Введение

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях по всему организму и развивающимся в связи с этим воспалением. Распространенность подагры в России составляет 0,1%, в европейских странах среди взрослого населения колеблется от 0,9% до 2,5%, в США достигает 3,9%. У мужчин встречается в 6—7 раз чаще, преимущественно в возрасте 40—50 лет, у женщин после 60 лет (в постменопаузальном периоде) [1].

Облигатным фактором развития подагры является повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови выше 420 мкмоль/л. При этом бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре. К факторам риска также относят метаболический синдром (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия), потребление сахаросодержащих (фруктозосодержащих) напитков и богатых пуринами продуктов питания животного происхождения, злоупотребление алкоголем, курение, прием лекарственных препаратов (диуретиков, салицилатов, иммуносупрессантов, например циклоспорина A, противотуберкулезных препаратов, например пиразинамида), почечную недостаточность и генетическую предрасположенность [1—4].

В основе патогенеза лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение ее выведения почками, что приводит к гиперурикемии. Клинически заболевание проявляется рецидивирующим артритом и образованием тофусов. В своем развитии подагра проходит 4 стадии: от бессимптомной гиперурикемии с отсутствием депозитов моноурата натрия до хронической тофусной подагры.

Тофусы — очаговое скопление кристаллов мочевой кислоты в тканях в виде плотных желтых безболезненных образований. Это патогномоничный признак подагры, и чаще всего он относится к поздним симптомам, формируясь в среднем через 7—10 лет от дебюта заболевания, но может быть и первым клиническим проявлением [1, 5]. При этом встречаются варианты тофусов с нормоурикемией и отсутствием других клинических проявлений подагры [6]. Образование тофусов возможно практически во всех органах и тканях. Чаще они локализованы в участках, подверженных давлению или трению, на открытых, бедно кровоснабжаемых поверхностях, подвергающихся воздействию низких температур. Наиболее распространенными местами отложений являются околосуставные мягкие ткани с поражением сумок, сухожилий и связок. Самая частая локализация — плюснефаланговый сустав первого пальца стопы. К типичным местам возникновения тофусов относят локтевой отросток, коленный сустав, завиток ушной раковины, ахиллово сухожилие [1, 2, 4, 7]. Подагрические тофусы в области головы и шеи встречаются относительно редко. Поражаемые области включают среднее ухо, гортань (подъязычную кость, черпаловидные хрящи, ложные и истинные голосовые складки, подскладковый отдел, щитовидную пластинку), спинку носа, височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, перстнечерпаловидные суставы, основание черепа с поражением кавернозного синуса и крылонебной ямки, шейный отдел позвоночника [3, 6].

Подагрические тофусы ушных раковин могут иметь место одновременно с другими тофусами мягких тканей или развиваться как уникальный и начальный признак подагры [8]. Несмотря на то что ушная раковина считается типичной локализацией, в литературе описаны только единичные случаи изолированных тофусных отложений данной области, а данные о частоте выявления и вовсе отсутствуют. Обычно тофусные отложения располагаются на завитке, противозавитке [2], могут быть на задней стороне хряща ушной раковины, с двух сторон или только с одной [9]. Характеризуются преимущественно бессимптомным течением, но могут вызывать дискомфорт и даже боль, инфицироваться, а иногда и перфорировать тонкую кожу, выходя наружу в виде известкового содержимого [3, 10].

Тофусы не угрожают жизни, однако могут быть ошибочно распознаны как иные новообразования. Перечень заболеваний для дифференциальной диагностики достаточно обширен и включает эпидермоидные, эпидермальные кисты, кисты сальных желез, узелковый хондродерматит, актинический кератоз, келоид, обыкновенную бородавку, амилоид, эластичные узелки, ревматоидные узелки, саркоидные узелки, саркоидоз, лейшманиоз, лепру, образования кожи (гемангиому, кератоакантому, хондрому, липому, меланому, шванному, базальноклеточную или плоскоклеточную карциному) [3].

