Введение

В современной панкреатологии общепризнанными диагностическими критериями хронического панкреатита (ХП) выступают клинические проявления, данные инструментальной диагностики и результаты функциональных тестов поджелудочной железы (ПЖ). Как правило, диагноз ХП становится очевидным уже на поздних стадиях болезни и основан на методах визуализации, определяющих характерные морфологические изменения ПЖ, а его верификация при дебюте заболевания, порой протекающего с неспецифическими симптомами, является достаточно сложной задачей [1—3]. Период между манифестацией клиники и установкой окончательного диагноза может длиться несколько лет. При этом в тканях ПЖ развиваются необратимые изменения с выраженными нарушениями ее экзокринной и эндокринной функции. Задержка выбора рациональных тактических решений в этих ситуациях приводит к трудностям прогнозирования течения болезни, повышает риск развития рака ПЖ, ухудшает качество жизни пациентов. Продолжительное симптоматическое консервативное или минимально инвазивное лечение без хирургического вмешательства усугубляет общий прогноз положительного исхода заболевания.

Методы лучевой и эндоскопической диагностики ХП. В российских клинических рекомендациях по ХП (2022) и объединенных европейских гастроэнтерологических рекомендациях по диагностике и лечению ХП (2020) в качестве неинвазивных методов визуализации первой линии рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) для оценки состояния ПЖ у пациентов с подозрением на ХП [4, 5]. В то же время в клинических рекомендациях американской коллегии гастроэнтерологов по ХП (2020) в первой линии диагностики для визуализации поперечного сечения железы предложено использовать КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ), а эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) необходимо выполнять как окончательный способ верификации диагноза [2].

Наиболее доступным методом первичного скрининга причины болевого абдоминального синдрома выступает УЗИ, при котором можно определить ряд признаков, специфичных для ХП: расширение диаметра главного панкреатического протока (ГПП) более 3 мм, внутрипротоковую кальцификацию и паренхиматозную атрофию, наличие кистозных образований, увеличение размеров и изменение формы ПЖ. Чувствительность трансабдоминального УЗИ достигает 69%, специфичность — 98%, однако, учитывая забрюшинное расположение ПЖ, индивидуальные особенности пациента (тип телосложения, ожирение, наличие пневматизированных петель кишечника), класс аппарата, опыт и квалификацию врача, результаты исследования могут быть недостаточно информативны [4, 6].

Более прецизионным методом визуализации ПЖ, отображающим большинство ее морфологических изменений, позволяющим верифицировать состояние магистральных сосудов гепатопанкреатобилиарной зоны, является КТ с внутривенным контрастированием так называемым трехфазным панкреатическим протоколом, которую также используют в дифференциальной диагностике патологических изменений органов брюшной полости, проявляющейся схожими с ХП симптомами [7]. Выполнять КТ не позднее 2 нед от момента первичного обращения с целью исключения злокачественных новообразований ПЖ рекомендовано всем пациентам с подозрением на ХП, особенно старше 40 лет [5]. По данным Y. Issa и соавт. (2017), чувствительность КТ составляет 75%, специфичность — 91%, а ее проведение в динамике является методом выбора для оценки прогрессирования заболевания и развития возможных осложнений [8, 9].

Для оценки таких изменений панкреатической и билиарной протоковой системы, как неравномерность диаметра, начальная дилатация, наличие стриктур, патологические расширения боковых ветвей ГПП, а также при подозрении на наличие панкреатической фистулы или внутрипротокового папиллярного муцинозного образования (Intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN) используют МРТ и МР-холангиопакреатографию (МРХПГ) — методы выбора в диагностике раннего ХП [7, 9, 10]. По мнению некоторых авторов, при наличии клиники ХП, но нормальной МРТ/МРХПГ-картине, эффективна секретин-стимулированная МРХПГ, проведение которой улучшает визуализацию аномального расширения боковых ветвей, что является одним из самых ранних диагностических признаков ХП [9—11].

