Введение

Проблема сохранения репродуктивной функции женщин с миомой матки приобрела в настоящее время большую социальную и медицинскую значимость. Возрастающая частота развития миомы матки у женщин фертильного возраста все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности наступления и благополучного завершения беременности при этой патологии [1]. Согласно современным данным 2,7—10,7% [2] всех беременностей сочетается с миомой матки. В то же время с позиций доказательной медицины по этому вопросу накоплено недостаточно данных.

Актуально выделить несколько аспектов этой проблемы: планирование беременности у пациентки с миомой матки, определение показаний к хирургическому лечению на прегравидарном этапе, выбор тактики при наступлении беременности, особенности родоразрешения.

Ведение пациенток с миомой матки на этапе прегравидарной подготовки

Ведение пациенток с миомой матки, планирующих беременность, имеет особенности. Главной задачей является реализация органосохраняющей тактики при условии, что таковая возможна и не сопряжена с риском развития клинически значимых осложнений.

Бессимптомные лейомиомы подлежат диспансерному [3, 4] наблюдению один раз в полгода с определением роста, размеров и степени риска злокачественной трансформации. Медикаментозное или хирургическое лечение при бессимптомной миоме небольших размеров не предусмотрено клиническими рекомендациями, однако при динамическом наблюдении в большинстве случаев размер миоматозных узлов прогрессивно увеличивается [5], что может осложнить реализацию репродуктивных планов. Предиктивная медикаментозная терапия пациенток с бессимптомными миомами и репродуктивными планами пока не нашла подтверждения с позиций доказательной медицины, что требует дальнейших исследований.

При наличии симптомной миомы у женщин с нереализованной репродуктивной функцией тактика определяется индивидуально, исходя из возраста пациентки, размера и расположения опухоли.

Медикаментозная терапия может назначаться для уменьшения выраженности симптомов миомы матки [6], однако применяемые гормональные препараты препятствуют зачатию, что ограничивает их назначение пациенткам, непосредственно пытающимся забеременеть [7]. Клинические протоколы не предусматривают медикаментозную терапию как самостоятельный метод лечения пациенток с миомой матки и бесплодием [4].

Вопрос об оперативном лечении пациенток с миомой матки на этапе прегравидарной подготовки возникает в следующих случаях:

— при бесплодии или невынашивании беременности, связанных с миомой;

— при атипичном расположении узлов (шеечные, перешеечные, интралигаментарные и подслизистые);

— при стойком болевом синдроме, сдавлении миомой смежных органов;

— при больших размерах и быстром росте опухоли;

— при маточных кровотечениях, обусловленных миомой;

— при дистрофических изменениях в миоматозном узле.

Оптимальной операцией является миомэктомия, которая может быть выполнена лапаротомным, лапароскопическим или гистероскопическим доступом.

Лапаротомия показана при такой локализации узлов, удаление которых сопряжено с техническими трудностями, например, ретровезикулярных, параметральных узлах, миомах больших размеров, подозрении на малигнизацию. Лапароскопическая и лапаротомная миомэктомии имеют одинаковые отдаленные результаты восстановления фертильности [8]. Лапароскопический доступ считается предпочтительным в связи с меньшим послеоперационным дискомфортом, меньшей кровопотерей, меньшим риском формирования послеоперационных спаек [7, 9]. Лапароскопическая операция также связана с более высоким риском развития осложнений: интраоперационного кровотечения, повреждения внутренних органов при морцелляции, повышения частоты формирования несостоятельности рубца на матке, что требует специализированных хирургических навыков [10]. Не существует четких показаний в отношении размера, количества, расположения узлов, при которых миомэктомия должна проводиться лапаротомным доступом [4]. Установлено, что вероятность осложнений существенно выше при размерах опухоли более 5 см, количестве миом более трех, при глубоком или интрамуральном расположении узлов [11]. Выполнимость операции в каждом конкретном случае зависит от опыта хирургической бригады и наличия современного специализированного оборудования [4, 10].

