Впервые синдром «тяжелого» глаза (СТГ; англ. heavy eye syndrome) был описан в 1966 г. J. Bagshaw, который представил два случая отклонения глаза как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении при миопии высокой степени [1]. Термин myopic strabismus fixus относят к развитой стадии этого состояния, когда глаз в положении эзогипотропии не способен совершать движения в каком-либо направлении [2].

Существует несколько теорий возникновения этой формы косоглазия. Так, в качестве одной из причин рассматривают паралич наружной прямой мышцы вследствие ее ущемления между глазным яблоком и латеральной стенкой орбиты [3]. Согласно другой теории, СТГ связан с существенным увеличением продольного и поперечного размеров глаза, его дислокацией из мышечного конуса в верхневисочном квадранте, что приводит к сдавлению и атрофии нижней косой и наружной прямой мышц, смещению последней с последующим развитием паралитического косоглазия [4]. Значительное увеличение аксиального размера глаза при миопии может приводить к вывиху его заднего полюса из мышечной воронки в верхне-наружном квадранте с последующим смещением верхней и наружной прямых мышц в медиальном направлении и книзу соответственно [5]. Кроме того, в механизме возникновения эзо- и гипотропии при СТГ рассматривают и дегенеративные изменения в связочном аппарате между верхней и наружной прямыми мышцами, приводящие к смещению последней книзу [6]. Таким образом, доминирующими патогенетическими факторами развития СТГ следует считать существенное увеличение размеров глаза при миопии высокой степени и, как следствие, нарушение анатомо-топографических взаимоотношений непосредственно глазного яблока и экстраокулярных мышц.

Клинически СТГ проявляется односторонней или реже двусторонней эзотропией со средними и большими (свыше 50^о) углами девиации, вертикальным отклонением глаза книзу и резким ограничением его подвижности кнаружи и кверху-кнаружи на фоне миопии высокой степени (рис. 1). Как правило, косоглазие возникает в зрелом возрасте, чаще у женщин, и имеет тенденцию к постепенному прогрессированию. В ряде случаев двусторонний СТГ сопровождается вынужденным положением головы из-за невозможности «выведения» фиксирующего глаза в первичную позицию взора (рис. 2). При этом неравномерное увеличение продольного и поперечного размеров глаза может приводить к изменению положения макулы относительно зрительной оси и, как следствие, к снижению максимально корригированной остроты зрения. В связи с этим формирование СТГ зачастую не влечет за собой диплопию.

Рис. 1. Клиническая картина СТГ.

Эзогипотропия правого глаза в первичном положении (2Б). В девяти направлениях взора — ограничение подвижности правого глаза: кверху (1Б), кверху-кнаружи (1А), кнаружи (2А), книзу-кнаружи (3А).

Рис. 2. Вынужденное положение головы (разворот к правому плечу) при двустороннем СТГ вследствие эзотропии правого (фиксирующего) глаза.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что клиническая картина СТГ может быть сходной с проявлениями рестриктивных и паралитических форм косоглазия, в частности ассоциированных с эндокринной офтальмопатией и прогрессирующей нейропатией черепных нервов, иннервирующих глазодвигательные мышцы, соответственно. В дифференциальной диагностике наиболее информативной является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) орбит, выполненная в костном и мягкотканном режимах. Метод позволяет оценить анатомо-топографические соотношения структур придаточного аппарата глаза и непосредственно глазного яблока (включая оценку размеров и формы последнего). По данным МСКТ при СТГ отмечают увеличение продольного размера (как правило, размеры передне-задней оси (ПЗО) превышают 30 мм) и вытянутую (овоидную) форму глаза. При этом выявляют смещение (вывих) заднего полюса из мышечной воронки между верхней и наружной прямыми мышцами, т.е. в верхне-наружном квадранте (рис. 3).

Рис. 3. Результаты МСКТ орбит при двустороннем СТГ.

а — аксиальная проекция: изменение формы (желтые линии условно отображают зрительную ось) и увеличение ПЗО правого и левого глаза (30,1 мм и 31,2 мм соответственно); б — корональная проекция: смещение (вывих) заднего полюса правого и левого глаза между верхней и нижней прямыми мышцами (MRS — верхняя прямая мышца, MRL — наружная прямая мышца).