Гистопатологическая диагностика важна для установления диагноза и исключения других новообразований. При подозрении на подагру образцы биопсии предпочтительней фиксировать в этиловом спирте, чтобы облегчить визуализацию кристаллов уратов игольчатой формы, поскольку формалин, имеющий водную природу, их растворяет. При использовании поляризационной микроскопии кристаллы моноурата натрия обладают отрицательным двойным лучепреломлением [11]. После фиксации формалином видны только узловые агрегаты, состоящие из эозинофильного аморфного остатка, который представляет собой недвулучепреломляющий материал, окруженный гистиоцитами и гигантскими клетками. Однако предложены новые методы окрашивания и неокрашивания, которые сохраняют двойное лучепреломление фиксированных формалином кристаллов уратов [2, 7]. Следовательно, при подозрении на подагру следует рассмотреть возможность предоставления для исследования материала как в формальдегиде, так и в этаноле.

Тофусы могут рассасываться на фоне длительного приема уратснижающей терапии в течение нескольких месяцев (6—12 мес) или даже нескольких лет [12, 13]. Лечение включает в себя ингибиторы ксантиноксидазы (например, аллопуринол или фебуксостат), урикозурические препараты (например, пробенецид) или уриказы (например, пеглотиказу) [7]. Задача консервативной терапии — достижение нормальных значений мочевой кислоты в сыворотке крови (<360 мкмоль/л). При назначении лечения комбинация фармакологических и нефармакологических методов считается более эффективной, чем монотерапия [1]. Следует учитывать модификацию образа жизни, включая соблюдение диеты, снижение массы тела, сокращение потребления алкоголя, отказ от курения, а также замену гиперурикемических препаратов, контроль и лечение сопутствующих заболеваний. Профилактика острых подагрических приступов в течение первых месяцев после начала уратснижающей терапии или их купирование подразумевает прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), колхицина, глюкокортикостероидов, моноклональных антител к интерлейкину-1 (канакинумаба) или их комбинации [1, 14]. Удаление тофусов показано при функциональных нарушениях, косметической деформации, болевых ощущениях и развитии осложнений (например, при формировании свища) [6].

Цель исследования — продемонстрировать клинический случай диагностики и хирургического лечения подагрических тофусов ушных раковин.

Клинический случай

Пациент Г., 27 лет, обратился на прием к врачу-оториноларингологу в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ с жалобами на наличие образований на обеих ушных раковинах, вызывающих дискомфорт (мешающих во время сна), их постепенное увеличение в размере и периодический спонтанный выход негнойного содержимого наружу. Данные жалобы беспокоили пациента около 1,5 лет. При тщательном сборе анамнеза на основании данных амбулаторной карты выяснено, что пациент длительное время болеет подагрой с обострением артрита до 1—2 раз в год. В числе сопутствующих заболеваний ожирение III степени (индекс массы тела 39,1 кг/м²), артериальная гипертензия I степени, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия. Наблюдается амбулаторно у врача-терапевта и врача-эндокринолога по месту жительства на нерегулярной основе. В связи с частыми обострениями артрита принимал НПВП при болях, аллопуринол 100—300 мг с последующей самостоятельной отменой. Назначенную антипуриновую диету не соблюдает. По данным последнего биохимического исследования крови (за 6 мес до обращения), уровень мочевой кислоты 680 мкмоль/л, что значительно превышает референсные значения.

При осмотре на завитке ушной раковины, справа, в верхней трети, определяются два образования овоидной формы с гладкой поверхностью без признаков воспаления, безболезненные при пальпации, бело-желтого цвета, плотноэластической консистенции, размерами до 0,5 см, окружающие ткани не изменены (рис. 1а). На завитке ушной раковины, слева, в верхней трети, определяется аналогичное образование размерами до 1,5 см (рис. 1б).

Рис. 1. Локальный статус при поступлении, новообразования обеих ушных раковин.

а — AD; б — AS.

