Введение

Атопический дерматит (АтД) представляет собой воспалительный процесс кожи, сопровождающийся интенсивным кожным зудом и экзематозными высыпаниями [1]. В настоящее время распространенность заболевания достигает 20% в детской популяции и 8% во взрослой [2]. Снижение качества жизни характерно для большинства пациентов с АтД в связи с наличием выраженного кожного зуда и нарушением сна [3].

АтД достаточно долго рассматривали только как дерматологическое заболевание, однако многочисленные исследования позволили сформировать представление о системном характере нарушений при АтД [4]. Особую роль в механизмах развития АтД играет дисфункция иммунной системы [5]. Не менее важное значение в патогенезе АтД имеет нервная система, которая поддерживает воспалительный процесс посредством выработки нейропептидов и нейротрансмиттеров [6, 7]. Нейропептиды представляют собой биологически активные соединения [8], изменение экспрессии которых в совокупности с элементами иммунной системы провоцирует развитие нейрогенного воспаления при АтД. Одним из таких соединений является нейропептид — субстанции Р (SP). SP по своему строению представляет собой эндогенный нейропептид из 11 аминокислот, принадлежащий к семейству тахикининов [6]. SP стимулирует экспрессию гистамина, лейкотриенов, фактора некроза опухоли и других химических соединений, что впоследствии влияет на рост сенсорных нервных волокон, интенсивность кожного зуда и воспалительный процесс в коже [9].

Другой не менее важной составляющей патогенеза АтД является нарушение барьерной функции кожи, связанное с дефектами образования и распада защитных белков кожи, таких как филаггрин (FLG) [10]. Известно, что при дисфункции кожного покрова происходит накопление мономеров FLG в кератиноцитах. Чрезмерное содержание мономеров FLG в данном типе клеток вызывает цитотоксический эффект и приводит к преждевременной гибели кератиноцитов. Однако для контроля содержания FLG в кератиноцитах существуют внутриклеточные везикулы/экзосомы, которые способствуют выведению избытка FLG из клеток. В условиях нарушенного распада FLG, чрезмерного накопления мономеров FLG в кератиноцитах и транспорта FLG внутриклеточными везикулами в кровоток усугубляется дисфункция кожного барьера, что сопровождается утяжелением течения АтД [11].

Для эффективного лечения АтД необходимо учитывать патогенетические особенности заболевания. Последние десятилетия в области медицины были посвящены разработке и внедрению в клиническую практику новых методов лечения АтД, которые направлены на восстановление дисфункции иммунной системы пациента. На протяжении многих лет основным видом лечения было применение топических глюкокортикостероидов и топических ингибиторов кальциневрина. Однако риск кожных и системных побочных эффектов при длительном использовании этих препаратов, непереносимость на чувствительной коже, а также в ряде случаев ограниченная эффективность и реакция на отмену лечения оставили серьезный пробел в выборе варианта лечения [3]. С учетом того, что важное значение в патогенезе АтД имеет дисфункция кожного барьера, основополагающим элементом лечения АтД должно быть регулярное использование увлажняющих средств.

Особую сложность для врачей-дерматологов, акушеров-гинекологов и аллергологов-иммунологов представляет терапия обострения АтД у беременных женщин, поскольку большинство лекарственных средств запрещены ввиду высокого риска развития осложнений течения беременности и патологии плода [12].

Таким образом, мы предприняли попытку оптимизировать наружную терапию обострения АтД на фоне беременности при применении комплекса эмолента и местного противозудного средства. Существует большое количество различных увлажняющих средств, однако наибольшую распространенность получили эмоленты. Многочисленные исследования подтверждают значимую роль дерматокосметических средств в терапии АтД, поскольку благодаря своему составу эмоленты способны оказывать увлажняющий эффект, восстанавливая водно-липидный баланс кожи. Кроме того, применение эмолентов помогает достигнуть регресса кожного зуда, а также снизить потребность в применении топических глюкокортикостероидов [13]. Другим элементом комбинации являются топические противозудные средства, которые содержат синтетические танины, оказывающие подсушивающие действие на мокнущую кожу благодаря образованию тонкой коагуляционной пленки. В результате взаимодействия действующего вещества с кожей зуд уменьшается [14].

С учетом патогенетических особенностей АтД интерес представляет оценка уровней SP и FLG при использовании комплекса эмолента и местного противозудного средства у женщин в период беременности.

Цель исследования — оценить влияние комплекса эмолента и местного противозудного препарата на концентрацию SP и FLG в сыворотке крови у женщин в период беременности.

Материал и методы

Клиническое исследование проведено в 2020—2022 гг. на клинической базе ПИУВ — филиала РМАНПО с разрешения локального этического комитета при ПИУВ — филиале РМАНПО (протокол №13 от 20.11.2020).

Дизайн исследования: простой, открытый, клинический, сравнительный, проспективный, рандомизированный, контролируемый.

В исследование вошли 76 беременных женщин в период обострения АтД, средний возраст 29,27±0,57 года.

Критерии включения: наличие периода обострения АтД, согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: индекс SCORAD выше 60 баллов, наличие психических расстройств, инфекционные заболевания, включая туберкулез, сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, отказ от участия в исследовании.

Диагноз устанавливали при наличии основных и дополнительных критериев согласно клиническим рекомендациям по АтД [15]. Степень тяжести определяли на основании результатов индекса SCORAD [15]. Легкая степень тяжести выявлена у 23 (30,3%) пациенток, средняя — у 39 (51,3%), тяжелая — у 14 (18,4%).

