Введение

Стрессассоциированные расстройства, тревога и депрессия у женщин во время беременности — важнейшая медико-социальная проблема на стыке акушерства и психологии. Практически всегда такие расстройства связаны с нарушением формирования доминанты беременности.

Огромное значение при ее формировании имеют репродуктивные установки, стили воспитания и переживания беременности, исход родовой деятельности, а также избыток субъективной информации с одной стороны (отзывы и комментарии в соцсетях) и информационный дефицит с другой (значительно меньшее количество информационных ресурсов с участием профессионалов) [1, 2]. Используя методику определения типа психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД), отражающего характер основных отношений беременной к самым важным аспектам ее жизнедеятельности, можно получить информацию о ее психологическом статусе, во многом определяемом состоянием эмоциональной сферы [3, 4]. По данным Д.С. Корниенко и соавт. [5], роль социального окружения и установления в нем комфортных отношений является наиболее важным фактором для формирования типа переживания психологического компонента гестационной доминаты [5]. Чувство материнства при наступлении беременности является определяющим фактором формирования всех видов отношений, а именно: отношения к беременности, к себе — матери, к будущему ребенку [6]. Родительская позиция развивается во времени постепенно, а не возникает автоматически, сразу, в связи с появлением ребенка [7]. Развитие того или иного типа ПКГД связано с личностными особенностями женщины, взаимоотношениями в браке, отношениями с родственниками и с социальными факторами [8]. Определение типа ПКГД может служить основой для формирования программы психологической поддержки и сопровождения женщин в дородовом периоде. Формирование перинатальной культуры, или родительской культуры (в самом широком смысле этого слова), отношения к рождению ребенка как к естественному и радостному событию в своей жизни является одной из важнейших задач современного родовспомогательного учреждения [9]. Более ранние методики использовались только с целью психопрофилактической подготовки к родам. И.З. Вельвовский и соавт. (1954) [10] внесли огромный вклад в акушерство разработкой и внедрением уникальной психопрофилактической системы обезболивания родов, получившей широкое распространение в СССР и признание во всем мире. С целью психопрофилактической подготовки к родам предлагалось использовать авторскую программу с новым организационным подходом [11, 12], имеющим образовательное, воспитательное и оздоровительное направление — метод биологической обратной связи [13]. И.С. Липатов и соавт. [14] предлагали использовать видеоролики, на 25-м кадре которых помещалась словесная информация, содержащая тематическую и постоянную установки на позитивное материнство. Однако все предложенные методики не нашли широкого применения в практическом акушерстве, что усугубляет неблагоприятную демографическую ситуацию в нашей стране. Лишь в последнее десятилетие в психопрофилактической подготовке к родам начали использовать рефлексивный подход, при котором предпочтение отдается психологическим и медитативным аспектам, а подготовка к родам позиционируется как творческий проект самой женщины, в который вкладываются важные смыслы [15]. Тем не менее до настоящего времени существуют нерешенные проблемы перинатальной подготовки семьи. Это отсутствие дифференцированного подхода к беременным с учетом анамнестических, соматических и психологических особенностей; недостаточная реализация семейного подхода с формированием триады мама—папа—ребенок; отсутствие унифицированных и стандартизированных, научно обоснованных программ в школах беременных [16—18]. Все это обусловливает необходимость разработки новых программ подготовки семьи к рождению ребенка с обязательным учетом типа психологического компонента гестационной доминанты.

Цель исследования: изучение особенностей психологического компонента гестационной доминанты у беременных до прохождения программ перинатальной подготовки и после него.

Материал и методы

В результате проспективного исследования в 2023 г. обследованы 537 беременных в сроке беременности 34 нед: в основную группу вошли 273 беременных, прошедших перинатальную подготовку по программе «Осознанное материнство», в группу сравнения — 264 беременных, проходивших подготовку по традиционной программе школы материнства. По возрасту, соматическому, акушерскому и социальному статусу обследованные группы были сопоставимы. Методика определения типа ПКГД — «Тест отношений беременной» — (ТОБ) И.В. Добрякова [19, 20]. Было выделено 5 типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный. Для семей, находящихся в процессе ожидания ребенка, разработана обучающая программа медико-социально-психологической поддержки «Осознанное материнство», состоящая из 4 сессий: «В ожидании чуда», «Мы — компетентные родители», «Мы — счастливая пара», «Мы — счастливая семья». Каждая сессия включает лекционное занятие, тренинг и практическое занятие — 2 ч, 2 раза в неделю в течение 2 нед с обязательным присутствием на занятиях партнера. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета Microsoft Excel 2011. Сравнение двух групп по бинарному признаку осуществляли с определением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты и обсуждение

При оценке результатов ТОБ И.В. Добрякова [19] выявили в основном оптимальный тип ПКГД беременных отдельно по разделам каждого из 3 блоков (см. левый столбец таблицы).

