Введение

Диссекцию по краю стент-графта (stent-graft induced new entry, SINE) первоначально описали Z. Dong и соавт. [1] в 2010 г. как «новый разрыв аорты, индуцированный стент-графтом, за исключением случаев естественного прогрессирования заболевания или ятрогенного повреждения аорты при эндоваскулярной манипуляции». Несмотря на то что термин SINE был введен в 2010 г., проблема повреждения интимы, вызванного стент-графтом, была упомянута десятилетием ранее в отчете M. Ninomiya и соавт. [2]. Авторы описали формирование «язвенного» повреждения по дистальному краю стент-графта грудной аорты через 14 мес после стентирования у пациента с хроническим расслоением аорты типа B.

В своем докладе Sentinel в 2010 г. Z. Dong и соавт. [1] отметили, что SINE чаще всего встречается после TEVAR по поводу расслоения аорты. Исследователи описали проксимальный надрыв интимы (proximal SINE), приводящий к ретроградному расслоению типа A или ложной аневризме проксимальной аорты, и дистальный SINE (distal SINE), приводящий к повышению давления в ложном просвете и его расширению с компрессией истинного просвета. Частота SINE после TEVAR варьирует вплоть до 25% [3]. При этом дистальный SINE встречается значительно чаще и в некоторых выборках составляет ≥80% всех случаев подобных осложнений [4].

SINE, как правило, развивается через 12—36 мес после TEVAR. Обычно протекает бессимптомно и обнаруживается при плановом послеоперационном обследовании с визуализацией.

Повторное вмешательство обычно требуется из-за прогрессирующего расширения аорты и, как правило, предполагает открытую операцию в случае менее частого проксимального SINE и дополнительное стентирование при дистальном SINE.

Учитывая значительно меньшую частоту проксимальных стент-индуцированных неблагоприятных событий, мы считаем целесообразным представить случай хирургического лечения подобной больной.

Больная Е., 64 лет, поступила в кардиохирургическое отделение с жалобами на снижение толерантности к физической нагрузке, периодически возникающее чувство покалывания в области сердца вне зависимости от физической нагрузки. В 2020 г. перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне правой среднемозговой артерии. При обследовании выявлена аденома гипофиза. В 2023 г. возникли боли за грудиной. При обследовании выявлены аневризма грудной аорты, интрамуральная гематома до уровня почечных артерий. 09.10.2023 выполнено эндопротезирование грудного отдела аорты фенестрированным эндопротезом Ankura 36×30×180. В раннем послеоперационном периоде — ОНМК по ишемическому типу в вертебробазилярном бассейне от 09.10.2023. При контрольной КТ аортографии в 2024 г. выявлена диссекция стенки восходящей аорты с расширением ее диаметра.

Данные обследования

Эхокардиография: конечно-диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 4,4 см, конечно-систолический размер 2,5 см, толщина межжелудочковой перегородки 1,2 см, задней стенки ЛЖ 0,9 см, конечно-диастолический объем ЛЖ 81 мл, конечно-систолический объем 32 мл, фракция выброса 60% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Правый желудочек 2,9 см, левое предсердие 4,2×5,3 см. Объем 64 мл. Правое предсердие 4,3×5,2 см. Объем 52 мл. В просвете восходящей аорты на расстоянии около 3,0 см от уровня фиброзного кольца аортального клапана (АК) визуализируется гиперэхогенный флотирующий линейный эхосигнал (отслоенная интима); дистальнее (на расстоянии около 6,4 см) визуализируется гиперэхогенный сигнал диаметром 26 мм (эндопротез восходящей аорты?). Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 34 мм, синотубулярный гребень 32 мм, восходящая аорта 56 мм. АК трехстворчатый, мелкие включения кальция в фиброзном кольце (ФК) АК. Диаметр ФК АК 20 мм, градиент давления 3,6/2,2 мм рт.ст. Регургитация 1 ст. Диаметр ФК митрального клапана 29 мм. Створки плотные, с мелкими включениями кальция. Регургитация 1—2 ст. Диаметр ФК трикуспидального клапана 29 мм. Регургитация 0—1 ст. Давление в легочной артерии 26 мм рт.ст. Заключение: состояние после эндопротезирования грудного отдела аорты фенестрированным эндопротезом от 09.10.2023. Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты. Глобальная и локальная систолическая функция незначительно гипертрофированного ЛЖ не нарушена. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1-го типа. Незначительная дилатация обоих предсердий. Атеросклеротические изменения корня и стенок аорты, фиброзных колец, створок аортального и митрального клапанов. Аортальная недостаточность 1 ст. Митральная недостаточность 1—2 ст. Трикуспидальная недостаточность 0—1 ст. Недостаточность клапана легочной артерии 0—1 ст. Данных за перикардиальный и плевральный выпот нет.