Когда у пациентов с подозрением на ХП КТ- МРТ-картина не показывает структурных изменений, для оценки фиброза ПЖ следует провести ЭУЗИ, которое может сыграть решающую роль в диагностике, особенно при выполнении эластографии [1, 2, 7, 12]. При обнаружении во время ЭУЗИ дольчатости паренхимы ПЖ, гиперэхогенных тяжей и очагов с затемнением или без него, псевдокист, гиперэхогенных дилатированных стенок ГПП с камнями, G. Beyer и соавт. (2020), J.E. Domínguez-Muñoz и соавт. (2020) рекомендуют трактовать полученные данные как ранний ХП [13, 14]. Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ЭУЗИ с последующим цитологическим исследованием (endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration, EUS-FNA) целесообразно для дифференциации муцинозных и немуцинозных кист, кистозных нейроэндокринных опухолей и солидных псевдопапиллярных новообразований [15]. Сочетание визуальных результатов EUS-FNA с анализом амилазы кистозной жидкости, опухолевых маркеров CA 19—9 и раково-эмбрионального антигена (РЭА), в дополнение к окрашиванию материала муцином, эффективно в диагностике кист ПЖ и дифференциации доброкачественного поражения от злокачественного [16]. Кроме того, возможно проведение биопсии стенки кисты под контролем ЭУЗИ (EUS-guided through-the-needle biopsy, EUS-TTNB) в качестве альтернативы цитологическому исследованию жидкости кисты с высоким техническим успехом (87%) и эффективностью (73%) [17, 18].

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ) в настоящее время используют только как компонент лечебного эндоскопического вмешательства, например, стентирования ГПП, с высокой специфичностью (94%) и чувствительностью (82%) [3, 8, 19]. В систематическом обзоре и метаанализе методов диагностики пациентов с подозрением на ХП Y. Issa и соавт. (2017) сравнивают чувствительность ЭУЗИ, МРТ и КТ, которые составили 81, 78 и 75% соответственно, и существенно не отличались друг от друга; оценки специфичности были так же сопоставимы: ЭУЗИ — 90%, МРТ — 96%, КТ — 91% [8].

Методы и этапность лечения ХП. Основными задачами лечения ХП являются купирование болевого синдрома, замедление развития экзокринной и эндокринной недостаточности, улучшение общего состояния пациентов и качества их жизни, а также коррекция возможных осложнений [2, 6]. Как правило, тактика лечения пациентов с ХП этапная, с повышением инвазивности: сначала — медикаментозная терапия, эффективная только для краткосрочного подавления боли и ферментного замещения, затем выполняют минимально инвазивные эндоскопические, эхоконтролируемые и рентгеноконтролируемые вмешательства, хирургическое лечение. Однако такая тактика и последовательность подходит не для всех ситуаций, а некоторые пациенты могут быть не согласны на проведение операции, поэтому необходимо оценивать и разрабатывать эффективные варианты лечения для каждого пациента индивидуально [20]. Определенной части больных, у которых медикаментозное, минимально инвазивное и хирургическое лечение оказались неэффективными, может быть выполнена тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток (Total pancreatectomy with islet autotransplantation, TPIAT) [21].

По мнению D.S. Strand и соавт. (2022), Ma Ka Wing и соавт. (2021), результаты ранних хирургических вмешательств превосходят результаты эндоскопического лечения в плане общего облегчения боли, являясь вариантом выбора при обструктивном ХП, а выполнение эндоскопического дренирования эффективнее с точки зрения улучшения краткосрочного качества жизни, снижения продолжительности пребывания в стационаре, хотя необходимость в дополнительных инвазивных манипуляциях при этом выше. Как правило, это проведение серии из нескольких ЭРХПГ с различными дренирующими и стентирующими процедурами [22, 23]. В международных согласованных рекомендациях по интервенционной эндоскопии при ХП (2020), доказательных клинических практических рекомендациях по ХП японского общества гастроэнтерологов (2021), публикациях A. Ali и соавт. (2015), М.А. Захаровой и соавт. (2021), метаанализе D.L. Hughes и соавт. (2022) установлено, что выполнение раннего хирургического вмешательства в течение 3 лет от начала заболевания и до того, как пациентам потребуются опиаты, позволяет полностью купировать боль, снизить риск панкреатической недостаточности и частоту повторных вмешательств по сравнению с эндоскопическим лечением в большей степени, чем по истечении этого срока [24—28]. В то же время при симптоматической обструкции ГПП или осложненных панкреатических псевдокистах предпочтение отдается эндоскопическим процедурам в качестве начального этапа лечения [20, 24].

