Введение

Проблема сформировавшегося устойчивого роста заболеваемости миомой матки (ММ) и гиперпластическими процессами в эндометрии (ГПЭ) остается одной из наиболее сложных и представляет во многом неясный феномен последних десятилетий, детальное объяснение которому предстоит дать ученым [1, 2].

Возникающие по ряду причин нарушения тонкого равновесия между пролиферацией и апоптозом в ткани эндометрии могут привести, по мнению М.Р. Оразова и соавт. [3], к развитию различных по степени выраженности локальных патологических изменений. При этом структурная и функциональная грань между нормальным и патологически измененным эндометрием на начальных этапах бывает трудна для выявления, поэтому сохраняется необходимость поиска информативных маркеров ранней диагностики и прогноза развития этой патологии, позволяющих при своевременном ее выявлении и адекватном вмешательстве добиться положительных результатов [4—6].

Согласно данным различных авторов [7] эстрогенная стимуляция эндометрия является основным этиологическим фактором риска развития ГПЭ, однако не менее важным, дополнительным может быть также влияние инфекции с последующим формированием общей и местной иммуносупрессии [8].

В литературе последних лет описана возможность «воспалительного», на фоне хронического эндометрита (ХЭ), генеза ГПЭ [9—11]. Считается, что инфекционный агент может вызвать появление как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы.

Указания на значение вирусной инфекции среди причин развития ХЭ имеют в наши дни существенное значение, особенно с учетом убедительно показанной рядом авторов тенденции к ее превалированию при воспалительных заболевания органов малого таза над бактериальной [12, 13].

Описанная Л.И. Мальцевой и соавт. [14] вероятность формирования дисфункции эндометрия в виде так называемой эндометриопатии рассматривается в качестве одной из наиболее клинически важных характеристик больных с ХЭ вирусной этиологии. Данные А.Х. Биштави и соавт. [15] также подтвердили существование связи между выявлением в ткани эндометрия вирусной инфекции и вероятностью появления очаговых форм ГПЭ.

В качестве одного из перспективных подходов к определению выраженности патологических процессов в эндометрии и оценке их чувствительности к гормональной терапии предлагается комплексное изучение менструальных выделений (МВ). Интерес к этой биологической жидкости (БЖ) в качестве объекта исследования объясняется не только ее малой изученностью, но и тем, что раз в месяц в достаточном объеме (в норме до 80 мл) МВ самопроизвольно изливаются из полости матки и могут быть легко собраны для проведения лабораторных анализов [16, 17].

Перспективным в этом отношении является микроскопическое исследование структур капли БЖ (фации), образующихся при ее переходе в процессе высыхания в твердую фазу в результате дегидратации. Микроскопическая картина фации отличается структурами, характерными для каждого вида БЖ человека, связанными с особенностями течения физиологических и патологических процессов в организме [18, 19].

При использовании технологии морфологического анализа БЖ даже самые начальные патологические изменения молекулярных структур можно наблюдать сразу же, без «инкубационного периода», необходимого для оценки изменений на клеточном, органном и (или) системном уровнях, что открывает возможности для наиболее ранней диагностики патологического процесса [20].

Цель исследования: усовершенствовать способ диагностики патологии эндометрия у больных с ММ путем идентификации структурных и биохимических маркеров воспаления, пролиферации и апоптоза в МВ обследуемых пациенток.

Материал и методы

В исследование были включены 111 пациенток, которые были разделены на 3 группы: 1-я — 40 больных с медленно растущей ММ, 2-я — 30 больных с быстро растущей (пролиферирующей) ММ, 3-я (контрольная), в которую вошла 41 практически здоровая женщина. Возраст пациенток в указанных группах был сопоставим (p>0,05).

Проводилось комплексное (структурное и биохимическое) исследование МВ пациенток. Указанную БЖ в количестве около 5 мл, полученную из полости матки путем аспирации зондом Пайпеля на 2—3-й день фазы десквамации, центрифугировали в течение 5 мин при скорости 3000 об/мин.

