Введение

Септические осложнения послеродового эндометрита и связанная с ними материнская смертность по-прежнему заслуживают большого внимания, несмотря на совершенствование системы оказания медицинской помощи [1—4]. Распространенность септических осложнений послеродового эндометрита составляет около 2%. На их долю приходится большое число материнских смертей и последствий, приносящих значительный вред здоровью женщины и потерю репродуктивной функции [5, 6]. Послеродовый эндометрит служит основой для генерализации инфекции и развития септических осложнений, выходящих за пределы матки, таких как параметрит, пельвиоперитонит, перитонит [7]. Для септических осложнений послеродового периода характерны поздняя манифестация, преобладание атипичных и стертых форм, несоответствие реакции организма тяжести местного воспалительного процесса [5, 8].

Основным фактором риска развития септических осложнений послеродового периода является оперативное родоразрешение, частота которого увеличилась с 5 до 30—32% за последние 10 лет с одновременным ростом затрат, а также краткосрочных и долгосрочных материнских и перинатальных осложнений [9, 10]. В России частота кесарева сечения (КС) составляет около 25% от всех способов родоразрешения [11]. КС увеличивает риск развития послеоперационных септических осложнений в настоящих родах, а рубец на матке побуждает к последующему оперативному родоразрешению [12].

Несмотря на все профилактические мероприятия в послеродовом периоде, эндометрит зачастую сопровождается развитием осложненных форм, требующих совершенствования диагностики и тактики ведения.

Цель исследования — оценка клинико-диагностических критериев развития септических осложнений послеродового эндометрита и принципов ведения родильниц.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе гинекологического отделения бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» — многопрофильного стационара, оказывающего помощи родильницам с критическими акушерскими осложнениями послеродового периода, — Омска и Омской области. За период с 2012 по 2022 г. пролечены 232 родильницы с послеродовым эндометритом. Консервативно пролечены 194 (83,6%) пациентки. У 38 (16,4%) обследованных имелись септические осложнения послеродового эндометрита: разлитой перитонит — у 12 (31,58%), пельвиоперитонит — у 13 (34,21%), параметрит — у 13 (34,21%). Путем КС родоразрешены 30 (78,95%) пациенток.

Проведен анализ акушерского и гинекологического анамнезов, особенностей течения беременности, родов, послеродового периода. Оценивали соматический статус, результаты гинекологического обследования, а также клинико-лабораторные и инструментальные показатели.

Проводили исследование периферической крови с оценкой основных показателей. Всем пациенткам проведено бактериологическое исследование выделений из родовых путей с оценкой чувствительности установленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Идентификация микроорганизмов проводилась классическими бактериологическими методами, а также с использованием масс-спектрометра и бактериологического анализатора VITEK 2 Compact.

Выполняли ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости с помощью аппарата Voluson 730 PRO. Для проведения гистероскопии использовали жесткий гистероскоп с углом обзора 30°, диаметром 4 мм, увеличивающий изображение в 3,5 раза.

Статистическая обработка данных. Первичную базу данных в формате xlsx загружали в среду R (свободно распространяемый язык и среда для статистического анализа данных) [https://www.r-project.org]. Дальнейшую обработку данных и анализ выполняли с помощью скриптов в среде R. Для нормально распределенных переменных вычисляли среднее значение ± стандартное отклонение. Для ненормально распределенных переменных вычисляли медиану (Me), 1-й и 3-й квартили — Q1 и Q3 в форме Me [Q1; Q3]. Проверку нормальности распределения значений переменных выполняли с помощью критерия Шапиро (shapiro.test). В процедурах сравнения групп p критическое принимали равным 0,05. Для создания первичной базы данных, статистического описания и процедур сравнений использовали базовые функции R, а также библиотеку compareGroups [13, 14].

Результаты

В ходе исследования получены данные об анамнезе, особенностях течения беременности, родов, послеродового периода. Выявлены время начала заболевания, клинико-лабораторные показатели.

Средний возраст родильниц составил 27,9±6,3 года. Среди 38 обследуемых с септическими осложнениями послеродового эндометрита преобладали первородящие — 15 (39,47%). У 9 (23,68%) родильниц роды были вторые, у 8 (21,05%) — третьи, у 6 (15,79%) — четвертые. У 11 (28,95%) пациенток имелся рубец на матке после КС в предыдущих родах.