Диагностика и варианты лечения осложнений ХП. В российских клинических рекомендациях, объединенных европейских гастроэнтерологических рекомендациях и других международных согласованных рекомендациях по интервенционной эндоскопии по лечению ХП выделяют следующие местные осложнения: постнекротические кисты, протоковая гипертензия за счет вирсунголитиаза или стриктур протока ПЖ, а также их сочетаний, механическая желтуха, стеноз двенадцатиперстной кишки (ДПК), портальная гипертензия за счет сдавления конфлюенса воротной вены или тромбоза основных ветвей портальной системы, ложная аневризма бассейна чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии [4, 5, 24].

Постнекротичекие кисты. У больных с ХП распространенность кист составляет от 20 до 40% [2]. Спонтанное уменьшение их размеров возможно, если с момента образования прошло не более 4 нед и стенка кисты не сформирована. По истечении 4—6 нед формируется плотная соединительнотканная капсула, и реализуются оптимальные условия для выполнения эндоскопического вмешательства с наименьшим риском развития послеоперационных осложнений [29]. Если в анализе содержимого полости кисты, полученного при EUS-FNA, показатели амилазы более 250 Ед/л, значения РЭА низкие, а муцин и молекулярные маркеры, связанные со злокачественными новообразованиями, отсутствуют — наличие псевдокисты подтверждается со специфичностью до 98% [30]. Минимально инвазивное дренирование кист может быть выполнено несколькими способами — чрескожным под контролем УЗИ или КТ, эндоскопическим транспапиллярным или трансмуральным под контролем ЭУЗИ, для чего могут быть использованы как пластиковые, так и металлические самораскрывающиеся стенты. Чрескожное дренирование связано с высокой частотой рецидивов и риском развития наружного панкреатического свища, и показано при незрелых жидкостных скоплениях и невозможности исключения их инфицирования [31, 32].

Транспапиллярный доступ как метод дренирования рекомендуется, если киста сообщается с ГПП и ее размер менее 5 см [24]. При размерах кисты более 5 см и ее тесном прилегании к стенке ДПК или желудка выполняют трансгастральную или трансдуоденальную эндосонографическую пункцию с установкой стента. В дальнейшем проводят динамические эзофагогастродуоденоскопии с санацией полости кисты. Уровень технического успеха трансмурального дренирования достигает 95%, успех лечения — 75—90%, а риск возможных осложнений — 10%. Абсолютным противопоказанием к эндоскопическому дренированию является невозможность исключить наличие кистозной опухоли ПЖ [24, 33].

Кроме того, возможно сочетание трансмурального и транспапиллярного доступов, что улучшает результаты эндоскопического дренирования и приводит к более стойкому клиническому эффекту, а при использовании ЭУЗИ показатель успеха достигает 96% [34].

Тип доставочных устройств, число и характер этапов, вид эндоскопического оборудования, выбор метода дренирования и типа стента остается предметом дискуссии для каждого пациента [29]. Внутреннее дренирование псевдокисты ПЖ под контролем ЭУЗИ впервые в нашей стране выполнили Ю.Г. Старков и Е.Н. Солодинина в 2010 г. Один из примеров успешного дренирования сложной постнекротической кисты описан С.В. Джантухановой и соавт. (2021), в результате которого через 3 мес после вмешательства пациенту удален стент, киста редуцировала, а болевой синдром был полностью купирован [35].