Тип психологического компонента гестационной доминанты по результатам «Теста отношений беременной» И.В. Добрякова

Блок А — «Отношение к себе». Так, по отношении к беременности у пациенток обеих групп был сформирован оптимальный тип ПКГД: в основной группе — у 182 (66,7%), в группе сравнения — у 164 (62,1%) респонденток. Не тревожились по поводу своего образа жизни 157 (57,5%) беременных основной и 143 (54,2%) — группы сравнения. При этом по поводу родов не высказывали беспокойство только 138 (50,5%) пациенток, включенных в группу программы «Осознанное материнство», и 128 (48,5%) женщин, вошедших в группу традиционной школы материнства.

Отклонения от оптимального типа ПКГД в этом блоке не включали только депрессивный тип. По отношению к своему состоянию гипогестогнозический (игнорирующий) тип ПКГД показали 36 (13,2%) беременных основной группы и 47,8 (17,8%) — группы сравнения. У 18% респонденток из обеих групп был сформирован эйфорический тип ПКГД, что вызывало у нас особенное беспокойство, у 4 (1,5%) беременных основной и 5 (1,9%) группы сравнения выработался тревожный тип ПКГД. Не планировал изменять свой образ жизни в связи с беременностью 21 (7,7%) пациентка основной группы и 59 (22,3%) — из группы сравнения. Эйфорический тип ПКГД к своему образу жизни показали 95 (34,8%) и 62 (23,5%) респондентки соответственно. Отношение к родам пытались игнорировать (гипогестогнозический тип ПКГД) 67 (24,6%) пациенток основной группы и 77 (29,2%) беременных в группе сравнения. Восторженное отношение к родам высказывали по 59 (21,6 и 22,3% соответственно) беременных обеих групп, в то время как тревожились по поводу предстоящих родов только 9 (3,3%) пациенток из программы «Осознанное материнство».

Блок Б — «Отношение в системе мать—дитя». В отношениях мать—дитя гипогестогнозический тип ПКГД относительно себя высказали 14 (5,1%) респонденток основной группы и 24 (9,1%) — группы сравнения — эти пациентки не планируют изменять свой образ жизни, а эйфорический тип — 87 (31,9%) и 45 (17,0%) соответственно. Эйфорическое отношение к себе показывает отсутствие осознания предстоящих изменений в жизни после рождения ребенка. Об эмоциональной отверженности, неразвитости родительских чувств при воспитании детей в семье в будущем свидетельствует наличие гипогестогнозического типа ПКГД в разделе «отношение к ребенку», который был диагностирован у 38 (13,9%) и 27 (10,2%) беременных основной и группы сравнения соответственно. На отсутствие осознанности ответственности и возможности возникновения трудностей по уходу за ребенком и его воспитания указывает эйфорический тип ПКГД в основной группе у 75 (27,5%) и у 69 (26,1%) в группе сравнения. Тревогу по отношению к будущему ребенку высказывали 22 (8,1%) беременные в основной и 20 (7,6%) в группе сравнения. Относительно кормления грудью эйфорический настрой был у 68 (24,9%) беременных основной группы и у 55 (20,8%) группы сравнения. Игнорирование грудного вскармливания продемонстрировали в виде гипогестогнозического типа ПКГД по 3% женщин в обеих группах. Как показал анализ блока Б «Отношения с системе мать—дитя», большинство респонденток осознанно относились к роли матери по развитию и воспитанию своего будущего ребенка. В основной группе 172 (63,0%) беременных оптимально относятся к себе — матери, 138 (50,5%) — к ребенку, 196 (71,8%) — к кормлению грудью. В группе сравнения оптимальный тип ПКГД в соответствующих разделах блока был выявлен у 195 (73,9%), 148 (56,1%) и 201 (76,2%) беременных. Таким образом, эйфорический тип ПКГД к себе «матери» продемонстрировали 31,9% беременных, 27,5% — к ребенку, 20,8% — к кормлению грудью.

Блок В — «Отношения к отношению окружающих». Особенным образом были сформированы отношения с окружающими. В основной группе в отношении к мужу оптимальный ПКГД показали 164 (60,1%) респондентки и эйфорический — 101 (37,0%). Тревогу по поводу отношений с мужем выражали 5 (1,8%) женщин, а игнорировали эти отношения 3 (1,1%) беременные. В группе сравнения были получены похожие результаты: оптимальный тип по отношению к мужу был сформирован у 157 (59,5%) опрошенных, эйфорический — у 101 (37,0%), а гипогестогнозический — у 5 (1,9%). В этой группе ни одна беременная не испытывала тревогу по отношению к мужу. Беременные оптимально воспринимали отношения к близким в 2/3 наблюдений в обеих группах. В 1/4 наблюдений обследованные беременные показали эйфорическое отношение к близким, что, очевидно, связано с проявлениями традиционно особой заботы о беременных со стороны родных. Только 3 (1,1%) беременных показали гипогестогнозический тип ПКГД.