Среди родильниц с соматическими заболеваниями анемия регистрировалась у 25 (65,79%), ожирение — у 11 (28,95%), хронический бронхит — у 10 (26,32%), артериальная гипертензия — у 8 (21,05%), хронический тонзиллит — у 8 (21,05%), хроническая никотиновая интоксикация — у 5 (13,16%), сахарный диабет — у 2 (5,26%). Среди гинекологических заболеваний у 27 (71,05%) пациенток имелся рецидивирующий вагинит, у 3 (7,89%) — хронический аднексит, у 1 (2,63%) — миома матки, у 1 (2,63%) — синдром поликистозных яичников.

Во время беременности у 23 (60,53%) из 38 пациенток был диагностирован острый вагинит, у 14 (36,84%) — признаки острой респираторной вирусной инфекции или обострение хронических инфекционных болезней верхних дыхательных путей, что потребовало назначения антибактериальной терапии, у 10 (26,32%) — угрожающий самопроизвольный аборт, у 3 (7,89%) — признаки внутриутробной инфекции. Преэклампсия была диагностирована у 10 (26,32%) родильниц, среди которых у 5 — тяжелая преэклампсия. У 4 (10,53%) пациенток имелся HELLP-синдром, у 2 (5,26%) — атипический гемато-уретральный синдром (АГУС).

Тринадцать (34,21%) пациенток были родоразрешены в стационаре третьего уровня, 9 (23,68%) — второго, 16 (42,11%) — первого уровня. Срок беременности обследуемых пациенток составил 38 [36; 39] нед. Через естественные родовые пути родоразрешены 8 (21,05%) пациенток, 30 (78,95%) — путем КС, среди которых у 24 (80,00%) операция выполнена по экстренным показаниям. Определяющим показанием к плановому родоразрешению являлся рубец на матке после предыдущего КС. Средняя кровопотеря во время операции составила 689±141 мл.

Пациентки поступали в стационар на 6-е [3, 14] сутки после родов, 26 (68,42%) родильниц были выписаны после родов и поступили из дома, 12 (31,58%) были переведены из родильных домов. Септические осложнения послеродового эндометрита развивались на 2—4-е сутки у 10 (26,31%) родильниц, на 5—8-е сутки — у 8 (21,05%), на 9—14-е сутки — у 12/38 (31,58%), на 15—20-е сутки — у 4 (10,53%), на 21—27-е сутки — у 4 (10,53%) обследуемых. Разлитой перитонит развивался на 3-и [2; 13] сутки, пельвиоперитонит — на 11-е [8; 14], параметрит — на 6-е [4; 14] сутки после родов. У женщин с преэклампсией имелось статистически значимое (p=0,02) раннее развитие септических осложнений на 3-и [2; 5] сутки в сравнении с таковым у родильниц без преэклампсии — на 14-е [8; 23] сутки.

Основными жалобами, которые предъявляли пациентки с септическими осложнениями, были повышение температуры тела до фебрильной — у 19 (50%) родильниц, до субфебрильной — у 12 (31,58%), боль в животе — у 22 (57,89%), гноевидные выделения из влагалища — у 16 (42,11%), кровянистые выделения — у 5 (13,16%), вздутие живота — у 6 (15,79%), диарея — у 3 (7,89%), слабость, утомляемость — у 26 (68,42%) пациенток.

Характеристика изменений основных лабораторных показателей представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика основных лабораторных показателей у пациенток с септическими осложнениями послеродового эндометрита

При ультразвуковом исследовании у пациенток были выявлены следующие признаки: субинволюция и расширение полости матки у всех больных; абсцедирование миометрия в области шва рубца у 24 (80%) из 30; дефект в виде «ниши» у 11 (36,67%) из 30; инфильтраты позадипузырной клетчатки у 13 (34,21%) из 38; абсцессы в малом тазу и брюшной полости у 10 (26,32%) из 38. У 13 (43,33%) из 30 родильниц после КС диагностированы гематомы в области послеоперационного шва. При этом у 6 из 13 пациенток с гематомами области послеоперационного шва эндометрит развивался на 3-и [2; 4] сутки после родов.

Из 38 родильниц 8-ми (21,05%) была выполнена гистероскопия, при которой обнаруживали расширение полости матки, стенки которой были покрыты плотным налетом фибрина от белесоватого до грязно-черного цвета.

Характеристика микрофлоры, высеваемой из аспирата полости матки, раневого отделяемого, брюшной полости представлены в табл. 2. Сочетание нескольких микроорганизмов, высеваемых из полости матки, встречалось у 21,05% пациенток, из раневого отделяемого — у 10,53%, из брюшной полости — у 5,26%. Среди ассоциаций возбудителей наиболее часто высевался симбиоз Enterococcus faecalis с микроорганизмами рода Staphylococcus spp., с Escherichia coli, с Enterococcus faecium.