В метаанализе G.F.A. Farias и соавт. (2019), проведенном для сравнения эндоскопического и хирургического метода дренирования, не было установлено статистически значимой разницы в количестве рецидивов и возможных осложнений, а показатели терапевтического успеха были схожими: в группе эндоскопии 51—95%, в группе хирургии 81,2—100%. Значимые различия были лишь в сроках госпитализации: 0—25 дней против 3—82 дней (p<0,00001), что подтверждает использование эндоскопии в качестве предпочтительного метода дренирования [31]. В исследованиях Y. Haicheng и соавт. (2015), также сравнивающих эндоскопическое и оперативное вмешательство при лечении псевдокист, было доказано, что оба доступа обеспечивают столь же эффективное лечение без существенных различий в смертности [36].

Стриктуры и камни ГПП. Большинство камней ГПП имеют средний диаметр 10 мм, обызвествлены и располагаются в головке ПЖ, а их распространенность при ХП колеблется от 50 до 90%. Стриктуры протока ПЖ приводят к застою панкреатического секрета, повреждению эпителиального покрова протоков, способствуя пристеночному образованию камней примерно в 50% случаях. Помимо этого, одну из основных ролей в формировании камней ПЖ играет снижение уровня белка панкреатического секрета, вследствие чего происходит его перенасыщение карбонатом кальция с постепенным отложением на поврежденном эпителии в несколько слоев. Кроме того, в состав веществ, обнаруженных в патологическом очаге, входят никель, хром и железо. У пациентов с гиперпаратиреозом может повышаться уровень кальция в секрете ПЖ, что также способствует образованию камней в просвете ГПП [37, 38]. Поэтому, в отличие от конкрементов желчевыводящих путей, как правило, не фиксированных к их стенкам, процедура литоэкстракции при вирзунголитиазе значительно затруднена как при эндоскопических, так и при традиционных вмешательствах.

Существует несколько вариантов эндоскопического лечения литиаза ГПП. Для камней размером менее 5 мм обычно достаточно применения ЭРХПГ со сфинктеротомией, дилатацией стриктур с последующим очищением протока ПЖ баллоном Фогарти или корзиной Дормиа. В случаях, когда выходной канал меньше размера камня, использование баллона для экстракции безопаснее, чем корзины [38]. В этом варианте полное удаление конкрементов из ГПП достигается менее чем в 50% случаев, но сфинктеротомия с дилатацией ГПП считается вариантом выбора при локализации камней в головке ПЖ. Результаты этого варианта эндоскопического лечения ухудшаются при камнях более 10 мм или множественных камнях по ходу ПЖ [22, 37].

При наличии камней в ГПП более 5 мм используют экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ЭУВЛ) или однооператорную панкреатоскопию с внутрипротоковой (интракорпоральной) литотрипсией (ОПВЛ) — single-operator pancreatoscopy with intraductal (intracorporeal) lithotripsy (SOPIL). Проведение ЭУВЛ ограничено в случаях, когда размер камней превышает 10 мм или имеется изолированный камень в области хвоста, т. к. высок риск коллатерального повреждения селезенки при камнях высокой плотности или рентгенонегативных камнях [38]. В исследовании B.L. Bick и соавт. при сравнении этих методов получены следующие результаты — полное удаление камней из протоков при ЭУВЛ составило 69,8%, при ОПВЛ — 88,9%, а уровень купирования боли — 82,7 и 93,8% соответственно. Техническое преимущество ОПВЛ заключается в снижении продолжительности и количества вмешательств, необходимых для удаления камней по сравнению с ЭУВЛ, что связано с тем, что ОПВЛ комбинируют с ЭРХПГ в рамках одной процедуры, в то время как при ЭУВЛ требуется отдельная ЭРХПГ для удаления камней. Основное ограничение ОПВЛ — необходимость продвижения катетера при панкреатоскопии до уровня камня в протоке, в то время как ЭУВЛ может воздействовать на камни в любой части ПЖ [39]. Выполнение только эндоскопического вмешательства при конкрементах ГПП имеет низкий уровень успеха и высокий уровень частоты осложнений, но комбинирование ЭУВЛ и эндоскопической хирургии способно обеспечить благоприятные долгосрочные результаты [24, 40]. Возможно возникновение постинтервенционных осложнений при механической литотрипсии — нарушение проходимости стентов, разрушение корзинки и/или тракционной тяги, что в дальнейшем требует хирургического вмешательства. Частота осложнений при литотрипсии из протоков ПЖ в 3 раза выше, по сравнению с механической литотрипсией желчных путей [37].

