Введение

Внедрение в повседневную медицинскую практику эндоскопических вмешательств при механической желтухе значительно расширило возможности лечения пациентов данной категории [1]. Наиболее эффективными при этой патологии стали различные варианты транспапиллярных вмешательств после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) [2]. В ряде клинических случаев требуется повторное выполнение транспапиллярных вмешательств [3]. Указанные вмешательства подразумевают обязательное применение рентгеноконтрастных препаратов и рентгеновского излучения. В клинической практике встречаются ситуации, когда пациенту показано выполнение транспапиллярного вмешательства, но он имеет противопоказания к применению рентгеновского излучения. Приводим клиническое наблюдение.

Клинический случай. Больная Н., 41 года, поступила в СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 11.05.18 с жалобами на боль в животе, тошноту, рвоту, потемнение мочи, появление желтушности кожного покрова. Больна в течение 3 дней. Ранее неоднократно получала лечение по поводу панкреатита. В анамнезе сахарный диабет 2-го типа на инсулинотерапии. При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожный покров желтушной окраски. Дыхание везикулярное. Число дыхательных движений (ЧДД) 18 в минуту. Пульс 86 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен налетом. Живот симметричен, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Печень не увеличена. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Перистальтические шумы выслушиваются. Лабораторные данные (11.05.18): гемоглобин 121 г/л, эр. 2,97·10¹²/л, лейкоциты 6,42·10⁹/л; общий билирубин 82,6 мкмоль/л, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 55,0 мкмоль /л, АсАТ 152,6 ед/л, АлАТ 349,6 ед/л, фосфатаза щелочная 1002,0 МЕ/л, α-амилаза 173,0 ед/л.

Компьютерная томография (11.05.18; см. рисунок). На сканограммах печень с четкими ровными контурами, увеличена в размерах. Общий желчный проток — ОЖП (холедох) и главные долевые печеночные протоки расширены до 12 мм. Конкременты в области терминального отдела ОЖП не выявлены, просвет деформирован в интрапанкреатической части, кальцинатами в паренхиме головки поджелудочной железы. Содержимое желчного пузыря однородное, стенки равномерно уплотнены, не утолщены. Поджелудочная железа размерами: головка 29×29 мм, тело 17 мм, хвост 20 мм. Структура железы с множественными разнокалиберными, полиморфными включениями кальция в паренхиме и в стенках панкреатического протока. Главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) на всем протяжении расширен по типу «цепочки бус» местами до 18 мм. Пери- и парапанкреатическая клетчатка в области головки поджелудочной железы и корень брыжейки инфильтрированы с экстрапанкреатическим распространением воспалительного процесса. Заключение: острый деструктивный панкреатит. Механическая желтуха.

Компьютерная томограмма брюшной полости.

1 — расширенный общий желчный проток со стриктурой в терминальном отделе; 2 — расширенный главный панкреатический проток со стриктурой в терминальном отделе.

Начато консервативное лечение: антибактериальная, детоксикационная терапия, коррекция гипергликемии. Несмотря на лечение, явления желтухи и интоксикации прогрессировали, присоединилась лихорадка, состояние больной ухудшилось. Динамика концентрации билирубина в крови (20.05.18) общего билирубина 123,8 мкмоль/л, прямого билирубина 103,9 мкмоль/л.

22.05.18 под общим обезболиванием выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография. Гепатикохоледох расширен до 2,0—2,5 см, контуры внепеченочных желчных протоков неровные, нечеткие, просвет негомогенен. Конкременты не определяются. Стриктура интрапанкреатической части ОЖП протяженностью 3,5 см. Выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия длиной 1,0 см, выделилось большое количество гноя. Ревизия ОЖП петлей Дормиа, лаваж изотоническим раствором хлорида натрия. При повторной холангиографии конкременты не выявлены. Ткани в области эндоскопической папиллосфинктеротомии розового цвета, растягиваются плохо. Взята биопсия с подслизистого слоя в этой области. Устье вирсунгова протока определяется на 3 мм левее и дистальнее устья ОЖП. На данном этапе принято решение воздержаться от вирсунгографии. Выполнено стентирование ОЖП пластиковым стентом 10 Fr. Эвакуация гноя со скудным количеством желчи ускорена. Результат биопсии: слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки с хроническим воспалением и фиброзом стромы.

Выставлен диагноз: хронический, кальцинирующий панкреатит, обострение. Фиброз поджелудочной железы. Стриктура терминального отдела ОЖП и панкреатического протоков. Вирсунголитиаз. Холангит. Механическая желтуха. Холестатический гепатит. Сахарный диабет 2-го типа на инсулинотерапии.

Состояние после выполненного вмешательства улучшилось. Явления холангита, панкреатита и желтухи купированы. Температура тела нормализовалась. Кожный покров обычной окраски. Динамика биохимического анализа крови (28.05.18): общий билирубин 40,0 мкмоль/л, α-амилаза 13,0 ед/л. Общий анализ крови (24.05.18): Hb 88 г/л, эр 2,81·10¹²/л, лейкоциты 4,75·10⁹/л. Выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии.

Через 3 мес госпитализирована в плановом порядке в СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Лабораторные данные в пределах референтных значений. Диагностировано: гепатикохоледох 2,0 см до стриктуры в нижней трети ОЖП протяженностью 4 см. Просвет гомогенен, конкрементов нет. Вирсунгов проток расширен до 1,0 см, кальцинаты стенок, стриктура терминального отдела протяженностью 0,7 см. Выполнены замена стента ОЖП (10 Fr) и стентирование вирсунгова протока пластиковым стентом 8,5 Fr.

