Введение

Сексуальная функция женщин в различные периоды их жизни до настоящего времени остается недостаточно изученной [1, 2]. Эпидемиологические исследования женской сексуальной дисфункции (ЖСД) были проведены на основе новой и общепринятой методологии — вопросника «Индекс женской сексуальной функции» (The Female sexual function index — FSFI) только в текущем столетии [2—5]. При этом было установлено, что ЖСД является частой проблемой здоровья с распространенностью 20—50%. В 2008 г. первое Российское (Ростовское) эпидемиологическое исследование показало, что частота ЖСД достигает 49% и коррелирует с возрастом женщин, наличием менопаузы, стрессов, уровнем доходов и семейным положением. Частота нарушений доменов* сексуальной функции находилась в диапазоне 33—46%, а каждая пятая женщина имела нарушения по всем доменам половой жизни [6]. В то же время ЖСД у беременных оказалась еще менее исследованной, хотя признается, что сексуальная активность женщин при беременности снижается [7]¹.

Очевидно, что беременность сопровождается значительными физическими, эмоциональными и гормональными изменениями, прогрессирующими от I к III триместру. К настоящему времени сообщается о широких пределах сексуальной активности беременных: от 0 до 94% [8—11], установлены множественные различия в ЖСД у беременных Китая [11], Бразилии [12], Ирана [13], Турции [14], Таиланда [15], Греции [16]. Нет единого мнения о структуре ЖСД и ее тенденциях с увеличением срока беременности, многие из исследований не являлись проспективными.

Цель исследования: оценка сексуальной функции беременных в трех триместрах гестации и распространенности у них сексуальной дисфункции в г. Ростов-на-Дону.

Материал и методы

В интервале между мартом 2021 и июлем 2022 г. проведено неинтервенционное наблюдательное проспективное исследование с последовательным набором в одном центре 30 беременных. Критериями включения были возраст женщин 18—40 лет, первобеременность, один плод, наличие стабильного семейного положения, сексуальная активность на протяжении не менее 6 мес до беременности, отсутствие в анамнезе клинически значимых заболеваний, в том числе жизненно важных органов, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: развитие какого-либо осложнения во время беременности, наличие в анамнезе срочных родов, искусственных и самопроизвольных абортов, мертворождения, неонатальной смерти, прием антидепрессантов, наркотических средств, депрессия, а также неспособность понимать русский язык. Началом участия в исследовании считалось время с момента лабораторной и ультразвуковой диагностики беременности. В последующем пациенткам были заданы вопросы по основным демографическим данным и предложено заполнить вопросник «Индекс женской сексуальной функции» (FSFI) за I триместр (10—12 нед). Впоследствии консультации и заполнение анкет FSFI проводили во II (22—24 нед) и III (34—36 нед) триместрах. Во время первого исследования и последующего мониторинга исключались женщины с развивающимися осложнениями беременности. Всего не было включено в когорту 250 женщин.

Сексуальная функция женщин была оценена с использованием вопросника FSFI, содержащего 6 доменов, включающих 19 вопросов [17]:

Желание (вопросы 1, 2).

Возбуждение (вопросы 3—6).

Любрикация (вопросы 7—10).

Оргазм (вопросы 11—13).

Удовлетворение (14—16).

Боль (вопросы 17—19).

Вопросы оценивались от 0 до 5 баллов, исключая вопросы 1, 2, 15 и 16, ранжируемые 1—5. Общая оценка по FSFI определялась суммой баллов 6 доменов и варьировала от 2 до 36 баллов, при этом более высокие оценки соответствовали меньшей степени ЖСД. Границей нормальной и сниженной сексуальной функции служила оценка 26,55 балла, т.е. ниже этой точки отсечения имелись ЖСД, степень тяжести которой оценивалась как тяжелая (≤14,4 балла), умеренная (14,5—21,6 балла) и слабая (21,7—26,55 балла). Основываясь на предшествующих исследованиях, пороговыми значениями нарушения доменов мы считали следующие: желание <3,3 балла; возбуждение <3,4 балла; любрикация <3,4 балла; оргазм <3,4 балла; удовлетворение <3,8 и боль <3,8 балла.

Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica 10 («StatSoft Inc.», США). После оценки распределения данных на нормальность с помощью теста Шапиро—Уилка данные обработаны непараметрическими методами. Качественные показатели представлены как абсолютные и относительные частоты (проценты). Описательная статистика количественных признаков представлена в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [нижний (LQ) и верхний (UQ) квартили]; кроме того, приведены минимальные и максимальные показатели (min — max). Сравнение связанных признаков осуществляли непараметрическим тестом ANOVA для повторных измерений (тест Фридмана с W конкордацией Кендалла). Результаты различий считали статистически значимыми при вероятности ошибки менее 5% (p<0,05).

Результаты

Демографические и клинические характеристики первобеременных одним плодом здоровых участниц исследования представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Демографические и клинические характеристики обследованных беременных

Примечание. Данные представлены в виде Me [LQ; UQ] (min—max), где Me — медиана, LQ; UQ — нижний и верхний квартили; min—max — минимум–максимум. ИМТ — индекс массы тела.