При стриктурах ГПП используют эндоскопическую установку стента, которую целесообразно выполнять при расширении протока более 6 мм дистальнее стриктуры [4]. Диаметр стента должен быть как можно шире, чтобы предотвратить нарушение его проходимости и достаточно расширить стриктуру. Пластиковые панкреатические стенты имеют больший диаметр, клапаны и боковые отверстия по сравнению с билиарными, и были разработаны чтобы предотвратить их миграцию и окклюзию. В своих работах D.S. Strand и соавт. (2022), J.M. Dumonceau и соавт. (2019) рекомендуют удалить стент при сохранении боли через 6—8 нед после его установки, но если пациент сообщает об облегчении симптомов, то лечение должно длиться не менее года, с контролем ЭРХПГ каждые 6 мес. Стентирование — техника спасения, которую можно использовать в качестве моста между эндоскопическим и хирургическим лечением, которая может снизить интенсивность абдоминальной боли у 85% пациентов [22, 34, 37].

Если у пациентов через 6 мес после стентирования пластиковыми стентами не удалось добиться улучшения состояния, D.L. Cahen и соавт. (2018) предложили новый вариант лечения стриктур ГПП с использованием биоразлагаемых саморасширяющихся стентов. Наблюдение за пациентами после стентирования длилось в течение 6 мес, в результате были получены невысокие показатели технического (58%) и клинического успеха (52%), возможно, из-за их раннего разрушения [41]. В статье J.P. AbiMansour и соавт. (2022) для доступа к ГПП, как альтернатива традиционному ЭРХПГ, описано использование баллона для чрескожной транслюминальной пластики под эндоскопическим УЗ-контролем для трансмурального доступа к ГПП и расширения стриктур дистальных отделов ПЖ с высоким техническим успехом (87%) [42]. В метаанализе A. Tringali и соавт. (2022) оценено использование полностью покрытых саморасширяющихся металлических стентов при стриктурах ГПП, определены высокие показатели технического успеха (до 100%), эффективности и безопасности (до 91%), низкие показатели рецидивов стриктур, осложнений и миграции стента (до 7%) [43]. В то же время в проспективном многоцентровом исследовании S. Sherman и соавт. (2022) были получены другие показатели в отношении осложнений при использовании саморасширяющихся металлических стентов — до 47,7% [44]. В метаанализе A.A. Sofi (2021) при сравнении результатов применения саморасширяющихся металлических и множественных пластиковых стентов их эффективность оказалась сравнима (88 и 89%), однако использование саморасширяющихся металлических стентов связано с высоким риском осложнений и миграции (до 39%) [45].

