Трудности хирургического лечения фиксированной кардиофундальной аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клинический случай

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) входит в структуру патогенетических факторов развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Прогрессирование ГПОД обусловлено падением тонуса мускулатуры, значительными продольными сокращениями пищевода, отрицательным давлением в грудной клетке на вдохе, а также повышением внутрибрюшного давления [1]. Заболевание обнаруживается при целенаправленном обследовании у около 9% пациентов, тогда как в пожилом возрасте — в 50% [2, 3]. Среди методов хирургического лечения ГПОД предпочтение все чаще отдается минимально инвазивным методикам, таким как трансоральная и лапароскопическая фундопликация [4].

«Золотым стандартом» качества оперативного лечения у больных с ГПОД является тщательная мобилизация всех элементов грыжевого выпячивания и окружающих анатомических структур, поскольку сохранение в средостении грыжевого мешка увеличивает вероятность рецидива или интраоперационных осложнений [5]. Лапароскопическая пластика ГПОД также эффективна, как и открытая трансабдоминальная пластика. Однако преимущество лапароскопических вмешательств состоит в снижении частоты, как интра-, так и послеоперационных осложнений, а также в сокращении срока пребывания в стационаре (при лапароскопической операции медиана койко-дня в хирургии составляет 6 сут, а при лапаротомии 12 сут) [6]. ГПОД остается одной из самых трудно диагностируемых заболеваний, за счет множества клинических масок, поэтому с целью предотвращения рецидивирования рекомендуется проводить лапароскопическое вмешательство [7].

Мы представляем клинический случай хирургического лечения фиксированной аксиальной кардиофундальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у мужчины 58 лет с благоприятным исходом.

Пациент В. обратился в стационар ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Минздрава Краснодарского края 25.11.2019 через трое суток с момента начала заболевания.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянную изжогу, кислую отрыжку, кашель, доводящий до тошноты, несколько эпизодов рвоты после приема пищи, общую слабость. Считает себя больным около 2—3 лет, когда появились вышеперечисленные жалобы. Стационарно отмечал появление тошноты, которая самостоятельно купировалась.

При осмотре — состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 °C. Язык влажный, корень обложен налетом. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски; дыхание везикулярное, частота дыхательных движений — 19 в минуту, частота сердечных сокращений — 76 в минуту, артериальное давление — 160 и 85 мм рт.ст. Живот симметричный, мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в дыхательных движениях, не напряжен, печень не увеличена, симптом раздражения брюшины отрицательный. Поясничная область не изменена, безболезненна, симптом поколачивания в области почек отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, самостоятельное. Среди сопутствующих заболеваний наблюдалась гипертоническая болезнь 2 стд. 2 ст., риск 2.

По данным клинического лабораторного исследования: лейкоциты — 15,5·10⁹/л, эозинофилы — 0,2%, гематокрит — 49,6%, тромбокрит — 0,38%, общий белок — 89 г/л, аспартатаминотрансфераза — 40 ед/л, аланинаминотрансфераза — 33 ед/л, креатинин — 143 мкмоль/л, общий билирубин — 31,7 мкмоль/л, прямой билирубин — 8,7 мкмоль/л, C-реактивный белок — 99,3 мг/л, глюкоза (венозная) — 8 ммоль/л. При анализе коагулограммы обнаружено повышение активированного частичного тромбопластинового времени — 36,4 с. В пределах нормальных значений находились остальные показатели рутинного лабораторного исследования. Ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости: УЗ-признаки диффузных изменений печени, диффузных изменений поджелудочной железы, синусных кист левой почки. Эхокардиография (ЭхоКГ) с цветным картированием: ЭхоКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, диастолической дисфункции левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки: легкие без особенностей. Рентгенография пищевода: эндоскопический эндоназальный доступ — 0,24 мЗв. Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки: признаки фиксированной кардиофундальной аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастродуоденита. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): эндоскопические признаки ГПОД. Катаральный гастрит с очаговой гиперплазией слизистой. Дуоденогастральный рефлюкс. Hp⁺.