Эти анатомо-топографические нарушения приводят к изменению положения переднего полюса со смещением в нижне-внутренний квадрант. В совокупности описанные анатомические отклонения препятствуют повороту глаза относительно условного центра вращения кнаружи и кверху при сокращении наружной и верхней прямых мышц соответственно. Представленный механизм глазодвигательных нарушений, на наш взгляд, следует учитывать при выборе метода хирургического лечения СТГ.

Различные варианты хирургического лечения СТГ можно условно разделить на три группы:

1) классические операции, направленные на усиление и ослабление функций глазодвигательных мышц (рецессия и резекция);

2) операции, предполагающие изменение топографических взаимоотношений глазодвигательных мышц и непосредственно глазного яблока;

3) комбинация вышеуказанных подходов.

Один из предлагаемых алгоритмов хирургического лечения СТГ включает традиционные вмешательства (рецессию и резекцию) и требует поэтапного проведения коррекции: сначала эзо-, затем гипотропии [7]. Другое направление хирургического лечения СТГ связано с различными вмешательствами, обеспечивающими устранение или уменьшение смещения заднего полюса глаза за счет миопластики и/или миопексии.

Предложенный T. Yokoyama и соавторами принцип хирургического лечения СТГ заключается в сближении (объединении) верхней и наружной прямых мышц, что способствует устранению вывиха глазного яблока [5]. В модификации этой операции мышцы продольно разделяют наполовину, а затем латеральную половину верхней прямой мышцы и верхнюю половину наружной прямой мышцы сшивают между собой в 14—16 мм от лимба [8].

Для сближения мышц возможно использование швов и синтетических материалов. В первом случае каждая мышца прошивается нерассасывающимся швом на расстоянии 12—15 мм от места прикрепления с их последующим сближением при завязывании свободных концов шва [9]. Во втором случае в верхне-наружном квадранте между брюшками верхней и наружной прямых мышц в 14—16 мм от лимба формируют склеральный тоннель. Силиконовую ленту проводят через сформированный тоннель под нижней и верхней прямыми мышцами и путем ее стягивания сближают мышцы между собой [10, 11]. К преимуществам данного метода следует отнести менее выраженное влияние на кровоснабжение переднего сегмента глаза из-за отсутствия сдавления мышечных сосудов, которое имеет место при шовной фиксации. Однако при этом следует учитывать возможные технические сложности расслоения склеры из-за ее истончения вследствие растяжения при существенном увеличении размеров глазного яблока.

В отдельных методиках хирургического лечения СТГ миопластику предлагают дополнять фиксацией мышц к склере, т.е. миопексией. В усовершенствованной модификации операции Yokoyama место соединения верхней и наружной прямых мышц дополнительно фиксируют с помощью нерассасывающихся швов к склере [12]. В другом варианте в процессе операции используют транспозицию сухожилий верхней и наружной прямых мышц, которые разделяют на половину их ширины на протяжении приблизительно 15 мм от места прикрепления, после чего височную часть верхней мышцы и верхнюю часть наружной мышцы фиксируют к склере в 7 мм кзади от лимба. Вмешательство дополняют рецессией внутренней прямой мышцы [13].

Собственный материал включает 21 клиническое наблюдение СТГ (17 женщин и 4 мужчин; 21 глаз). Средний возраст пациентов составил 60,84 года (от 43 до 76 лет); односторонний СТГ имел место у девяти, а двусторонний — у четырех пациентов. Во всех случаях диагноз СТГ был подтвержден на основе клинической симптоматики (эзо-/гипотропия на фоне высокой миопии и ограничения подвижности кнаружи и кверху-кнаружи) и данных МСКТ орбит (вывих заднего полюса между верхней и наружной прямыми мышцами). В таблице приведены характеристика клинического материала, виды и результаты хирургических вмешательств. В качестве критериев оценки результатов хирургического вмешательства использовали степень уменьшения эзо-/гипотропии и восстановления подвижности глаза.