Установлен диагноз: доброкачественные новообразования обеих ушных раковин. Согласно записям в амбулаторной карте, другими специалистами установлены предварительные диагнозы: липома, атерома. Но, учитывая наличие в анамнезе подагры, мы посчитали логичным заподозрить, что новообразования ушных раковин являются тофусами. При осмотре пациента выяснено, что тофусные образования на других участках тела отсутствуют. Пациент направлен на консультацию к врачу-ревматологу, который подтвердил диагноз хронического подагрического артрита и не выявил противопоказаний к хирургическому лечению. Пациент дообследован и госпитализирован для планового хирургического лечения.

В марте 2024 г. проведено удаление новообразований обеих ушных раковин. Первым этапом, после инфильтрационной анестезии, произведен разрез по краю образования слева. Оно было частично спаяно с кожей, расположено в толще соединительной ткани и имело тонкую соединительнотканную капсулу. Выделено тупым и острым путем. Образование также частично спаяно с хрящом ушной раковины, в этой зоне хрящ импрегнирован солями мочевой кислоты. Далее образование отсечено от перерастянутой тонкой кожи вместе с 2 мм хряща. Наложен косметический шов на разрез. Проведено аналогичное удаление образований справа, при этом они не были спаяны с хрящом, а одно из них было со вскрытой капсулой и замазкоподобным содержимым бело-желтого цвета внутри. Операционный материал отправлен на гистологическое исследование в патолого-анатомическое отделение ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» (рис. 2). Образец представлен без консерванта на основе этанола, кристаллы моноурата натрия растворились, оставив характерный рисунок: фиброзно-мышечная ткань с участками эпидермиса со скоплением узловых агрегатов, состоящих из бесклеточного аморфного эозинофильного вещества с отростчатыми структурами, окруженного палисадным расположением гистиоцитов и единичных гигантских многоядерных клеток (рис. 3 на цв. вклейке). Это подтвердило диагноз подагрических тофусов кожи ушной раковины.

Рис. 2. Фотография удаленных образований.

Рис. 3. Результаты гистологического исследования фиксированного формалином препарата, полученные с помощью световой микроскопии.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на 7-е сутки. После выписки пациент направлен к врачу-ревматологу для назначения терапии, снижающей уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, и профилактики рецидивов.

При повторном осмотре через месяц: ушная раковина правильной формы, без признаков воспаления, безболезненная при пальпации (рис. 4).

Рис. 4. Через 1 мес после операции.

а — AD; б — AS.

Пациент Г. дал свое информированное добровольное согласие на публикацию этого клинического наблюдения.

Обсуждение

С 2009 по 2024 г. в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ это первый подтвержденный случай диагностики и хирургического лечения подагрических тофусов ушных раковин. Для тщательной дифференциальной диагностики и установления правильного диагноза необходимо учитывать наличие в анамнезе у пациента подагры, сопутствующих заболеваний, повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и отсутствие адекватной уратснижающей терапии. Однако не следует забывать, что у некоторых пациентов тофусы ушной раковины могут быть первым и единственным симптомом подагры. Гистологическое исследование играет важную роль в подтверждении диагноза, и при подозрении на подагрические тофусы необходимо рассмотреть возможность предоставления материала как в формальдегиде, так и в этаноле.

Заключение

Частота выявления подагрических тофусов в области головы и шеи относительно низкая, а клиническая осведомленность медицинских работников на этот счет зачастую отсутствует, что может привести к установлению неверного диагноза. Комбинированное лечение с модификацией образа жизни и уратснижающей терапией в течение длительного времени уменьшает размер тофусных образований и предотвращает их рецидив. При наличии косметического дефекта, дискомфорта или боли, периодическом изъязвлении образований, низкой комплаентности пациента, а также для подтверждения диагноза рекомендовано хирургическое удаление образования с последующим морфологическим исследованием. Хирургическое лечение в представленном клиническом случае обеспечило благоприятный исход.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.