Пациент госпитализирован в отделение хирургии №4 для оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 27.11.2019 больному была выполнена лапароскопическая фундопликация. После предварительной обработки операционного поля вводили троакары выше пупка на 0,5 см для видеосистемы, в области правого подреберья по средней ключичной линии для печеночного ретрактора, в правом и левом мезогастрии по передней подмышечной линии и по средней ключичной линии слева для манипуляторов. После интраоперационного исследования выявлено зияние пищеводного отверстия диафрагмы диаметром 8 см, верхняя треть желудка находится в заднем средостении при тракции низводится в брюшную полость (рис. 1). Кардиальный отдел и дно желудка фиксированны в заднем средостении. С помощью ультразвукового скальпеля было выполнено пересечение двух коротких селезеночных сосудов, мобилизировались дно желудка и левая ножка диафрагмы. По малой кривизне пересекался первый прямой сосуд и выполнялась мобилизация малой кривизны с мобилизацией и низведением абдоминального отдела пищевода в брюшную полость. Мобилизировалась правая ножка диафрагмы. Выполнялась крурорафия 8-образным швом атравматичной нитью 2/0. Была сформирована арефлюксная фундопликационная манжета протяженностью 5 см атравматичной нитью 2/0. Производился контроль гемостаза с последующим ушиванием троакарных проколов.

Рис. 1. Лапароскопическая фундопликация.

а — гигантская первичная ГПОД; б — иссечение и резекция грыжевого мешка; в — мобилизация пищевода; г — формирование манжеты.

29.11.2019 у пациента были отмечены явления гастростаза. Выполнена диагностическая ФГДС под наркозом: состояние после лапароскопического устранения ГПОД больших размеров. Признаки телескопического смещения манжетки. Катаральный эзофагит. После интраоперационного исследования выявлено прорезывание шва, фиксирующего манжету к пищеводу, в связи с чем произошло соскальзывание манжеты (эффект телескопа) (рис. 2). Было принято решение выполнить рефундопликацию. С помощью ножниц произведено пересечение формирующих манжету узлов. Сформирована арефлюксная фундопликационная манжета протяженностью 4 см атравматической нитью 2/0. Выполнена фиксация сформированной манжеты к ножкам диафрагмы атравматичной нитью 2/0. Произведен контроль гемостаза с последующим ушиванием троакарных проколов. Операция завершалась типично.

Рис. 2. Релапароскопия. Лапароскопическая фундопликация.

а — рецидив ГПОД (фундопликационная манжета частично ушла в средостение); б — манжета распущена, дессирозированные участки желудка ушиваются PDS-нитью; в — дно желудка фиксируется к левой диафрагмальной ножке; г — формирование повторной фундопликационной манжеты.

До настоящего времени проблема хирургического лечения грыж остается высоко актуальной. Одним из самых сложных является вопрос реконструктивно-восстановительной операции в случае неудачного первичного вмешательства. К основным послеоперационным осложнениям ГПОД относят: вторичные кровотечения, перфорацию или разрыв пищевода [8], пневмоторакс, телескопическое смещение манжетки (возникает при лапароскопической фундопликации по Ниссену) у около 4% больных [9]. Некоторые авторы указывают, что в развитии ряда послеоперационных осложнений после лечения ГПОД особую роль играет состояние соединительной ткани пациента, у многих обнаруживаются признаки дисплазии соединительной ткани [10].

Кроме того, в последние годы наблюдается неуклонный рост лапароскопических вмешательств при ГПОД, и, по данным Пучкова К.В. и соавт., в стране только в период с 2014 по 2015 г. число операций возросло на 11,5%, что предполагает активный мониторинг результатов проведенного лечения и возможных послеоперационных осложнений [11].

Таким образом, несмотря на то что оперативные методики лечения ГПОД постоянно совершенствуются, данные вмешательства нередко сопровождаются послеоперационными осложнениями, что требует грамотного и своевременного выбора оптимальной хирургической тактики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Дурлештер В.М., Пшуков В.А., Сиюхов А.А., Сиюхов Р.Ш.

Сбор и обработка материала — Пшуков В.А., Сиюхов Р.Ш., Сиюхов А.А., Б.И. Нагой., Корнеев Д.О., Синцова В.С.

Написание текста — Пшуков В.А., Джарадат С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.