Таблица 2. Характеристика микрофлоры по результатам бактериологического исследования

При выделении возбудителя осуществляли определение его чувствительности к антибактериальным препаратам. Было выявлено отсутствие чувствительности к более 3 антибактериальным препаратам у E. faecalis в 14,29% наблюдений, у E. coli — в 20%, у Enterococcus faecium — в 33,33%, у Klebsiella pneumoniae — в 50%. Acinetobacter baumannii проявлял полирезистентность.

Все родильницы поступали в тяжелом состоянии, обусловленном клиническими проявлениями осложнений послеродового эндометрита. Проводилась интенсивная антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная терапия с первых часов поступления. Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом. Карбапенемы получали 6 (15,79%) из 38 пациенток, карбапенемы и аминогликозиды — 12 (31,58%) из 38, карбапенемы и гликопротеиды — 10 (26,32%) из 38, гликопептиды и оксазолидон — 4 (10,53%) из 38, цефалоспорины III—IV поколения и имидазол — 6 (15,79%) из 38. Коррекция антибактериальной терапии выполнялась с учетом получения результатов исследования на чувствительность к антибиотикам.

Оперативное вмешательство по поводу осложнений было выполнено на 2-е [1; 5] сутки после поступления в стационар. Интраоперационно метротромбофлебит определялся у 16 (42,11%) из 38 родильниц и имелся у всех пациенток с тяжелой преэклампсией и HELLP-синдромом. Органосберегающая операция, включающая иссечение некротически измененных тканей в области послеоперационного шва в пределах здоровых тканей и наложение вторичных швов, выполнена у 3 (7,89%) родильниц. Остальным 35 пациенткам проведена тотальная гистерэктомия. Вопрос об объеме оперативного вмешательства решали в каждом случае индивидуально. В послеоперационном периоде продолжали интенсивную терапию.

Среди 38 родильниц у 8 (21,05%) на фоне септических осложнений диагностирована пневмония на 3-и [2; 5] сутки пребывания в стационаре. У 5 (13,16%) имелся псевдомемранозный колит на фоне антибактериальной терапии. У 2 (5,26%) пациенток послеоперационный период осложнился эвентрацией петель кишки, и им была выполнена повторная операция совместно с хирургами.

Все женщины выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 21-е [16; 26] сутки.

Обсуждение

В современных условиях течение послеродового эндометрита характеризуется увеличением числа стертых форм, что затрудняет его своевременную диагностику и лечение, в связи с чем отмечаются позднее обращение за медицинской помощью и развитие его септических осложнений, при которых консервативное лечение уже неэффективно [10, 15, 16]. Клинические проявления септических осложнений послеродового периода разнообразны, варьируют от легких (стертых) до тяжелых форм и не всегда соответствуют степени активности инфекционного процесса, что приводит к их поздней диагностике, генерализации инфекционного процесса [8, 17]. У обследуемых нами пациенток имелся септический процесс, распространяющийся за пределы матки с развитием параметрита, пельвиоперитонита, перитонита.

Из соматических заболеваний у 65,79% обследуемых диагностирована анемия, которая снижает адаптивные способности организма и при оперативном родоразрешении значительно увеличивает риск развития инфекционных осложнений [18]. Инфекционные осложнения во время беременности (вагиниты, острые респираторные вирусные инфекции, внутриутробное инфицирование плода) способствуют развитию септических осложнений в родах и послеродовом периоде [3, 19].

Путем КС родоразрешены 78,95% обследованных женщин. Риск развития септических осложнений после КС обусловлен отрицательным влиянием операции на иммунную реактивность родильницы, перестройкой деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижением объема циркулирующей крови и развитием олигоцитемической гиповолемии на фоне снижения количества форменных элементов крови [20]. При оперативном родоразрешении инородное тело в виде шовного материала, натяжение ткани, гематомы могут привести к активации и персистенции инфекции в области шва на матке, который служит первичным очагом инфекции [16]. Каждое оперативное родоразрешение предполагает КС в последующих родах, увеличивая интраоперационные риски, продолжительность операции, кровопотерю, инфекционные осложнения [21—24]. Всемирная организация здравоохранения рекомендует снижение частоты выполнения КС до 10—15%, учитывая особенности лечебного учреждения, клинические рекомендации разных стран [25].

Особенно тяжелым является течение септических осложнений послеродового периода на фоне преэклампсии, которое характеризуется ранним развитием, что ОТМЕЧЕНО в нашем исследовании. Преэклампсия определялась у 26,32% обследуемых родильниц. Большинство авторов рассматривают преэклампсию как своеобразный порочный круг с множеством патологических звеньев, характеризующийся напряжением адаптивных возможностей организма, которые могут давать фатальный срыв при критических состояниях, таких как кровотечение, усугубляя органную дисфункцию и создавая благоприятный фон для раннего развития септических осложнений [26].