Одной из современных технически сложных и редко выполнимых методик дренирования ГПП является эндоскопическое дренирование протока ПЖ под УЗ-контролем. Выполнение процедуры возможно в двух вариантах: методика «рандеву» или антеградное трансмуральное дренирование, когда невозможно дренировать и канюлировать проток при ЭРХПГ или когда он недоступен из-за измененных послеоперационных анатомических особенностей. Учитывая сложность выполнения и такие технические противопоказания, как невозможность визуализации ГПП с помощью ЭУЗИ, диаметр ГПП менее 4 мм, наличие тесно прилегающих сосудов, препятствующих безопасной пункции, многоуровневые стриктуры ГПП, выполнение этой манипуляции интервенционными эндоскопистами даже в специализированных центрах по заболеваниям ПЖ значительно ограничено, колеблется от 2 до 4 случаев на центр в год [46]. При использовании пластиковых стентов могут быть следующие постинтервенционные осложнения: легкий панкреатит и/или усиление болей (6,2%), холангит (2,3%), сепсис (2,6%), кровотечение после сфинктеротомии (1,5%), миграция стента (2,7—3,6%), его окклюзия через 3 мес — почти у всех пациентов; при применении металлических стентов — миграция (15—46%), стриктуры (16—27%) и холестаз (до 15%). Тяжелый панкреатит как осложнение развивается довольно редко (0,1—0,5%) [37].

Механическая желтуха. Стриктуры желчевыводящих путей с обструкцией встречаются у 15% пациентов с прогрессирующим ХП [22], эндоскопическое стентирование общего желчного протока показано пациентам с четырехнедельным анамнезом заболевания, билиарной обструкцией с желтухой и/или бессимптомным повышением уровня щелочной фосфатазы более чем в 2 раза [37]. Если при подозрении на продолжающуюся обструкцию желчевыводящих путей есть признаки восходящего холангита — температура тела более 38,5 °C, показатели общего билирубина более 4 мг/дл или 20 мкмоль/л, диаметр общего желчного протока превышает 8 мм или обнаружен холедохолитиаз, — то показана ЭРХПГ. При уровне общего билирубина более 1,8 мг/дл, но менее 4 мг/дл, необходимо ЭУЗИ или МРХПГ [47]. В то же время холангит может возникнуть после проведения ЭРХПГ при неполном дренировании желчевыводящего дерева [20].

Стентирование желчных протоков является временной мерой, чаще производится билиарными пластиковыми стентами, т. к. применение непокрытых и частично покрытых билиарных нитиноловых стентов-эндопротезов в качестве окончательного метода лечения ограничено из-за малых сроков функционирования и технических трудностей при эндоскопическом извлечении [37]. В рандомизированном исследовании, проведенном M. Ramchandani и соавт. (2021), были проанализированы результаты применения множественных пластиковых стентов и покрытых саморасширяющихся металлических стентов. Авторами установлена одинаковая успешность и безопасность лечения в течение 6—12 мес (для пластиковых — 97,6%, для металлических саморасширяющихся — 98,6%), а для достижения одинакового эффекта было необходимо проведение меньшего количества процедур с установкой металлических стентов [48]. В группе пациентов с установленными саморасширяющимися металлическими стентами отмечена большая частота возникновения холецистита из-за обструкции пузырного протока, что привело к созданию рекомендаций по установке больным с удаленным желчным пузырем саморасширяющихся металлических стентов, а пациентам с сохраненным желчным пузырем — пластиковых [22].

До недавнего времени чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) была основным методом дренирования желчных путей у пациентов с неудачно проведенной ЭРХПГ, а результаты дренирования под контролем ЭУЗИ были эквивалентны чрескожному и внутреннему дренированию при ЭРХПГ. В настоящее время чреспеченочный и трансдуоденальный доступы обладают аналогичными показателями успеха, но значительно большим количеством осложнений при чреспеченочном доступе из-за трансперитонеального характера доступа, более высокой вероятности миграции стента и утечки желчи в брюшную полость [49]. При высоком краткосрочном клиническом успехе (до 92%) эффективность эндоскопического стентирования в отдаленном периоде составляет 31—62%, в связи с чем билиарное стентирование рекомендуется с целью предоперационной подготовки как первый этап лечения или при отказе от хирургической операции. В соответствии с рекомендациями Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (2019), определение клинического успеха эндоскопического лечения характеризуется отсутствием боли в течение года после удаления стента [32, 48].