Применение биполярных, ультразвуковых, плазменных инструментов позволяет провести операцию с наименьшей травматизацией тканей и способствует лучшему заживлению операционной раны, а также снижению частоты образования спаек [12]. Целесообразно интраоперационное использование противоспаечных средств [13].

Гистероскопическую миомэктомию выполняют для удаления небольших подслизистых миом 0 или 1-го типа [7], не превышающих 4—5 см в диаметре. [4] Некоторые миомы невозможно удалить за одну операцию. При неполной миомэктомии могут назначаться агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) курсом на 2—3 мес, чтобы вызвать миграцию остаточного интрамурального компонента в полость матки, перед новым хирургическим вмешательством проводится повторная амбулаторная гистероскопия [14].

Эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) можно рассматривать как альтернативу миомэктомии, но для пациенток с нереализованными репродуктивными планами такая процедура не является идеальным методом лечения из-за потенциального неблагоприятного влияния на фертильность [15]. Крупные систематические обзоры свидетельствуют об увеличении риска невынашивания беременности (35,2% в сравнении с 16,5%; отношение шансов — ОШ 2,8; 95% доверительный интервал — ДИ 2,0—3,8), риска преждевременных родов, частоты оперативного родоразрешения (66% в сравнении с 48,5%; ОШ 2,1; 95% ДИ 1,4—2,9), вероятности послеродовых кровотечений (13,9% в сравнении с 2,5%; ОШ 6,4; 95% ДИ 3,5—11,7) [16]. С высоким уровнем доказательности ЭМА не рекомендована пациенткам, планирующим беременность, действующим в РФ клиническим протоколом лечения больных с миомой матки [4]. Тем не менее имеются многочисленные данные о том, что беременность после ЭМА достижима, и многие из этих беременностей протекают без осложнений и заканчиваются успешными родами [17].

В послеоперационном периоде с целью профилактики роста миоматозных узлов пациентке может быть рекомендовано использование агонистов ГнРГ или модуляторов рецепторов прогестерона в течение 3 мес, а в дальнейшем — прием пероральных контрацептивов.

Агонисты гонадолиберина долгие годы рассматривались как золотой стандарт терапии, направленной на уменьшение размеров узлов. В то же время в последние десятилетия на арену лидеров вышла группа препаратов, представителем которых является мифепристон в дозе 50 мг (антипрогестаген), который при хорошей переносимости способен влиять на объем матки или миоматозных узлов. Российский опыт подтвердил эффективность применения препаратов антипрогестагена при миоме матки [18]. На фоне применения препарата отмечены отрицательная динамика объема матки и доминантного миоматозного узла, а также положительное влияние на качество жизни пациенток с миомой матки. Это подтверждено в других научных работах, свидетельствующих о достаточной доказательной базе в отношении безопасности антипрогестагена [3, 4, 18—30].

Планирование беременности после консервативной миомэктомии рекомендуется через 8—12 мес. Учитывая риск развития клинически значимых осложнений, необходимо обоснованно подходить к миомэктомии перед наступлением беременности, взвешивая показания и противопоказания. Наиболее серьезной проблемой является риск разрыва матки по рубцу (0,2—3,7%), вероятность которого существенно выше в течение первого года после миомэктомии [31, 32].

Поскольку нет достаточных доказательств того, что миомэктомия улучшает исходы беременности, академические общества [33], в том числе Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) и Общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC), выступают против миомэктомии у женщин с бессимптомными миомами, не деформирующими полость матки [31, 34, 35].

Ведение пациенток с миомой матки и беременностью

Миома матки не служит противопоказанием к беременности. Вместе с тем наблюдение в женской консультации за такими пациентками должно осуществляться как за беременными высокой группы риска развития осложнений.

Течение беременности у женщин с миомой матки может быть осложненным. Это зависит от размеров, локализации миоматозных узлов и может проявляться угрозой прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточностью, задержкой роста плода, отслойкой плаценты, неправильными положениями и предлежаниями плода, механическим препятствием в родах, несвоевременным излитием околоплодных вод, аномалиями сократительной активности матки, плотным прикреплением плаценты, дистрессом плода, гипотоническим кровотечением, субинволюцией матки в послеродовом периоде [32, 36, 37].