Для изучения МВ применяли метод клиновидной дегидратации, представляющий собой микроскопию структур фаций, образующихся при высыхании этой БЖ. Технические приемы метода заключались в том, что на обезжиренное предметное стекло наносили каплю надосадочной жидкости центрифугата объемом 10—20 мкл. После ее высушивания при температуре 20—25 °C и относительной влажности 65—70% в течение 24 ч выполняли микроскопию приготовленных препаратов. Изучение и снимки структурообразующих элементов фаций МВ проводили при увеличени от 10× до 80× с помощью бинокулярного микроскопа и цветной цифровой камеры.

Оценку содержания в полученной надосадочной жидкости маркеров пролиферации — APRIL (а proliferation-inducingligand — лиганд, индуцирующий пролиферацию) и апоптоза — TRAIL (TNF-relatedapoptosis-inducingligand — TNF-связанный лиганд, индуцирующий апоптоз) осуществляли иммуноферментным методом.

Уровень церулоплазмина (ЦП) в сыворотке периферической крови (СПК) и МВ оценивали с помощью набора реагентов для количественного измерения ЦП иммунотурбиметрическим методом и автоматического планшетного анализатора для иммуноферментного анализа. Для калибровки использовали калибратор плазменных белков Plasmoproteins Cal.

Содержание C-реактивного белка (СРБ) в указанных БЖ изучали с помощью метода латекс-агглютинации и набора реагентов для качественного и полуколичественного определения.

Структурные особенности МВ обследуемых пациенток

При исследовании МВ выявлены следующие морфологические типы фаций: радиальный, частично радиальный, иррадиальный, циркулярный. К вариантам нормы относят радиальный и частично радиальный типы фаций, имеющих высокую степень упорядоченности основных структурных элементов (секторов, отдельностей, конкреций).

У обследуемых женщин в контрольной группе в 84,7±4,53% наблюдений регистрировались радиальный и частично радиальный типы фаций. При этом в фациях выделяли периферическую и центральную зоны, в которых визуализировались структуры, характерные для нормального строения эндометрия (радиальные, аркадные трещины, отдельности, конкреции).

У больных с ММ с нормальным строением эндометрия выявлены следующие типы фаций: радиальный, частично радиальный (рис. 1), иррадиальный, циркулярный.

Рис. 1. Фация МВ: частично радиальный тип, ×10.

У пациенток с медленно растущей ММ и нормальным строением эндометрия радиальный тип фаций регистрировался в 42,5±7,82%, частично радиальный — в 37,5±7,65%.

Несмотря на то что при быстрорастущей ММ радиальный тип фаций также встречался по-прежнему довольно часто (в 46,6±9,11%), обращало внимание увеличение числа фаций с радиальным реактивным типом (16,7±6,80%) и иррадиальным (20,0±7,30%) (рис. 2). Радиальный реактивный тип фаций с высоким уровнем структурирования свидетельствовал о напряженности адаптационных систем организма, а появление иррадиального — о формировании патологических процессов в исследуемом органе.

Рис. 2. Фация МВ больной с быстрорастущей ММ в сочетании с железистой гиперплазией эндометрия, иррадиальный тип, ×10.

При изучении фаций больных с ММ отмечены изменения в особенностях строения ряда структур и их количества в зависимости от морфологического состояния эндометрия.

У пациенток с аномальными маточными кровотечениями (АМК) на фоне ХЭ в сочетании с ГПЭ особое внимание при микроскопии привлекло появление так называемых языковых структур (рис. 3) — маркеров воспаления, выявляемых как в виде единичных, так и многочисленных, распространенных элементов, характеризующих выраженность воспалительного процесса эндометрия. Достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (p<0,05) в указанной группе выявлялись «токсические бляшки» — маркеры интоксикации, «гребешковые структуры» — маркеры ангиоспазма и нарушения микроциркуляции, но доминирующими маркерами при этом оказались «трехлучевые трещины» (рис. 4) и «языковые структуры». У больных с ММ в сочетании с ГПЭ частота их увеличилась в 2,4 раза соответственно по сравнению с контрольной группой.

Рис. 3. Фрагмент фации МВ больной с АМК на фоне ХЭ и ГПЭ, в периферической зоне «языковые структуры», ×50.

Рис. 4. Фрагмент фации МВ больной с ММ в сочетании с аденомиозом, хроническим аднекситом, в центральной зоне — «трехлучевые трещины», ×50.