В отношении других людей у беременных сформировано другое отношение. Оптимальный тип ПКГД продемонстрировали чуть более 50% обследованных беременных в обеих группах. Радостно-умилительное отношение к беременным со стороны окружающих привело к формированию эйфорического типа ПКГД в этом разделе анкетирования у 91 (33,3%) пациентки основной группы и у 70 (26,5%) — в группе сравнения. Гипогестогнозический тип был присущ 35 (12,8%) беременным в группе «Осознанного материнства» и 39 (14,8%) пациенткам группы сравнения. Эти пациентки планируют получить помощь от окружающих во время беременности, родов и при уходе за ребенком. Тревожный тип показали 6 (2,3%) беременных в основной и 3 (1,1%) — в группе сравнения.

Таким образом, по результатам ТОБ И.В. Добрякова очевидна необходимость формирования у беременных положительного эмоционального состояния. После проведения перинатальной подготовки по авторской методике «Осознанное материнство» в соответствии с протоколом исследования были получены положительные результаты.

Блок А — «Отношение к себе беременной». При формировании ПКГД после прохождения программы «Осознанное материнство» по отношению к своей беременности ОШ составляет 2,516 (95% ДИ 1,67—3,916), по отношению к образу жизни ОШ 3,522 (95% ДИ 2,200—5,586), к родам 10, 691 (95% ДИ 5,677—20,134). При этом на фоне проведения программы обучения в основной группе снижались относительно группы сравнения шансы на формирование других типов ПКГД. При сравнении после проведения программ частоты формирования гипогестогнозического типа ПКГД ОШ составляло 0,451 (95% ДИ 0,241—0,844), эйфорического типа — 0,456 (95% ДИ 0,256—0,805) при оценке отношения к беременности. По отношению к образу жизни ОШ формирования игнорирующего типа было 0,034 (95% ДИ 0,008—0,142), эйфорического типа — 0,502 (95% ДИ 0,275—0,906). При оценке формирования отношения к родам, как мы уже указывали ранее, гипогестогнозический тип не формировался, а относительно эйфорического типа ПКГД ОШ составляло 0,202 (95% ДИ 0,105—0,389).

Блок Б — «Отношение в системе мать—дитя». Мы получили интересные результаты при анализе показателей этого блока. При сравнении частоты формирования оптимального типа отношения к себе беременной после проведения программы «Осознанное материнство» ОШ составило 0,646 (95% ДИ 0,435—0,960), а эйфорического — 2,093 (95% ДИ 1,377—3,181). В то же время по отношению к ребенку была выявлена противоположная тенденция: ОШ формирования оптимального типа составляло 2,944 (95% ДИ 1,679—5,159), гипогестогнозического типа — 1,294 (0,287—5,836), эйфорического — 0,335 (95% ДИ 0,180—0,625).

Блок В — «Отношение к отношению окружающих». После окончания обучения по программе «Осознанное материнство» нормализация отношений с мужем происходила с ОШ 4,479 (95% ДИ 2,235—9,381), оптимальный тип ПКГД в отношении с близкими изменялся после проведения программ примерно с одинаковой частотой в обеих обследованных группах. Оптимальные отношения с другими людьми несколько чаше были обнаружены в основной группе — ОШ 1,254 (95% ДИ 0,865—1,816). В этом блоке также была выше частота выявления гипогестогнозического типа в группе обучения по программе «Осознанного материнства» — в отношении к мужу ОШ 1,623 (95% ДИ 0,384—6, 868) и в отношении к близким — 1,456 (95% ДИ 0,241—8,782). После проведения перинатальной подготовки эйфорический тип ПКГД формировался реже, чем после обучения в традиционной школе материнства. По отношению к мужу ОШ было 0,126 (95% ДИ 0,049—0,328), к близким — 0,907 (95% ДИ 0,579—1,421), к другим — 0,781 (95% ДИ 0,514—1,187).

По результатам анкетирования установлено, что формирование оптимального типа гестационной доминанты по отношению к родам и ребенку происходит только у 50% респонденток. При оценке эффективности использованной перинатальной подготовки установлено, что после обучения по программе «Осознанное материнство» оптимальный тип гестационной доминанты в 2,5 раза чаще формировался по отношению к себе, в 3,5 раза чаще по отношению к образу жизни, в 10 раз чаще — к родам, в 3 раза чаще — к ребенку и в 4 раза чаще — к мужу.

Заключение

Результаты исследования могут рассматриваться как основа для формирования психосоциальных и медицинских методик при психологической поддержке беременных в III триместре. Целесообразно скрининговое проведение «Теста отношений беременной» для определения типа психологического компонента гестационной доминанты и возможности их коррекции с использованием программы перинатальной подготовки, направленной на формирование осознанного отношения к родительству.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кещьян Л.В.

Сбор и обработка материала — Кещьян Л.В., Содатенкова М.Л.

Статистическая обработка — Кещьян Л.В., Ляличкина Н.А.

Написание текста — Кещьян Л.В., Ляличкина Н.А.

Редактирование — Кещьян Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Keshch’yan L.V.

Data collection and processing — Keshch’yan L.V., Soldatenkova M.L.

Statistical processing of the data — Keshch’yan L.V., Lyalichkina N.A.

Text writing — Keshch’yan L.V., Lyalichkina N.A.

Editing — Keshch’yan L.V.

Authors declare lack of the conflicts of interests.