Введение

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), под привычным выкидышем понимают наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроке до 22 нед. В Российской Федерации, согласно последним клиническим рекомендациям по привычному выкидышу, диагноз выставляют женщине с потерей двух и более беременностей в сроке до 22 нед [1]. После потери беременности шанс на удачную реализацию следующей беременности уменьшается, так как находится в обратной зависимости от количества репродуктивных потерь пациенток. Установлено, что уже после одного самопроизвольного выкидыша риск потери последующей беременности составляет 13—17%, после двух — 36—38%, после трех — 40—45%. Н.К. Тетруашвили отмечает, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы уделить особое внимание супружеской паре в подготовке к беременности [2].

Частота встречаемости привычного невынашивания беременности составляет 2—5% от числа всех беременностей. Сложность в определении причин прерывания беременности состоит в полиэтиологичности данного процесса. Только в половине случаев возможно установить определенную причину потери желанной беременности [3]. В литературе описан ряд факторов, приводящих к повторным репродуктивным потерям: анатомические факторы, которые обнаруживаются у 19% женщин с привычным невынашиванием [4] (врожденные аномалии матки, синехии, миома матки, полипы эндометрия) [5], хронический эндометрит, встречающийся у 10—27% пациенток [6], антифосфолипидный синдром, обнаруженный у 7—25% женщин [7], наследственные тромбофилии с частотой 29—37% [8, 9], эндокринные факторы с частотой 8—20% (гиперпролактинемия, инсулинорезистентность, сахарный диабет, недостаточность лютеиновой фазы, субклинический или явный гипотиреоз) [9, 10]. S. Pourmasumi и соавт. отмечают важность исследования мужского фактора в парах с привычным невынашиванием беременности, в том числе фрагментации дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) сперматозоидов [11].

Беременность, являясь уникальным процессом развития, требует определенной иммунологической среды. Поскольку плод наполовину аллогенен, неизбежно изменение местного иммунного ответа во время беременности [12].

При физиологически протекающей беременности в ответ на имплантацию плодного яйца происходит инфильтрация децидуальной оболочки клетками иммунной системы. M.M. Faas и P. de Vos приводят данные иммуногистохимического анализа клеточного состава децидуальной оболочки будущей плаценты. Авторы отмечают, что основными клетками зоны контакта «мать — плод» являются лейкоциты, а именно натуральные киллеры (NK-клетки) (70%), макрофаги (20—25%), дендритные клетки (1,7%), T-клетки (3—10%), особенно цитотоксические T-клетки [13]. Это способствует правильной регуляции инвазии цитотрофобласта и ремоделированию спиральных артерий и, следовательно, плацентации [14, 15]. Однако при патологически протекающей беременности возникает иммунный дисбаланс, который ставит под сомнение успешное завершение беременности [3].

Ученые из Нидерландов приводят данные о динамических изменениях наиболее заметных иммунных клеток на границе матери и плода на протяжении всей физиологически протекающей беременности. NK-клетки преобладают на ранних сроках беременности. Авторы отмечают, что доля T-клеток памяти увеличивается соответственно сроку беременности. B-клетки, напротив, в основном присутствуют на ранних сроках беременности. Макрофаги в большем проценте встречаются в I и II триместрах [16].

P. Chen и соавт., изучая клеточный состав децидуальной оболочки, полученной от женщин с привычным невынашиванием беременности в I триместре, выявили увеличение доли моноцитов (60%), NK-клеток (55%), макрофагов (55%), тучных клеток (75%) по сравнению с образцами, полученными от нормально протекающей беременности (40%, 45%, 45%, 25% соответственно). Количество децидуальных T-клеток и B-клеток превалировало у женщин с физиологической беременностью (60% и 80% соответственно) [17].

NK-клетки

Заметной популяцией иммунных клеток в децидуальной оболочке являются NK-клетки. Естественные киллеры с самого начала беременности обнаруживаются рядом с клетками трофобласта [18]. NK-клетки подразделяются на три подмножества: NK1, NK2 и NK3. Клетки NK1 экспрессируют ген LILRB1, который связывается с белками HLA-G, экспрессируемыми на клетках трофобласта, что обеспечивает рост эмбриона [19]. Кроме того, взаимодействие с главным комплексом гистосовместимости является ключевым фактором в предотвращении материнского иммунного отторжения [20]. Клетки NK2 и NK3 экспрессируют гены цитокин-опосредованных сигнальных путей, способствуя секреции провоспалительных цитокинов (IFN-γ, TNF-α) [21]. Активированные NK-клетки продуцируют ангиогенные факторы (VEGF, ANGPTs), тем самым участвуя в инвазии трофобласта и в ангиогенезе [14].

