (буллез).

Приобретенный перфорирующий дерматоз проявляется сильным зудом, наличием куполообразных папул и узелков с центральным углублением, в котором определяется участок гиперкератоза. Приобретенный перфорирующий дерматоз часто встречается у пациентов с СД 1-го и 2-го типов, а также с хронической болезнью почек и гемодиализом [29].

Околоногтевая телеангиэктазия представляет собой изменение кожи красноватого цвета у проксимального ногтевого валика, которое имеется у пациентов с СД.

Ониходистрофия у пациентов с СД часто является результатом плохого периферического кровообращения и диабетической нейропатии. Отмечаются желтый цвет ногтей и их продольная исчерченность [30]. При неконтролируемом СД также описаны случаи желтого окрашивания ладоней и подошв [31].

Папулы Хантли представляют собой изменения кожи, напоминающие наждачную бумагу, состоящие из множественных мельчайших гиперкератотических папул цвета кожи, сгруппированных в виде «булыжной мостовой» на тыльной поверхности дистальных фаланг [32]. Папулы Хантли иногда предшествуют склеротическим изменениям пальцев в виде «молитвенного знака» (хейроартропатия) [33].

Инсулиновые липодистрофии могут проявляться в двух формах: атрофической и гипертрофической.

Липоатрофия представлена атрофическими бляшками, возникающими в результате атрофии подкожного жира в месте введения инсулина. Пациенты с липодистрофией и диабетом, по данным некоторых авторов, составляют группу высокого риска развития язв стопы [34]. Индуцированные инсулином липогипертрофии клинически проявляются опухолеподобным утолщением подкожной жировой клетчатки. Наличие липогипертрофий у больных СД может быть результатом липогенного эффекта многократного введения инсулина, приводящего к изменению гликемии и повышенному риску гипогликемии [35].

Инфекционные заболевания кожи составляют самую большую группу кожных заболеваний, поражающих людей с диабетом, их распространенность, по разным данным, составляет 55—61%. К кожным инфекциям относятся бактериальные инфекции, кандидоз, дерматофитоз [36]. Развитие бактериальных и грибковых инфекций может свидетельствовать в первую очередь о неудовлетворительном контроле гликемии. Чаще всего возбудителями являются полимикробные инфекции, вызванные золотистым стафилококком, стрептококками, грамотрицательными аэробными бактериями и анаэробами, грибы рода Candida и дерматофиты. Наиболее распространены интертриго (с поражением подмышечной, паховой областей, межпальцевых промежутков), вульвовагинит, баланит, паронихия, глоссит и ангулярный хейлит, кандидоз [37].

Коморбидные дерматозы при сахарном диабете и метаболическом синдроме

Метаболический синдром является наиболее частым сопутствующим заболеванием при псориазе и фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, основной причиной смерти пациентов с псориазом [38]. По данным литературы, СД выявлен у 19% пациентов с красным плоским лишаем [39], а сочетание черного акантоза и акрохордона может быть предиктором МС у пациентов с красным плоским лишаем [40]. При витилиго СД и МС также являются одними из наиболее частых коморбидных заболеваний [41].

Дерматологические проявления метаболического синдрома, ассоциированные с дислипидемией

Кожные ксантомы и ксантелазмы возникают при отложении липидов в дерме и внеклеточном матриксе. Скопление липидов проявляется в виде куполообразных папул от розового до желтого цвета чаще всего на веках, спине, ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей. Снижение активности липопротеидлипазы, наблюдаемое при инсулинозависимом диабете, приводит к накоплению триглицеридов в сыворотке крови. Дефицит липопротеидлипазы может быть следствием вторичных причин, таких как СД, ожирение, злоупотребление алкоголем или прием эстрогенов [42].

Дерматологические проявления метаболического синдрома, ассоциированные с гиперандрогенией

К данным дерматозам относятся обыкновенные угри, андрогенетическая алопеция и гирсутизм, которые часто становятся поводом для обращения к врачу-дерматовенерологу и косметологу.

Акне (acne vulgaris) — распространенное заболевание подростков, причем подростки с высоким индексом массы тела более склонны к вульгарным угрям на лице [43] и воспалительному типу акне [44]. В ряде исследований показана высокая корреляционная связь андрогенной алопеции и МС [45], кроме того, у мужчин с ранним началом андрогенной алопеции наблюдалась более высокая распространенность сердечно-сосудистых факторов риска [46]. Гирсутизм, как идиопатический, так и при СПКЯ, сопровождается инсулинорезистентностью, которая приводит к метаболическим и сосудистым дисфункциям [47].

Заключение

Нами затронут практически весь спектр кожных проявлений, в той или иной степени ассоциированный с отдельными компонентами МС: СД, ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией. Кожные изменения могут появляться на доклинической стадии или в разгар заболевания, быть проявлением метаболических нарушений, микроангиопатических и нейропатических осложнений и должны мотивировать врача провести углубленное обследование пациентов на предмет наличия СД и МС или пересмотреть тактику ведения пациентов с уже установленным диагнозом МС. В целом это будет способствовать предупреждению развития и прогрессирования его осложнений.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Газданова, З.Т. Астахова, Н.И. Ленкова, О.В. Рязанцева; сбор и обработка материала — О.В. Рязанцева, Н.И. Ленкова, А.А. Газданова, А.С. Сивков, С.А. Соловьева, А.В. Перков; написание текста — А.А. Газданова, С.А. Князева, А.С. Сивков, А.В. Перков, А.С. Плиева; редактирование — З.Т. Астахова, О.В. Рязанцева, Н.И. Ленкова, С.А. Князева, С.А. Соловьева, А.С. Плиева.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.