При исследовании фаций МВ в группах больных с миомой матки и гиперплазированным эндометриозом при сохраненной радиальности появлялись аномальные структуры, количество которых увеличивалось по мере нарастания выраженности патологического процесса мио-эндометрия.

Так, у больных с ММ в сочетании с ГПЭ в строении фаций постепенно увеличивалось количество патологических структурных маркеров — «трехлучевых» (см. рис. 4) и «жгутовых» трещин, а также «языковых структур» (51,2±5,46%) — маркеров воспаления как в виде единичных, так и многочисленных, распространенных элементов, коррелирующих с выраженностью воспалительного процесса эндометрия.

Преимущественно «трехлучевой» структурный маркер оказался наиболее характерным для фаций пациенток с атипической гиперплазией эндометрия.

Биохимические особенности МВ обследуемых пациенток

Для выявления воспалительных процессов в эндометрии у больных с ММ, осложненной АМК, уровни ЦП в МВ оказались более показательными по сравнению с содержанием этого белка в СПК, где содержание этого маркера оказалось ниже в десятки раз. Средний уровень ЦП в МВ больных с ММ и АМК на фоне ХЭ составлял 1562,4±643,2 мг/дл, тогда в контрольной группе — 348,8±163,4 мг/дл (p<0,01).

Для диагностики ХЭ в этой группе больных с ММ было также проведено сравнительное изучение содержания СРБ в СПК и в МВ методом латекс-агглютинации. Установлено статистически значимое различие в содержании указанного белка в исследуемой БЖ по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (p<0,01). Так, в группе пациенток с ХЭ СРБ был повышен у 39,4% женщин, тогда как в контрольной группе не было выявлено ни одного положительного теста.

Оценка содержания маркеров апоптоза TRAIL и пролиферации APRIL в МВ обследуемых пациенток позволила выявить следующие закономерности: в контрольной группе пациенток уровень TRAIL находился в пределах от 35,1 до 36,8 пг/мл (35,9±0,11 пг/мл), снижение показателя до пределов от 24,0 до 27,0 пг/мл (25,8±0,11 пг/мл) было характерно для больных с медленно растущей ММ (p<0,001) и до уровня от 20,0 до 22,5 пг/мл (21,0±0,12 пг/мл) — для больных с быстрорастущей (пролиферирующей) миомой матки (p<0,001).

В контрольной группе уровень маркера пролиферации APRIL находится в пределах от 3,0 до 4,8 нг/мл (3,7±0,07 нг/мл). При уровне APRIL в исследуемой БЖ от 4,8 до 6,4 нг/мл (5,4±0,08 нг/мл), как правило, диагностировали медленно растущую ММ (p<0,001), тогда как содержание указанного маркера в пределах от 11,1 до 14,7 нг/мл (12,6±0,14 нг/мл) свидетельствовало о наличии быстрорастущей ММ (p<0,001).

Заключение

Поиск оптимальных неинвазивных и малоинвазивных способов для получения достаточной информации о состоянии эндометрия и выявления его начальных патологических изменений продолжает оставаться актуальной проблемой. Представленные в статье данные позволяют рассматривать идентификацию в МВ структурных, а также биохимических маркеров воспаления, пролиферации и апоптоза в качестве перспективного способа диагностики не только ХЭ, но и различных гистотипов ГПЭ. Представленные результаты позволяют рассчитывать не только на повышение эффективности ранней диагностики рассматриваемой патологии эндометрия при использовании указанного способа, но и на выбор оптимальной тактики лечения, объективную оценку ее эффективности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шварев Е.Г.

Сбор и обработка материала — Шварев Е.Г., Дикарева Л.В., Уханова Ю.Ю., А.Р. Зоева, Аюпова А.К.

Статистическая обработка — Зоева А.Р., Уханова Ю.Ю.

Написание текста — Гаджиева П.Х.

Редактирование — Зоева А.Р., Дикарева Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Shvarev E.G.

Data collection and processing — Shvarev E.G., Dikareva L.V., Ukhanova Yu.Yu., Zoeva A.R., Auypova A.K.

Statistical processing of the data — Zoeva A.R., Ukhanova Yu.Yu.

Text writing — Gadzhieva P.Kh.

Editing — Zoeva A.R., Dikareva L.V.

Authors declare lack of the conflicts of interests.