Согласно данным литературы, у женщин с привычным невынашиванием на предгравидарном этапе обнаружены более высокие концентрации NK-клеток в эндометрии в сравнении с женщинами без потери беременности в анамнезе [22]. У женщин с привычным выкидышем, беременность которых прервалась в I триместре, значительно снижено подмножество CD16⁻CD56^bright NK-клеток в децидуа по сравнению с неосложненной беременностью [23]. C. Guo и соавт. исследовали подмножество NK-клеток в децидуальной оболочке у женщин с привычным невынашиванием в I триместре. Выявлено, что доля NK1 выше у женщин с нормально протекающей беременностью, процент NK2 и NK3 был больше у пациенток с привычным невынашиванием [21]. A. Fukui и соавт. отмечают, что цитотоксическая активность NK-клеток была выше у женщин с привычным невынашиванием [24]. Это говорит о том, что NK-клетки у женщин с привычным невынашиванием количественно и качественно отличаются от тех, которые обычно обнаруживаются при беременности.

Дендритные клетки

Дендритные клетки играют двойную роль в организме — они могут дифференцироваться в мощные антигенпрезентирующие клетки, которые активируют эффекторные T-клетки, или в своем незрелом состоянии они могут повышать иммунную толерантность, индуцируя генерацию регуляторных T-клеток (Treg) [25]. Считается, что в децидуальной оболочке дендритные клетки играют важную роль в распознавании матерью отцовских антигенов как в предимплантационный, так и в имплантационный период. В частности, семенная жидкость способствует миграции дендритных клеток, а также макрофагов в децидуальную оболочку. Дендритные клетки, в свою очередь, могут поглощать и представлять семенные растворимые T-клетки главного комплекса гистосовместимости (HLA) в регионарные лимфатические узлы и индуцировать расширение популяции Treg [26]. Дендритные клетки способны стимулировать дифференцировку наивных клеток Th0 в сторону толерогенных Treg, а не в сторону цитотоксических эффекторных T-клеток, тем самым оказывая толерогенное действие. Дендритные клетки выполняют трофическую функцию, усиливая дифференцировку и пролиферацию стромальных клеток эндометрия, а также ангиогенез [27]. По данным литературы, у женщин с привычным невынашиванием беременности наблюдается пониженная регуляция толерогенных дендритных клеток как в периферической крови, так и в эндометрии, что может привести к нарушению процесса имплантации плодного яйца [28].

T-лимфоциты и B-лимфоциты

Treg являются важными компонентами адаптивного иммунитета, поскольку их основная функция заключается в ограничении иммунной реакции. Treg участвуют в иммунологической толерантности и играют соответствующую роль в предотвращении аутоиммунных реакций [29, 30]. При физиологически протекающей беременности наблюдается расширение популяции децидуальных Treg. Они оказывают ряд важных функций: препятствуют отторжению полуаллогенного эмбриона эффекторными T-клетками, способствуют имплантации эмбриона, осуществляют ремоделирование спиральных артерий [31, 32]. Treg особенно важны на самых ранних стадиях беременности, тогда как на более поздних стадиях их влияние ограниченно [3]. У женщин с привычным невынашиванием беременности отмечается снижение количества Treg в периферической крови, а также в эндометрии и децидуальной оболочке [33]. Поскольку Treg участвуют в подавлении чрезмерной воспалительной реакции на эмбрион, то дисрегуляция или дисфункция этих клеток может быть фактором привычного невынашивания [34].

Н.Ю. Сотникова и соавт. оценивали дифференцировку периферических B-лимфоцитов у женщин с привычным невынашиванием и угрозой прерывания в I триместре. Было выявлено увеличение в периферической крови доли B-клеток, преимущественно за счет В2-лимфоцитов, лимфоцитов CD20⁺IgM⁺ и клеток памяти. Количество наивных клеток, плазмоцитов и лимфоцитов, экспрессирующих IL-6 и IL-10, напротив, было снижено. Отмечен сдвиг дифференцировки B-лимфоцитов в сторону незрелых форм у женщин с привычным невынашиванием. Уменьшенное число клеток CD20⁺IL-10⁺ у данной категории пациенток может привести к ослаблению супрессорного влияния, связанного с IL-10, и нарушению толерантности материнского организма к плоду [35].