Следует ожидать возникновения специфических осложнений, таких как врастание плаценты в миоматозный узел (5%), нарушение питания узла (2,5%), рост узла во время беременности (2,5%). Значительные размеры опухоли способствуют неправильному положению плода — тазовому, поперечному или косому.

Большинство миом во время беременности протекают бессимптомно [38], но у 10—20% развиваются осложнения, наиболее частое из которых боль в животе, обычно вызванная дегенерацией миомы или перекрутом ножки субсерозной миомы.

При нарушении питания в миоматозном узле, в зависимости от срока беременности, чаще всего проводят консервативное лечение: постельный режим, гидратация, анальгетики [39]. Ингибиторы простагландинсинтетазы (нестероидные противовоспалительные средства — НПВС) следует использовать с осторожностью, особенно в III триместре. При признаках некроза опухоли показано оперативное лечение — лапаротомия и определение объема операции (с врачебной комиссией и оформлением показаний и информированного добровольного согласия женщины, а также с участием в операции как минимум двух акушеров-гинекологов, владеющих полным объемом оперативного вмешательства) [40].

Решение о выполнении миомэктомии во время беременности должно быть взвешенным, поскольку операция связана с существенными рисками. Увеличение объема и кровоснабжения миометрия повышает вероятность геморрагических осложнений с возможностью интраоперационной гистерэктомии. Манипуляции на матке могут приводить к неблагоприятным исходам беременности: невынашиванию (18—35%), преждевременным родам, расхождению рубца на матке, инфекционным осложнениям. Риск развития осложнений существенно выше при удалении субмукозных или множественных интрамуральных миом.

Согласно клиническим рекомендациям в РФ оперативное лечение беременной с миомой матки проводится только по экстренным показаниям: некроз миоматозного узла, перекрут ножки узла миомы, развитие перитонеальных симптомов [4]. По данным зарубежных источников, к основным показаниям к миомэктомии во время беременности в настоящее время относятся следующие:

— некроз миоматозного узла с последующей воспалительной перитонеальной реакцией;

— перекрут ножки субсерозного узла;

— спонтанный разрыв дегенерировавшей миомы;

— стойкий болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению в течение 72 ч;

— быстрый рост миомы, связанный с возможной малигнизацией;

— крупные миоматозные узлы, расположенные в нижнем сегменте матки и вызывающие деформацию места плацентации;

— крупные миоматозные узлы, вызывающие сдавление смежных органов и кишечную непроходимость или субнепроходимость [35, 41].

По данным ряда авторов [42], выделяют также абсолютные противопоказания к миомэктомии во время беременности, к которым относятся интрамуральные миоматозные узлы, деформирующие полость матки или смещающие крупные сосуды.

Операцией выбора является миомэктомия, выполняемая лапаротомным доступом. Наиболее щадящей операцией признана энуклеация узлов миомы; она может быть выполнена в любом сроке беременности (при наличии показаний), но предпочтительнее после образования и становления функции плаценты, т.е. после 16 нед беременности. Энуклеации подлежат узлы, доступные для бережного вмешательства, т.е. расположенные подбрюшинно. Попытка энуклеации межмышечных узлов во время беременности чаще всего сопровождалась неудачами, и результаты таких операций во время беременности нельзя признать удовлетворительными. Редким, но тяжелым осложнением, требующим экстренной операции, является разрыв сосудов, питающих узел миомы матки. Картина острого живота в этом случае обусловлена разрывом сосуда на поверхности капсулы опухоли и острым внутрибрюшным кровотечением [40].

При выполнении операции в сроке после 22 нед высок риск преждевременных родов, и надо быть готовым к рождению недоношенного ребенка. Поэтому этот вариант рассматривается рядом отечественных специалистов как нежелательный [43].

По завершении операции выполняется УЗИ для оценки жизнеспособности плода.