У 30% обследованных родильниц септические осложнения эндометрита диагностированы на 9—14-е сутки послеродового периода. Учитывая особенности развития послеродового эндометрита в современных условиях и увеличение числа стертых форм, сложно провести четкую границу перехода послеродового эндометрита в его осложненные формы. Симптомы септических осложнений эндометрита, как правило, являются неспецифическими, а явные симптомы перитонита могут появляться в более поздние сроки при запоздалой диагностике и несвоевременно начатом лечении [3]. У 26,31% женщин отмечено раннее развитие осложнений на 2—4-е сутки после оперативного родоразрешения, что обусловлено инфицированием во время беременности и родоразрешения. При развитии акушерского перитонита в ранние сроки послеоперационного периода следует исключать гематомы послеоперационного шва на матке, которые являются неблагоприятным фоном и при присоединении инфекции и приводят к развитию гнойно-септических осложнений, таких как нагноение гематомы, формирование абсцессов, развитие перитонита [6].

Среди патогенных возбудителей, высеваемых из полости матки и раневого отделяемого у каждой третьей родильницы, определялся фекальный энтерококк. На втором месте по распространенности была кишечная палочка, на третьем — микроорганизмы рода Staphylococcus spp. В брюшной полости среди патогенов превалировала кишечная палочка. Неблагоприятным фактором является сочетание нескольких микроорганизмов, что отмечено у обследуемых пациенток. Имеются данные литературы о ведущей роли грамположительных бактерий в развитии акушерского перитонита, а также ассоциаций грамположительной и грамотрицательной микрофлоры в сочетании с неспорообразующими анаэробами и представителями родов Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus у многих заболевших женщин [8]. Ряд микроорганизмов выявляется в меньшем количестве наблюдений, однако их наличие часто сопровождается тяжелыми осложнениями. Acinetobacter baumannii — микроорганизм, инфицирование которым может привести к летальному исходу от инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности [27].

Распространенная антибиотикорезистентность выделенных микроорганизмов, а также быстрый метаболизм значительной части антибактериального препарата до его попадания в очаг воспаления нередко приводят к затяжному течению воспалительного процесса, поздней диагностике и развитию осложненных форм послеродового эндометрита [26—29]. В настоящее время существует реальная проблема, связанная с биологической устойчивостью бактерий к антибиотикам. Следовательно, при назначении антибактериальной терапии для лечения септических осложнений в послеродовом периоде необходимо учитывать текущую биологическую устойчивость патогенной микрофлоры к антибиотикам, а также использовать методы, направленные на элиминацию очага инфекции из полости матки, такие как формованные углеродные сорбенты, внутриматочная кавитация антисептическими растворами, и своевременно предпринимать хирургическое лечение, направленное на иссечение некротически измененных тканей в области послеоперационного шва на матке, тем самым способствуя сохранению репродуктивной функции женщины [10, 30, 31].

Заключение

Септические осложнения послеродового эндометрита представляют серьезную проблему современного акушерства, несмотря на современные достижения диагностических возможностей. КС в сочетании с критическими состояниями в акушерстве, такими как кровотечение, преэклампсия является ведущими фактором риска развития септических осложнений послеродового периода. Особенность течения послеродового эндометрита со стертой клинической симптоматикой определяет позднее поступление и несвоевременную диагностику его септических осложнений. Неэффективности терапии и развитию осложненных форм послеродового эндометрита способствует резистентность патогенной микрофлоры к антибактериальным препаратам. Необходима тщательная оценка состояния родильницы в процессе ее ведения и при выписке из родильного дома.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.В. Баринов, Е.М. Шифман

Сбор и обработка материала — О.В. Лазарева, Т.В. Кадцына, М.Н. Грицюк, А.Е. Пуха, М.Б. Казакова, А.Д. Орлицкая

Статистическая обработка данных — О.В. Лазарева

Написание текста — О.В. Лазарева, С.В. Баринов, Ю.И. Чуловский

Редактирование — С.В. Баринов, О.В. Лазарева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.V. Barinov, E.M. Shifman

Data collection and processing — O.V. Lazareva, T.V. Kadtsyna, M.N. Gritsyuk, A.E. Pukha, M.B. Kazakova, A.D. Orlitskaya

Statistical processing of the data — O.V. Lazareva

Text writing — O.V. Lazareva, S.V. Barinov, Yu.I. Chulovskii

Editing — S.V. Barinov, O.V. Lazareva

Authors declare lack of the conflicts of interests.