Моноциты/макрофаги

Большая роль в поддержании иммунологической толерантности отводится моноцитам и их конечной стадии дифференцировки — макрофагам как составляющим системы врожденного иммунитета [36]. В настоящее время описаны несколько субпопуляций моноцитов. Одни авторы придерживаются классификации моноцитов, которые подразделяются на две группы: M1 (классически активированные макрофаги) и M2 (альтернативно активированные макрофаги). Макрофаги М1 обладают бактерицидными и воспалительными свойствами, в то время как макрофаги М2 обладают иммуномодулирующими свойствами, индуцируя толерантность и разрешение воспаления [13]. В других источниках моноциты подразделяют на три популяции в зависимости от экспрессии поверхностных антигенов CD14 и CD16: классически активированные (CD14⁺⁺CD16⁻), промежуточные (CD14⁺⁺CD16⁺) и альтернативно активированные (CD14⁺ CD16⁺⁺) [37]. Классически активированные моноциты, экспрессируя провоспалительные белки S-100 (S100A12 и S100A8/9), участвуют в воспалительных реакциях и в то же время способствуют регенерации тканей, регулируя процесс апоптоза [37].

Промежуточные моноциты обладают самой высокой антигенпрезентирующей способностью и самой высокой среди моноцитов экспрессией Toll-подобных рецепторов (TLR2, TLR4), которые активируются различными лигандами, главным образом структурными компонентами бактерий, вирусов и грибов. Это приводит к активации клеточного иммунного ответа и запуску врожденного иммунитета [38]. Промежуточные моноциты участвуют в ангиогенезе посредством взаимодействия с мембранными белками — тирозинкиназой (Tie2, CD202b), эндоглином и фактором роста эндотелия сосудов (VEGFR-2) [37].

Альтернативно активированные моноциты способствуют выработке IL-4 CD4⁺ T-клетками [37].

М2-макрофаги разделяют на субпопуляции М2a, M2b, M2c и M2d в зависимости от секретируемых цитокинов и выполняемых функций. Макрофаги М2a, которые индуцируются IL-4 и IL-13, способствуют экспрессии IL-10, TGF-β, обеспечивая рост клеток и восстановление тканей [39]. Макрофаги M2b, индуцированные иммунным комплексом, лигандами Toll-подобных рецепторов (TLR) и IL-1β, продуцируют как провоспалительные, так и противовоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10), участвуя в реакциях воспаления [40]. Субпопуляция макрофагов M2c активируется глюкокортикоидами, IL-10 и TGF-β и играет решающую роль в процессе фагоцитоза. Макрофаги M2d индуцируются лигандами TLR и секретируют высокие уровни IL-10 и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что способствует ангиогенезу и росту опухолей [39].

Беременность подразумевает последовательное изменение иммунологических процессов. На стадии предимплантации активированные макрофаги M1 продуцируют провоспалительные цитокины (IL-1β, IL-6 и TNF-α), способствуя имплантации эмбриона. Постепенно происходит преобладание подтипа М2, который препятствует воспалению и способствует поддержанию беременности. При приближении к периоду родов макрофаги M1 начинают преобладать над популяцией M2, снова активируются воспалительные процессы [41].

Хотя макрофаги присутствуют в плацентарном ложе постоянно во время беременности, количество децидуальных макрофагов меняется в зависимости от срока беременности, причем наибольшее их количество наблюдается в I и II триместрах [42]. При привычном невынашивании отмечается изменение дифференцировки макрофагов в децидуальной оболочке с нарушением баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [39]. А.И. Малышкина и соавт. отмечают повышение относительного содержания IL-1β-, IL-6-, IL-10-, IL-13-, IL-21-, IL-22-, IL-23-, IL-27-, TNF-α-продуцирующих макрофагов и снижение относительного содержания IL-10- и IL-4-продуцирующих моноцитов у женщин с привычным невынашиванием и угрозой прерывания в I триместре [43, 44]. Относительное содержание IL-4-позитивных моноцитов, равное 26,7% и менее, позволяет прогнозировать преждевременные роды у данных пациенток [45]. При относительном содержании IL-10-продуцирующих моноцитов 27,0% и менее прогнозируют прерывание беременности в виде самопроизвольного выкидыша или неразвивающейся беременности в сроке до 22 нед [46].