Таблица 2. Характеристика сексологического анамнеза обследованных беременных

Беременные в возрасте 25,0 [21,0; 27,0] года в 60% наблюдений имели до брака в среднем 3,0 [1,0; 4,0] половых партнера, проявив гетеросексуальную активность в возрасте 18,0 [16,0; 19,0] года. При этом развитие первой беременности отмечено в ⅔ наблюдений при длительности половой жизни ≥5 лет. Характерно, что до наступления беременности все женщины с различной длительностью применяли контрацепцию. Степень половой активности в браке до наступления беременности в 46,7% наблюдений следует оценить как невысокую (≤ 1 раза в неделю). С развитием беременности 5 (16,7%) женщин прервали сексуальную активность в I триместре, но большинство сохранили или незначительно снизили частоту половых актов в I триместре.

На момент выявления беременности снижение либидо отметили 56,7% женщин, аноргазмию — 26,7%, боль при коитусе — 16,7%. Женщины на момент диагностики беременности имели массу тела 60,0 [55,0; 70,0] кг, прибавка массы к концу беременности составила 11,5 [10,0; 14,0] кг, хотя конечная масса тела была на уровне 74,5 [67,0; 82,0] кг. Степень изменения индекса массы тела (ИМТ) во время беременности составила 19,3 [15,4; 26,8] %.

Результаты оценки сексуальной функции 30 женщин в течение трех триместров беременности представлены в табл. 3.

Таблица 3. Показатели сексуальной функции с оценкой доменов (вопросник FSFI), баллы

Примечания. Данные представлены в виде Me [LQ; UQ] (min—max), где: Me — медиана, LQ; UQ — нижний и верхний квартили, min—max — минимум-максимум, p — уровень значимости различий показателей при повторных измерениях (непараметрический ANOVA тест для повторных измерений).

Оценки, полученные в I и II триместрах по доменам, не различались статистически значимо между собой. В то же время снижение оценок в III триместре по доменам «возбуждение» и «оргазм» оказалось статистически значимым по сравнению с таковыми в II триместре (p<0,011 и p<0,012 соответственно). Различие оценок между I и III триместрами носило статистическую значимость только по домену «оргазм» (p<0,046).

Наиболее низкие оценки по шкале вопросника FSFI в I триместре отмечены по доменам «либидо» (3,6 [2,4; 3,6] балла) и «возбуждения» (3,6 [2,7; 4,8] балла), в то время как по другим трем доменам («любрикация», «оргазм», «удовлетворение») оценки составили ≥5 (5,3 [3,6; 5,7] балла; 5,2 [2,0; 5,6] балла и 5,0 [3,6; 6,0] балла соответственно), что сопоставимо с максимальными значениями (6 баллов). Только оценки по домену «боль» оказались менее 5 баллов (4,8 [4,0; 4,8] балла).

К III триместру произошло снижение оценок по пяти доменам. Динамика оценок по доменам «возбуждение» и «оргазм» оказалась статистически значимой (p<0,009). Оценка домена «боль» не претерпела изменений (p<0,901). Отмечена статистически значимая отрицательная динамика общей суммы баллов (p<0,000).

Частота сексуальной дисфункции по каждому из доменов на протяжении 3 триместров представлена в табл. 4.

Таблица 4. Частота сексуальной дисфункции по данным вопросника FSFI (The Female sexual function index — индекс женской сексуальной функции)

Наиболее часто во время беременности отмечались нарушения влечения, возбуждения и оргазма. Важно подчеркнуть, что по этим доменам частота нарушений во II триместре снизилась, но увеличилась в III триместре, превышая показатели I триместра. Частота нарушений любрикации снижалась от триместра к триместру, а частота нарушения удовлетворения, напротив, возрастала от I к III триместру. При этом определено доминирование дисфункции слабой и умеренной степени, тяжелая степень дисфункции встречалась редко.

Обсуждение

Всемирная организация здравоохранения в 2020 г. определила сексуальное здоровье как не только отсутствие сексуальной дисфункции, но наличие чувства комфорта, благополучия, безопасности и сочувствия в сексуальном функционировании, которое реализуется посредством гормональной, нервной, сосудистой и психических систем организма человека. Важно понимать, что на формирование сексуальности влияет огромное количество факторов, связанных с полом, возрастом и общим состоянием здоровья человека, его семьей, социально-экономическим статусом, религией, культурой, жизненным опытом. Изучение мужской сексуальности в последние 50 лет привело к накоплению большего объема знаний, чем о сексуальности женщин. Особенно слабо изучена сексуальность беременной, несмотря на то что последние 25 лет отмечены публикацией более 150 статей по этой теме. Вместе с тем удалось понять, что беременные и их сексуальность демонстрируют значительные различия, связанные с регионами проживания в мире, количеством беременностей и плодов, национальными традициями и т.д.

Наше исследование, насколько нам известно, является одним из первых, проведенных в России, по изучению сексуальности беременных с помощью вопросника FSFI, широко используемого во всем мире.

Особенность участников исследования состоит в том, что в него включены здоровые первобеременные с одним плодом, проживающие в крупном городе (Ростов-на-Дону).