Во время планового осмотра у гинеколога установлен диагноз: беременность 8—9 нед. Беременность незапланированная. 25.09.18 госпитализирована в СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова для дообследования и консилиума с целью выбора тактики дальнейшего ведения больной. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Лабораторные данные в пределах референсных значений. При УЗИ органов брюшной полости общий желчный и долевые протоки не расширены, ОЖП 14 мм, стенки утолщены. В просвете средней и дистальной части ОЖП лоцируется стент. Конкрементов нет. Вирсунгов проток расширен до 13 мм, лоцируются конкременты 2—6 мм, стент не определяется.

Консилиум врачей в составе гинеколога, эндокринолога и хирурга принял решение: у больной Н., 42 лет имеется тяжелая хирургическая патология гепатопанкреатодуоденальной области с экзо- и эндокринными нарушениями, компенсированными на момент данной госпитализации, которая подразумевает очередной этап замены эндопротезов ОЖП и вирсунгова протока. Это связанно с периоперационным риском и требует применение рентгеновского излучения. На фоне прогрессирования беременности это может привести к декомпенсации хронической патологии и возникновению внутриутробной патологии плода, к инвалидности и/или гибели самой пациентки и/или ее плода. У больной имеются медицинские показания к искусственному прерыванию беременности. Больная от прерывания беременности категорически отказалась. Выписана с диагнозом: хронический кальцинирующий панкреатит. Фиброз поджелудочной железы. Стриктура терминального отдела ОЖП и панкреатического протоков. Вирсунголитиаз. Холангит. Стент ОЖП. Холестатический гепатит. Сахарный диабет 2-го типа на инсулинотерапии». Беременность 8—9 нед.

Плановая госпитализация в СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 11.11.2018 при сроке беременности 15—16 нед. При УЗИ органов брюшной полости ОЖП 12 мм, в нижней трети — до 10 мм. Конкрементов нет. Вирсунгов проток расширен от 4 до 8 мм, содержит конкременты до 4 мм. При эндоскопическом исследовании стент ОЖП функционирует — прозрачная желчь. Стент вирсунгова протока не определяется, что расценено как дистальная миграция стента. Катетеризация ОЖП канюлей вдоль стента, выполнена аспирационная проба, при которой получена желчь. Холангиографию не выполняли из-за беременности. По струне-проводнику выполнено дополнительное стентирование ОЖП двумя пластиковыми стентами 10 Fr каждый. Критерием эффективности установки дополнительных стентов считали поступление желчи по просвету стента. Адекватное дренирование желчных путей при помощи стентирования ОЖП тремя пластиковыми стентами 10 Fr. Стентирование вирсунгова протока пластиковым стентом 8,5 Fr. По стенту отделяется секрет поджелудочной железы.

19.04.19 выполнено плановое оперативное родоразрешение посредством кесарева сечения. Родилась девочка длиной 49 см и массой тела 2600 г, оценка по шкале Апгар 8 баллов.

Плановая госпитализация в СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 22.05.19. УЗИ органов брюшной полости: ОЖП 20 мм на всем протяжении, просвет свободен. Вирсунгов проток расширен до 7,5 мм. При эндоскопическом исследовании: 3 стента ОЖП не функционируют. Прозрачная желчь выделяется вдоль стентов. Рестентирование ОЖП по струне тремя пластиковыми стентами 10 Fr. Стент вирсунгова протока функционирует. Вирсунгов проток стентирован пластиковым стентом большего диаметра (10 Fr). Холангиографию не выполняли из-за периода лактации.

Плановая госпитализация в марте 2020 г. Во время эндоскопического исследования билиарные стенты удалены. По данным холангиографии, желчные протоки не расширены, гепатикохоледох 0,9 см, в терминальном отделе ОЖП имеется стриктура до 2 мм и протяженностью 2 см. Конкременты не определяются. Эвакуация контрастного вещества своевременная. Ткани в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки розового цвета, мягкие, на папиллотоме растягиваются хорошо. Стент вирсунгова протока функционирует, заменен стентом большего диаметра (12 Fr). ОЖП не рестентировали.

Больная осмотрена 28.06.22. Жалоб не предъявляет. Эпизоды панкреатита и механической желтухи не повторялись в течение 4 лет. Анализы в пределах референтных значений. Выполнено УЗИ органов брюшной полости: ОЖП диаметром 6 мм, просвет свободен. Поджелудочная железа с фиброзными очагами диаметром до 8 мм. Вирсунгов проток 0,8 см. Ребенок здоров, развивается по возрасту.

Таким образом, избранная тактика лечения больной 41—42 лет позволила провести без осложнений период беременности, родоразрешить, исключая воздействие ионизирующего излучения на женщину и ребенка в период беременности и лактации, а также не допустить рецидива эпизодов желтухи, обострения панкреатита. Длительное билиарное стентирование путем постепенного увеличения диаметра и количества стентов позволило дилятировать стриктуру терминального отдела ОЖП и стриктуру вирсунгова протока, что является вариантом дренирующих вмешательств для лечения хронического панкреатита и соответствует утвержденным национальным клиническим рекомендациям РОХ [4].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, анализ литературы — В.К. Корытцев

Сбор и обработка материала — С.С. Скупченко, А.М. Краснослободцев

Написание текста — С.С. Скупченко, А.М. Краснослободцев

Редактирование — В.К. Корытцев

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.K. Koryttsev

Data collection and processing — S.S. Skupchenko, A.M. Krasnoslobodtsev

Text writing — S.S. Skupchenko, A.M. Krasnoslobodtsev

Editing — V.K. Koryttsev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.