Рецепторы, активируемые пероксисомными пролифераторами (PPAR-γ), принадлежат к семейству ядерных рецепторов, которые связаны с инвазией трофобласта и участвуют в поддержании беременности. Клетки трофобластов и децидуальные макрофаги экспрессируют PPAR-γ, что необходимо для созревания альтернативно активированных макрофагов M2. T.M. Kolben и соавт. приводят данные, что макрофаги децидуальной оболочки у женщин с привычным невынашиванием характеризуются отсутствием экспрессии PPAR-γ, что приводит к потере поляризованных макрофагов М2 и нарушению иммуноустойчивой среды [47].

Апоптоз

Макрофаги реализуют большинство своих функций за счет процессов апоптоза. Апоптоз имеет основополагающее значение для репродукции человека, участвуя в обновлении клеток эндометрия, ремоделировании спиральных артерий, развитии эмбриона и в иммунологической толерантности матери и плода [48]. Запуск апоптоза внешним (рецептор-зависимым) или внутренним (митохондриальным) путем приводит к гибели клеток посредством активации каскада каспаз [49].

Внешний сигнальный путь осуществляется с участием рецепторов гибели клетки. Мембранными рецепторами готовности клеток к апоптозу являются Fas (CD95, Apo-1), TNF-R1 (рецептор 1 фактора некроза опухоли) и соответствующие им Fas-лиганды (FasL) и TNF-α. Fas-рецепторы (FasR) присутствуют на мембранах тимоцитов, активированных T-лимфоцитов и B-лимфоцитов, гепатоцитов, на фибробластах, миелоидных клетках. Данные рецепторы активируются соответствующим антигеном, являющимся индуктором апоптоза, или лигандом — FasL, расположенным на T-лимфоцитах и натуральных киллерах (NK-клетках) [50].

В настоящее время ученые проявляют большой интерес к изучению экспрессии и полиморфизма проапоптотических генов и их влияния на течение беременности. A. Diemert и P.C. Arck отмечают, что у женщин с привычным невынашиванием беременности выявляется более высокая экспрессия проапоптотических генов в образцах хориона, в том числе FAS, FASLG [51]. Активность апоптоза у женщин с привычным выкидышем выше, чем у женщин со спонтанно прерванной беременностью в I триместре [52].

R.R. Nair и соавт., изучив полиморфизм генов на индийском населении, выявили комбинированный генотип FAS-670GG/-1377AA, который ассоциировался с высоким риском возникновения привычного невынашивания [53]. R.T. Michita и соавт. отмечают, что FAS-670A/G не влияет на риск возникновения привычного невынашивания. Тем не менее данный генотип играет роль в других нарушениях беременности, таких как преждевременный разрыв плодных оболочек, преэклампсия, задержка роста плода [48]. Кроме того, FAS-670A/G играет роль в несвязанных с беременностью состояниях, таких как рак и аутоиммунные заболевания [54].

Рецептор-ловушка DcR3, также известный как рецептор фактора некроза опухоли (TNFR), член суперсемейства 6b (TNFRSF6B), является растворимым рецептором, который способен нейтрализовать известные индукторы апоптоза и воспаления, в том числе Fas-лиганд (FasL/CD95L/TNFSF6), LIGHT (TNFSF14) и TNF-подобную молекулу 1A (TL1A/TNFSF15) [55]. DcR3 практически не обнаруживается в физиологическом состоянии и, напротив, чрезмерно экспрессируется у пациентов со злокачественными новообразованиями, аутоиммунными и воспалительными заболеваниями [56].

Рекомбинантный DcR3, воздействуя на дендритные клетки и макрофаги, способствует дифференцировки T-клеток в фенотип Th2, а макрофагов в фенотип M2 [57].

Н.В. Крошкина и Н.В. Батрак отмечают, что повышение сывороточного содержания DcR3 на ранних сроках беременности способствует развитию плацентарной недостаточности, связывая этот факт с нарушением апоптоза при формировании сосудов плаценты [58].

Заключение

Таким образом, иммунный механизм возникновения угрозы прерывания беременности у пациенток с привычным невынашиванием занимает одно из лидирующих мест в патогенезе данной патологии. Бесспорно, что дальнейшее изучение клеточного взаимодействия на системном и локальном уровнях позволит своевременно диагностировать и профилактировать акушерскую и перинатальную патологию у женщин с привычным невынашиванием беременности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.