Исходная характеристика клинического материала, виды и результаты хирургических вмешательств

Примечания. OD — правый глаз; OS — левый глаз; АртФ — артифакия; н/о — результат «не определяется»; «+» — эзотропия; «–» — экзотропия; ↓ — гипотропия; ^■ — пациенты, ранее оперированные с использованием классических методов.

*СВНПМ — сближение верхней и наружной прямых мышц; Рец ВПМ — рецессия внутренней прямой мышцы; Рец НижПМ — рецессия нижней прямой мышцы; ТТ ВПМ — тенотомия внутренней прямой мышцы; Рез ВерхПМ — резекция верхней прямой мышцы.

**Результаты послеоперационной гетеротропии у пациентов с двусторонним СТГ приведены после всех этапов хирургического вмешательства на правом и левом глазу.

*** (+) — полное восстановление; (+/–) — частичное восстановление; (–) — отсутствие восстановления.

Всем пациентам в качестве первого (а в 13 наблюдениях — и единственного) этапа операции была выполнена операция сближения верхней и наружной прямых мышц с помощью нерассасывающегося полифиламентного шовного материала 6/0, накладываемого в 15 мм от места их прикрепления (в ряде случаев с одномоментной рецессией внутренней прямой мышцы). В четырех наблюдениях для достижения планируемого эффекта понадобился второй этап (наблюдения №2, №3, №13, №17).

В четырех случаях ранее в сторонних медицинских учреждениях была выполнена хирургическая коррекция косоглазия классическим методом рецессии/резекции внутренней и наружной прямых мышц соответственно. Клинически во всех случаях сохранялись выраженные эзо-/гипотропия (более 20/15^о) и ограничения подвижности кверху и кнаружи. Диагноз СТГ был подтвержден с помощью МСКТ орбит. Технические сложности при использовании описанного выше алгоритма лечения СТГ были связаны с мобилизацией ранее резецированной наружной прямой мышцы, укорочение которой могло усугубить сопутствующий СТГ вывих заднего полюса глаза. Для достижения удовлетворительного результата этим пациентам потребовалось дополнительно еще два этапа хирургического вмешательства.

В качестве иллюстрации на рис. 4 представлен результат лечения СТГ (наблюдение №4).

Рис. 4. Результаты хирургического лечения (сближение верхней и наружной прямых мышц, рецессия внутренней прямой мышцы) СТГ правого глаза.

Ортотропия в прямом положении взора, восстановление подвижности правого глаза кверху-кнаружи, кнаружи, книзу-кнаружи.

Заключение

Согласно исследованиям Э.С. Аветисова и Ю.З. Розенблюма, косоглазие на фоне миопической рефракции следует расценивать как симптом дезадаптации к этому виду аметропии [14]. Классическая форма девиации при миопии, как правило, представлена расходящимся косоглазием, в формировании которого определяющее значение имеет функциональный (аккомодационно-рефракционный) фактор. СТГ — атипичная форма косоглазия, в механизме формирования СТГ ведущая роль принадлежит структурному фактору — значительному увеличению длины ПЗО глаза, приводящему к нарушению нормальных топографических взаимоотношений заднего полюса и экстраокулярных мышц.

К клиническим симптомам, позволяющим предположить наличие СТГ, следует отнести позднее возникновение сходящегося косоглазия с вертикальным компонентом и ограничением подвижности на фоне значительного увеличения размеров глаза при высокой миопии. Выявление патогномоничного симптома (вывих заднего полюса из мышечной воронки) требует проведения МСКТ орбит.

Исходя из особенностей механизма формирования СТГ, методом первого выбора хирургического лечения являются различные варианты операции сближения верхней и наружной прямых мышц, которые можно считать патогенетически ориентированными. При необходимости эти операции могут быть дополнены классическими вмешательствами, в частности рецессией внутренней и нижней прямых мышц. Использование классических хирургических подходов (рецессия и резекция) в качестве самостоятельного первого этапа метода лечения СТГ нецелесообразно не только в плане неполноценности эффекта, но и по причине потенциального усложнения проведения в дальнейшем патогенетически ориентированных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.