Лабораторное исследование включало в себя забор крови с последующим определением концентрации SP в сыворотке крови методом ИФА с применением коммерческого набора Cloud-Clone Corp. (CCC, США) Elisa Kit for Substance P (в пг/мл), концентрации FLG с использованием коммерческого набора Cloud-Clone Corp. (CCC, США) Elisa Kit for Filaggrin (в нг/мл). Данные показатели определялись при первом визите и через 4 нед от начала лечения комплексом увлажняющего средства (эмолента) и местного противозудного препарата.

Для беременных пациенток с обострением АтД разработана схема лечения, согласно которой наружная терапия проводится с использованием комплекса эмолента и местного антипруритического средства. Форма препаратов — крем. На пораженные участи кожи необходимо было нанести тонким слоем сначала эмолент, а через 10 мин топическое противозудное средство. В зависимости от клинического проявления АтД кратность нанесения варьировала от 3 до 4 раз в сутки.

В состав эмолента входят натуральные масла — оливковое, авокадо, ши; церамиды, фитостеролы, витамины А и Е, мочевина [16], в состав топического противозудного средства — синтетический танин в виде фенолсульфоната натрия и полидоканол в форме лаурета-9. Полидоканол усиливает свойства синтетического танина, снижая чувствительность нервов и интенсивность кожного зуда [14].

В исследовании кроме предложенного комплекса увлажняющего и противозудного препаратов другие методы лечения не использовали.

Статистическая обработка результатов проведена с применением пакета IBM SPSS Statistics 23.0. Результаты исследования представлены в виде медианы (Me) и квартилей (Р25%; Р75%) с использованием описательных методов статистики. Концентрацию исследуемых показателей на фоне лечения оценивали при помощи теста Wilcoxon. Статистически значимыми признаны результаты при p<0,05.

Результаты

Концентрация SP в сыворотке крови у беременных женщин с АтД при постановке диагноза/первом визите составила 139,03 (126,28; 150,82) пг/мл. Через 28—30 дней (4 нед) при регулярном использовании предложенной наружной терапии уровень SP составил 136,73 (122,28; 155,09) пг/мл. Достоверной разницы в результатах до и после лечения не получено (тест Wilcoxon, p=0,594), а следовательно, концентрация нейропептида SP в сыворотке крови не претерпевает изменения при использовании комплексного лечения местными увлажняющим и противозудным средствами.

По степени тяжести уровень SP статистически значимо не изменялся (p>0,05). Однако и при использовании комплекса увлажняющего и противозудного средств в течении 4 нед достоверной разницы в показателях SP не выявлено (табл. 1).

Таблица 1. Концентрация SP на фоне лечения комплексом эмолента и местного противозудного средства по степени тяжести

Концентрация FLG в сыворотке крови у женщин с АтД в период обострения при первом визите составила 9,72 (8,31; 14,77) нг/мл. После 4 нед использования комплекса эмолента и местного противозудного средства зафиксировано достоверное снижение уровня FLG — до 5,26 (3,05; 8,25) нг/мл (тест Wilcoxon, p=0,001).

Для более детального анализа изменений уровня FLG в сыворотке крови при использовании предложенной схемы лечения проведено распределение данного показателя по степени тяжести АтД (табл. 2).

Таблица 2. Динамика уровня FLG при применении комплекса эмолента и местного противозудного препарата по степени тяжести

Статистически значимые различия концентрации FLG в сыворотке крови при регулярном использовании предложенного комплекса обнаружены при всех степенях тяжести (p=0,001). Однако уровень FLG при тяжелой степени тяжести спустя 4 нед терапии остается достаточно высоким.

Обсуждение

На уровень SP предложенное лечение не оказывает влияния, что подтверждено статистически незначимыми изменениями концентрации нейропептида в сыворотке крови. Однако результаты исследования не противоречат данным литературы (N.Z. Lubis и соавт., 2023), где при сравнении пациентов с АтД, получающих и не получающих лечение, не выявлено достоверной разницы по уровню SP [9]. Следовательно, неспецифическое лечение не оказывает влияния на уровень эндогенной продукции SP. При анализе уровня SP по степени тяжести не отмечено достоверной разницы. Следует предположить, что уровень SP не зависит от течения АтД. Аналогичные результаты выявлены и D.A. Paramita и соавт. [17], где степень тяжести не коррелировала с уровнем SP в сыворотке крови. Однако с учетом роли SP в развитии нейрогенного воспаления при АтД необходимы дальнейшее углубленное изучение механизмов действия SP и разработка специфического лечения, направленного на нейрогенную составляющую воспаления при АтД.

Согласно полученным данным, комплекс эмолента и местного противозудного препарата эффективен в отношении снижения уровня FLG в сыворотке крови, что можно объяснить восстановлением процессов распада FLG и снижением накопления мономеров FLG, а также менее интенсивным транспортом внутриклеточными везикулами.

Тяжелая степень тяжести АтД требует более длительного использования комплекса эмолента и местного противозудного препарата или же усиления базисной терапии, поскольку, несмотря на выраженную тенденцию к снижению уровня FLG, показатель остается очень высоким.

Заключение

Комбинированная наружная терапия благоприятно воздействует на процессы восстановления функции кожного барьера, что отражается на изменении содержания FLG в сыворотке крови. Уровень SP в сыворотке крови стабилен при использовании комплекса эмолента и местного противозудного препарата. Для воздействия на нейрогенное воспаление при АтД необходима разработка специфического лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Орлова Е.А.

Сбор и обработка материала — Кандрашкина Ю.А., Левашова О.А.

Написание текста — Кандрашкина Ю.А.

Редактирование — Орлова Е.А., Костина Е.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Orlova E.A.

Collecting and interpreting the data — Kandrashkina Yu.A., Levashova O.A.

Drafting the manuscript — Kandrashkina Yu.A.

Revising the manuscript — Orlova E.A., Kostina E.M.