Энуклеация миомы во время беременности требует применения спазмо- и токолитиков (гексопреналин натрия, нифедипин и др.). Введение препарата начинается парентерально во время операции с переходом в послеоперационном периоде на пероральное применение его в течение 12—14 дней.

Контрольное УЗИ выполняют на 4-е сутки послеоперационного периода, в дальнейшем через 2 нед. Выписка осуществляется на 7—10-й день послеоперационного периода [40].

Анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивно-пластических операций при миоме матки во время беременности свидетельствует об эффективности данного вмешательства. Значение этой операции определяется возможностью создания благоприятных условий для вынашивания беременности и реализации репродуктивной функции. Миомэктомия при беременности, выполненная по строгим показаниям, позволяет сохранить репродуктивную функцию, благоприятно завершить данную беременность у 80,3% беременных с миомой матки и у 31,2% женщин с репродуктивными потерями в анамнезе [44, 45].

Родоразрешение

Госпитализация беременных с миомой матки для определения тактики ведения родов должна проводиться в 36—37 нед беременности [46].

При решении вопроса о способе родоразрешения у пациенток с миомой матки следует учитывать возраст женщины, акушерский анамнез, характер и расположение узла миомы, а также течение данной беременности, состояние плода, дальнейшие репродуктивные планы.

Функциональные обследования перед родами или операцией обязательно включают оценку состояния плода (кардиотокография, допплерометрия сосудов матки, пуповины плода, исследование кровотока узлов миомы).

Значительная роль в определении показаний к оперативному родоразрешению и объема хирургического вмешательства принадлежит ультразвуковому методу исследования, при котором определяются размеры, количество, место расположения узлов миомы и их отношение к сосудистым пучкам матки. Всегда желательно при проведении УЗИ присутствие врача, который будет осуществлять операцию, так как на основании данных УЗИ оцениваются расположение узла, сосудов, технические возможности удаления узла, объем операции для формирования показаний к кесареву сечению (КС) и оперативному лечению.

Предпочтительным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути [47]. При небольших миомах первый и второй периоды родов протекают без выраженных отклонений от нормы.

Миома матки небольших размеров, как правило, не мешает течению самопроизвольных родов. Если узел большой, то роды могут осложниться слабостью родовой деятельности. Шеечная или перешеечная миома, препятствующие рождению ребенка, служат показанием к КС.

Послеродовое кровотечение наблюдают более чем в 2,5 раза чаще у женщин с миомой матки [40, 48]. Задержка плаценты чаще бывает у пациенток с миомой, расположенной в нижнем маточном сегменте.

Отдельного внимания заслуживают пациентки, перенесшие консервативную миомэктомию, имеющие высокий риск разрыва матки после миомэктомии [49]. Частота разрыва матки была самой высокой при родах в течение одного года после миомэктомии и снижалась с течением времени после миомэктомии [31].

В современных отечественных клинических рекомендациях [50] миомэктомия в анамнезе является показанием для КС. В зарубежных протоколах также приоритетным способом родоразрешения при беременности, наступившей после миомэктомии, является плановое КС в связи с риском разрыва рубца на матке. Приблизительный риск оценивается как менее 2% [7].

Проведение КС также имеет свои особенности. Часто перед акушером-гинекологом встает вопрос о том, что делать с миомой матки. При диагностике больших узлов миомы, особенно препятствующих извлечению плода, до операции вопрос решается в пользу удаления опухоли. По отдельным данным, частота миомэктомии при миомах во время КС составляет 24,48% [51].

В мировой литературе безопасность миомэктомии во время КС обсуждается достаточно активно [52]. Показано, что удаление миоматозных узлов связано с риском массивного неконтролируемого кровотечения, гемострансфузии, релапаротомии [53]. Вероятность кровотечения существенно выше при больших размерах опухоли (более 5,5—7,5 см), интрамуральном расположении, множественных узлах. Но и без миомэктомии подобные узлы увеличивают риск периоперационного кровотечения во время оперативного родоразрешения, что требует специальной подготовки к выполнению КС [54]. Не рекомендовано удаление миом, расположенных рядом с крупными сосудами, из-за возможности их повреждения, рядом с маточными трубами — из-за риска их дальнейшей обструкции.