I триместр. Медиана общей оценки по FSFI в I триместре оказалась наиболее высокой — 24,9 [19,8; 29,9] балла по сравнению с таковой в других триместрах (см. табл. 3). Подобные оценки приведены во многих публикациях [18]. Только 16,7% беременных нашей когорты прекратили сексуальные отношения после выявления беременности, но большинство из них сохранили ритм половой жизни или снизили его незначительно, хотя более чем в половине наблюдений заметили снижение либидо, в четверти — указали на отсутствие оргазма и в каждом шестом наблюдении — на боль при коитусе.

Для всех пациенток первобеременность представляет собой новое явление с неизведанными чувствами, что определяет их беспокойство как и о своем здоровье, так и о здоровье плода. Здесь важно отметить, что ранее в исследованиях с использованием вопросника FSFI не было показано различий по сексуальности первобеременных и имеющих опыт рождения детей, но были показаны различия при беременности одним и двумя плодами [19, 20].

II триместр. Общая оценка во II триместре (см. табл. 2) достоверно снизилась и составила 23,0 [16,8; 25,5] балла. Данные литературы оказались крайне противоречивыми: одни авторы сообщают результаты, подобные нашим [19], другие свидетельствуют о росте частоты половых актов во II триместре [18, 21].

Вместе с тем, мы не можем не обратить внимание на то, что частота дисфункций по доменам «либидо», «возбуждение», «любрикация», «оргазм» снизилась, но выросла частота дисфункций по доменам «боль» и «удовлетворение» (см. табл. 4). Поэтому мы предполагаем, что именно с ростом частоты боли и неудовлетворенности увеличивается степень сексуальной дисфункции.

III триместр. Как ни удивительно, но в III триместре зафиксировано достоверное повышение общей оценки сексуальной функции (см. табл. 3) относительно II триместра. В то же время немало публикаций свидетельствуют об обратном: о снижении общей оценки в III триместре [9, 11, 13, 19]. При этом оценки по доменам оказались снижены относительно I и II триместров. Только домен «боль» был относительно стабилен на протяжении всего срока беременности (4,8 [4,4; 4,8] балла). Аналогичные результаты получены в широком круге исследований [18, 22—24].

В литературе сообщается о пониженной сексуальной функции у беременных с показателями 30—88% [5, 18, 25]. Нами установлено, что частота сексуальной дисфункции по триместрам колеблется в широких пределах: 60,0, 86,7 и 70% во время беременности, достигая максимума во II триместре (см. табл. 4), причем наибольший вклад в нее вносят расстройства либидо, возбуждения, оргазма и удовлетворения. Эти нарушения можно охарактеризовать в целом как сексуальный дистресс беременной женщины [4]. Минимизация сексуальных расстройств во время беременности возможна и целесообразна. Для этих целей следует использовать результаты, полученные с помощью вопросника FSFI, который в настоящее время время считается самым информативным инструментом в оценке женской сексуальности.

Ограничения нашего исследования связаны, прежде всего, с небольшим числом когорты, вместе с тем нам удалось получить ряд достоверных статистических закономерностей. Большинство исследователей использовали для статистики средние величины ± стандартные отклонения, в то время как мы провели медианный анализ. Поэтому сравнение полученных нами результатов с данными литературы носит относительный характер. Мы не исследовали отношение мужчин к беременности своих супруг в связи со снижением их сексуальной функции, а также ритмы половых актов, их технику и качество на протяжении беременности.

Следует заметить, что во всех наблюдениях у пациенток произошли своевременные роды: у 22 — вагинальные, у 8 выполнено кесарево сечение по медицинским показаниям. Во всех наблюдениях новорожденные были здоровы.

Заключение

Установлено снижение сексуальной функции уже в I триместре беременности, в наибольшей степени нарушений либидо и возбуждения. Во II триместре отмечены в большей мере нарушения по доменам «оргазм» и «удовлетворение». При этом в III триместре отмечено снижение оценок по 5 доменам (см. табл. 3), осталась стабильно повышенной только оценка по домену «боль». Таким образом, во время беременности сексуальная дисфункция касается всех доменов. При этом сексуальная дисфункция наблюдается у большинства беременных, что диктует необходимость ее выявления в самом начале беременности и оценки по мере увеличения сроков беременности. В связи с этим встает вопрос о сексологическом консультировании беременных гинекологами и сексопатологами с целью поддержания благоприятного психолого-физиологического состояния женщин.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коган М.И., Рымашевский А.Н.

Сбор и обработка материала — Воробьева Н.В., Белоусов И.И.

Статистическая обработка — Белоусов И.И.

Написание текста — Коган М.И., Воробьева Н.В.

Редактирование — Коган М.И., Рымашевский А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Kogan M.I., Rymashevsky A.N.

Data collection and processing — Vorobyeva N.V., Belousov I.I.

Statistical processing of the data — Belousov I.I.

Text writing — Kogan M.I., Vorobyeva N.V.

Editing — Kogan M.I., Rymashevsky A.N.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

¹ англ. domain — область, сфера.