КТ аортография: от уровня коронарных артерий и выше определяется расслаивающая аневризма восходящей аорты с образованием ложного просвета размерами 7,0×3,5×5,4 см и протяженностью фенестрации 3,9 см. Дистальнее определяется стент-графт. Последний не деформирован, затеков контрастного препарата в исключенную полость аорты не выявлено. Коронарные артерии без гемодинамически значимых стенозов (рис. 1 на цв. вклейке).

Допплерография брахиоцефальных артерий: гемодинамически значимых стенозов не выявлено.

Рис. 1. Дооперационная КТ-аортография.

МРТ головного мозга: МР-картина солидного образования гипофиза (21×19×18 мм). Кистозно-глиозные изменения в головном мозге (исходы ОНМК).

У пациентки диагностирована сопутствующая гормонально неактивная аденома гипофиза (адренокортикотропный гормон, тиреотропный гормон, пролактин, соматотропный гормон в пределах нормы). В настоящий момент хирургическое лечение не показано, рекомендовано динамическое наблюдение нейрохирургом.

Учитывая данные обследования, по абсолютным показаниям пациентке выполнена резекция проксимальной короны стент-графта, супракоронарное протезирование восходящей аорты синтетическим протезом Polythese Perouse 30 мм в условиях искусственного кровообращения, моногемисферальной перфузии головного мозга, циркуляторного ареста, умеренной гипотермии 27 °C и селективной кровяной кардиоплегии по Del Nido. Стандартным доступом в правой подключичной области выделена правая подмышечная артерия. Гепарин (расчетная доза). Артерия пережата, продольная артериотомия, сформирован анастомоз между синтетическим протезом Vascutek 8 мм и подмышечной артерией непрерывным обвивным швом по типу конец в бок полипропиленовой нитью 5/0. Анастомоз просушен, проклеен биоклеем. Артериальная магистраль аппарата ИК соединена с синтетическим протезом. Разрез кожи и ПЖК над грудиной. Срединная стернотомия. Вскрыт перикард, взят на держалки. Определяется аневризма восходящей аорты максимальным диаметром 7 см. Канюляция правого предсердия (ПП) двухпросветной канюлей. Установлен дренаж ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Начало ИК по схеме «ПП — подмышечная артерия». Гипотермия 27 °C. Мобилизация восходящей дуги и дуги аорты. По достижении целевой температуры пережаты левые общая сонная и подключичная артерии, начало моногемисферальной перфузии головного мозга. Пережат брахиоцефальный ствол. Снижение производительности ИК до 500 мл/мин. Начало циркуляторного ареста. Продольная аортотомия. На уровне 5 см от ФК АК определяется проксимальная корона стент-графта (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Проксимальная корона стент-графта в восходящей аорте.

Антеградная селективная кровяная кардиоплегия по Del Nido. Стент-графт плотно спаян со стенкой аорты, удаление сопряжено с риском интраоперационных осложнений и признано нецелесообразным. Выполнена резекция проксимальной короны стент-графта и стенки восходящей аорты (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Резекция проксимальной короны стент-графта.

Дистальный сегмент аорты подготовлен к формированию анастомоза. Сформирован дистальный анастомоз синтетического протеза Polythese Perouse 30 мм с восходящей аортой тотчас проксимальнее устья брахиоцефального ствола непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с использованием фетровой прокладки (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Дистальный анастомоз синтетического протеза с восходящей аортой тотчас проксимальнее устья брахиоцефального ствола в условиях циркуляторного ареста и антеградной перфузии головного мозга.