Относительно безопасным считается удаление во время КС небольших миоматозных узлов, менее 5 см, расположенных по передней стенке, субсерозных или на ножке. В остальных случаях при необходимости миомэктомии крайне важны выполнение операции опытными хирургами, возможность использования эффективных методов контроля гемостаза (кисетный шов, U-образный шов, перевязка маточных или подвздошных артерий, современные утеротоники) [53]. Представленные в литературе данные противоречивы и пока не позволяют оценить безопасность таких операций в повседневной практике.

Российский протокол лечения пациенток с миомой матки строго ограничивает показания к миомэктомии во время КС: миомэктомия проводится при наличии миоматозного узла, препятствующего извлечению плода [4]. Иногда удалению подлежат субсерозные узлы на ножке, если очевиден риск их перекрута в послеоперационном периоде. Не следует расширять объем операции без показаний. При неосложненной множественной миоме хирургическое ее лечение правильно будет отложить на более поздний срок.

Диспансеризация пациенток с миомой матки после родоразрешения

После родоразрешения пациентки с миомой матки нуждаются в диспансеризации. Наблюдение проводится согласно действующим клиническим рекомендациям для небеременных больных с миомой. Первое УЗИ целесообразно выполнять во время первого планового послеродового осмотра, затем проводится динамическое наблюдение — УЗИ 1 раз в 6 мес [3]. Необходимо учитывать, что у многих пациенток миома матки после родов подвергается спонтанному регрессу (частичный регресс — 79%, полный регресс — 36%, по данным A. Vitagliano и соавт. [38], S. Laughlin и соавт.) [55]. Протективный эффект беременности и родов отмечен во многих эпидемиологических исследованиях [55]. Исследователи связывают это с длительной стабилизацией гормонального фона, глобальным ремоделированием миометрия [56]. Предполагается положительная роль длительного грудного вскармливания, однако четкой связи между редукцией миоматозных узлов и грудным вскармливанием не найдено. Для профилактики роста миоматозных узлов и соблюдения оптимального интергенетического интервала могут быть назначены пероральные контрацептивы [16, 57]. Чисто прогестиновые контрацептивы в послеродовом периоде ассоциируются с более низкой вероятностью регрессии миомы по сравнению с таковой у родильниц, которые не используют противозачаточные средства [58].

При наличии показаний к миомэктомии операция выполняется в плановом порядке после завершения послеродовой инволюции матки. Отсроченное выполнение миомэктомии позволяет снизить вероятность постоперационных осложнений.

Заключение

Следует подчеркнуть, что знание и внедрение в клиническую практику практикующим акушером-гинекологом современных данных научной медицины с учетом действующих в России клинических рекомендаций о ведении пациенток с миомой матки на этапе прегравидарной подготовки и определении показаний к консервативному ведению или хирургическому их лечению для реализации репродуктивной функции, об особенностях ведения беременных с миомой матки и о выборе метода консервативного или оперативного (кесарево сечения) родоразрешения, о возможности расширения показаний к проведению миомэктомии во время кесарева сечения при условии достаточной оснащенности медицинского учреждения и готовности к дополнительным хирургическим вмешательствам, о диспансеризации этих пациенток после родоразрешения позволят сохранить репродуктивную функцию и улучшить репродуктивные исходы у больных с миомой матки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Ф. Фаткуллин

Сбор и обработка материала — И.Ф. Фаткуллин, Л.С. Фаткуллина, А.Р. Баканова, М.А. Мулендеева

Написание текста — И.Ф. Фаткуллин, А.Р. Баканова

Редактирование — Л.С. Фаткуллина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — I.F. Fatkullin

Data collection and processing — I.F. Fatkullin, L.S. Fatkullina, A.R. Bakanova, M.A. Mulendeeva

Text writing — I.F. Fatkullin, A.R. Bakanova

Editing — L.S. Fatkullina

Authors declare lack of the conflicts of interests.