Стеноз ДПК. Около 5% пациентов с ХП имеют стеноз ДПК из-за воспалительных изменений головки ПЖ и нисходящей стенки ДПК со сдавлением ее просвета. Такое состояние в литературе описывают как дуоденальную дистрофию, бороздчатый или парадуоденальный панкреатит, кистозную дистрофию эктопированной ПЖ. Утолщение стенки ДПК в ее нисходящей части более 8 мм со сглаживанием слоев за счет воспалительной инфильтрации, а также наличие кист в толще преимущественно медиальной стенки кишки являются критериями стеноза ДПК, которые можно верифицировать при УЗИ, КТ, ЭУЗИ. Дополнительный диагностический признак, позволяющий отличить кисты стенки ДПК от постнекротических кист головки ПЖ — расположение гастродуоденальной артерии слева от кисты, между головкой ПЖ и стенкой ДПК. Иногда для оценки стенозирования просвета ДПК необходимо рентгенологическое исследование пассажа [50]. Выполнение хирургических вмешательств больным со стенозом ДПК при ХП, по мнению Arora A. и соавт. (2015), оправдано только после предварительной консервативной терапии и паллиативных эндоскопических вмешательств, обеспечивающих устранение билиарной и панкреатической гипертензии [51]. В то же время J. Kleeff и соавт. (2017) считают, что в подобных ситуациях выполнение ЭРХПГ у пациентов с билиарной и панкреатической стриктурой протоков технически затруднено, поэтому показано радикальное хирургическое вмешательство [52].

Портальная гипертензия и тромбоз портальных вен. Локальным сосудистым осложнением ХП является тромбоз портальных вен, в который могут быть вовлечены селезеночная, воротая, верхняя брыжеечная вены по отдельности или в комбинации, а его частота варьирует от 1 до 24% [53]. Возможно развитие сегментарной портальной (левосторонней) гипертензии — редкой причины кровотечений из варикозно расширенных вен дна желудка, что обусловлено тромбозом или окклюзией селезеночной вены [54].

Диагностика первой линии для скрининга тромбоза ветвей портальной вены заключатся в УЗИ с допплерографией, чувствительность которого достригает 83%. Дополнительные методы диагностики с чувствительностью до 90% — КТ с контрастированием или МРТ. «Золотым стандартом» в диагностике тромбоза портальных вен является ангио-КТ. У трети пациентов наблюдается спонтанная реканализация тромбированных вен, остальные две трети подвержены риску развития тяжелых осложнений, таких как ишемия кишечника и печеночная недостаточность [55].

Ложная аневризма. При нарушении оттока панкреатического сока в ДПК активные ферменты приводят к деструкции капсулы ПЖ, прилегающей стенки артерии, вызывая образование ложной аневризмы (ЛА) — редкого, но достаточно серьезного осложнения ХП с частотой формирования от 1,3 до 10% [56]. Чаще всего (до 50%) поражается селезеночная артерия, реже — левая желудочная, гастродуоденальная и панкреатодуоденальная артерии, также могут быть вовлечены верхняя брыжеечная, собственная печеночная и мелкие внутрипанкреатические артерии [55].

Диагностировать ЛА сложно, т. к. до 98% случаев клинически протекают бессимптомно, и при гастродуоденоскопии изъязвлений в желудке и ДПК, флебэктазии пищевода нет. Даже при быстром установлении диагноза и терапии риск разрыва и летального кровотечения высок и составляет 15—50% [4, 55, 57]. Методы визуализации, такие как УЗИ с допплерографией и КТ, играют ключевую роль в выявлении ЛА селезеночной артерии. Выполнение КТ с контрастированием необходимо для верификации небольших аневризм и оценки анатомических деталей. Ангиография — «золотой стандарт» диагностики для определения локализации места кровотечения с возможностью выполнения эндоваскулярной эмболизации или стентирования артерии для остановки кровотечения.