Анастомоз просушен и проклеен биоклеем. Сняты зажимы с левых общей сонной и подключичной артерий. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с брахиоцефального ствола. Протез пережат проксимально. Расчетная производительность ИК. Конец циркуляторного ареста, моногемисферальной перфузии головного мозга. Начало согревания пациентки. Проксимальный сегмент аорты подготовлен для формирования анастомоза. Сформирован проксимальный анастомоз синтетического протеза Polythese Perouse 30 мм с восходящей аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 с фетровой прокладкой. Анастомоз просушен и проклеен биоклеем. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с протеза восходящей аорты. Спонтанное восстановление сердечной деятельности. По достижении нормотермии — стоп ИК. Деканюляция ПП. Выполнено экзопротезирование дистального анастомоза. Стандартное завершение операции. Время ИК 166 мин, пережатие аорты 92 мин, антеградная перфузия головного мозга 27 мин.

В раннем послеоперационном периоде — эпизод гиперактивного делирия с регрессией симптомов в течение 1 сут. По данным эхокардиографии — незначительный перикардиальный выпот с максимальной сепарацией листков перикарда до 0,5 см с тенденцией к уменьшению в динамике. В лабораторных анализах — умеренные послеоперационные изменения. Швы зажили первичным натяжением без признаков воспаления. Пациентка выписана на 7-е сутки послеоперационного периода для дальнейшего реабилитационно-восстановительного лечения.

Обсуждение

С конца прошлого века для TEVAR было разработано множество устройств. Способность подобных систем к саморасширению является базовой характеристикой, которая может создавать нагрузку на стенку аорты через 2 механизма. Одним из них является радиальная сила, которая в значительной степени зависит от степени оверсайзинга графта. Другой фактор — сила «пружинящего возврата» (spring-back movement), т.е. склонность стента возвращаться в исходное прямое состояние после его моделирования по кривизне, например в дуге аорты. Последнее сопровождается нагрузкой, прежде всего, на большую кривизну дуги аорты, особенно в проксимальной и дистальной точках стента (рис. 5).

Рис. 5. Механика, способствующая формированию надрывов стенки аорты по краю стент-графта.

Такая ситуация существует при большинстве расслоений типа B, поскольку первичная фенестрация часто расположена рядом с перешейком аорты, что требует более проксимальной фиксации графта. Некоторые авторы показали более высокую частоту SINE при позиционировании проксимального конца стента в дуге аорты по сравнению с фиксацией в прямом сегменте аорты [1].

Касательно проксимального SINE, сила «пружинящего возврата» будет, предположительно, вносить больший вклад, чем радиальная сила. Действительно, по данным ряда авторов, все случаи проксимального SINE произошли на большей кривизне дуги аорты. Кроме того, обычно проксимальный конец эндографта находится гораздо ближе к точке изгиба, чем дистальный, что, вероятно, концентрирует нагрузку именно на проксимальном конце стента. Наконец, травма, вызванная радиальным давлением проксимальной открытой короны стент-графта, всегда считалась преобладающей причиной проксимального SINE.

Другим аспектом, который следует учитывать при оценке риска SINE, является патологическая хрупкость стенки аорты. Дисплазия соединительной ткани при ряде синдромов способствует вовлечению стенки аорты в прогрессирование патологического процесса после стентирования и более высокой частоте проксимальных и дистальных разрывов по краю стент-графта [5, 6].

В нашем случае открытая хирургическая коррекция была единственным рациональным подходом у больной с проксимальным расслоением аорты и SINE после предшествующей процедуры TEVAR. При интраоперационной ревизии возможность эксплантации стента была исключена ввиду высокого риска травмы аорты, в том числе ее нисходящего грудного отдела, с непредсказуемыми и потенциально летальными последствиями.

Стоит отметить, что соответствующий хирургический опыт вместе с адекватным интраоперационным анестезиологическим и перфузиологическим ведением могут обеспечить благоприятный результат лечения подобных больных, имеющих высокий риск периоперационных осложнений [7, 8].

В целом SINE, особенно его проксимальный вариант, является редким, но потенциально тяжелым осложнением после TEVAR с высоким риском неблагоприятных событий и летальности. Это диктует необходимость периодической КТ визуализации аорты для оценки динамики аневризматического процесса, контроля расслоения и своевременной выработки тактики лечения при развитии осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.