Из-за высокого риска разрыва аневризм A. Borzelli и соавт. (2021) рекомендуют эндоваскулярное лечение всем пациентам с симптомами ЛА селезеночной артерии, независимо от диаметра, и всех бессимптомных аневризм с диаметром аневризматического мешка >2 см [58]. Эндоваскулярное лечение проводят путем трансартериальной катетерной эмболизации, которая может быть выполнена с помощью металлических спиралей, транскатетерной инъекции тромбина, гелевой пены или микрочастиц, часто является методом выбора у нестабильных пациентов и при диффузном кровотечении, а также путем установки покрытого стента. Реже применяют баллон-ассистированные технологии, когда введенные спирали удерживаются в полости аневризмы с помощью раздутого баллонного катетера [55, 59]. В метаанализе S. Sagar и соавт. (2021) доказана высокая эффективность эндоваскулярной эмболизации ЛА с техническим успехом в 97%, клиническим успехом в 88% случаев [60]. В то же время эндоваскулярные процедуры с эмболизацией просвета не являются патогенетическим лечением ХП, а возможными постманипуляционными осложнениями считаются рецидив кровотечения, инфицирование, смещение, миграция стента, инфаркт селезенки, частота которых составляет 3—18% [55].

По мнению M. Murruste и соавт. (2022), Н.Ю. Коханенко и соавт. (2018), наиболее эффективным и радикальным методом лечения ЛА при ХП является хирургический — проведение резекции ЛА вместе с частью ПЖ, чаще хвоста, лигирование сосуда, прошивание аневризмы. Зачастую из-за тяжести состояния больного, когда поврежденный сосуд залегает глубоко в паренхиме ПЖ или псевдокисте, есть плотные спайки и искаженные анатомические взаимоотношения, вызванные длительным воспалением, хирургическое вмешательство выполнить крайне затруднительно или невозможно. В этих случаях первым этапом является эндоваскулярное лечение с эмболизацией просвета аневризмы [56, 57, 59]. Таким образом, принятие решения об этапном или окончательном методе и объеме хирургического или эндоваскулярного лечения сосудистых осложнений ХП зависит от состояния пациента, локализации сосудов и осуществляется индивидуально.

Заключение

Таким образом, в настоящем обзоре проанализирована информация по принятым в мире алгоритмам диагностики осложненного ХП, приведены сведения об интервенционных лучевых и эндоскопических диагностических и лечебных процедурах, оценены их возможности и место в тактических подходах к лечению заболевания. Оптимизация алгоритма диагностики и лечения осложненного ХП была и остается одной из самых дискутабельных тем для общих хирургов. Выбор минимально инвазивной, открытой или комбинированной хирургической тактики необходимо основывать на индивидуальных особенностях течения, тщательном анализе данных лучевых и эндоскопических методов обследования, в том числе интервенционных, клинических проявлениях заболевания. Эхо- и рентгеноконтролируемые дренирующие и пункционные процедуры занимают этапную позицию при имеющихся перспективах выполнения радикального вмешательства и/или коррекции постоперационных осложнений. При наличии в этих ситуациях билиарной обструкции предпочтение стоит отдавать эхо- или рентгеноконтролируемым чрескожным чреспеченочным диагностическим и лечебным вмешательствам, что мотивируется следующими причинами:

— манипуляции следует проводить вне зоны большого дуоденального сосочка, что исключает риск дуоденального кровотечения, постманипуляционного панкреонекроза;

— риск развития восходящего холангита гораздо ниже при ЧЧХС;

— холангиостома может быть использована как шина для билиодигестивного анастомоза и для его дилатации при недостаточности или стриктуре.

Декомпрессию желчных путей у потенциально операбельных пациентов с ХП необходимо проводить при наличии холангита или повышении уровня билирубина выше 15 мг/дл, предпочтительно путем ЧЧХС. В случаях наличия противопоказаний к радикальной операции (тромбоз и выраженная компрессия портального бассейна с прогрессирующей портальной гипертензией) показано эндоскопическое дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Vorontsov O., Акинчиц А.Н.

Сбор и обработка материала — Абрамян Е.И.

Написание текста — Абрамян Е.И., Китаева А.В.

Редактирование — Михин И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.