Введение

Одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии является внутриутробная гибель плода (ВГП), которая в мире происходит каждые 16 с, а распространенность ежегодно составляет 2,6 млн случаев [1]. Мертворождением является гибель плода в сроки более 22 нед беременности при массе тела 500 г (при многоплодных родах — менее 500 г), либо при длине тела более 25 см [2]. Высокая частота ВГП наблюдается в развивающихся, низкая — в экономически развитых странах [3]. В России данный показатель составляет 5,87 на 1000 родов [4]. В мировой литературе для оценки ВГП рекомендуются две классификации: «Причины смерти и сопутствующие состояния» (CODAC — causes of death and associated conditions) и «Соответствующие состояния на момент смерти» (ReCoDe — relevant conditional death) [5, 6].

Согласно классификации CODAC (2009) причины ВГП сгруппированы в 10 категорий риска, включающих следующие: инфекционные заболевания, неонатальный период жизни, связанный с родами, врожденные пороки развития (ВПР), плодовые, пуповинные, плацентарные, материнские, неизвестные и прерывание беременности [5].

Другая классификация ReCoDe (2005) подразделяет причины ВГП на 9 групп: плодовые, пуповинные, плацентарные, связанные с амниотической жидкостью, связанные с маткой, маточные факторы, интранатальные, травматические, неклассифицируемые [6].

В Российской Федерации для диагностики ВГП, по мнению А.Н. Стрижакова и соавт. [3] (2012), рекомендуют подразделять факторы риска (ФР) на материнские, плодовые, осложнения беременности и причины невыясненной этиологии. Ведущую роль среди материнских ФР по данной классификации занимают возраст, нарушение обмена веществ, вредные привычки, заболевания матери, акушерско-гинекологические, демографические, инфекции, травмы, гибель женщины в период беременности, аномалии матки и резус-конфликт. При этом для оценки мертворождения, по мнению авторов, необходимо учитывать плодовые причины: синдром задержки роста плода (СЗРП), ВПР, генетические мутации. К осложнениям беременности относят многоплодную беременность, поражение пуповины, плаценты и плодных оболочек, плодово-материнские кровотечения [3].

В.Ф. Беженарь и соавт. [3] в своей работе обращают внимание на другие ФР, связанные с социальным статусом, экстрагенитальными заболеваниями, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и осложнениями беременности. Авторы подразделяют социальный статус на отсутствие работы, образования, незарегистрированный брак, вредные привычки и возраст первородящей (младше 18 и старше 35 лет), считая, что они вносят большую роль в ВГП [7, 8]. По мнению авторов, акушерско-гинекологический анамнез должен включать наличие инфекционно-воспалительного заболевания, прерывание беременности, эктопическую беременность, мертворождение в анамнезе [7]. Важное место в причинах ВГП занимают экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет, гипертензивные расстройства, заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, нарушения в системе гемостаза, а также связанные с высоким индексом массы тела. Благоприятное течение беременности определяется отсутствием ВПР и хромосомных аномалий, осложнений беременности (в том числе изменений в биохимических показателях крови, таких как повышение уровня билирубина и печеночных ферментов), травм во время беременности, вредных привычек, угроз прерывания, воспаления половых путей, гемоконтактных инфекций и заболеваний, передающихся половым путем [7].

По данной проблеме интерес представляют работы R. Fretts и соавт. (2005) [цит. по 3], которые выяснили, что у беременных старше 35 лет в связи с экстрагенитальными заболеваниями риск развития ВГП увеличивается в 1,4—1,6 раза. При этом Ю.С. Корнева и соавт. [8] дополняют существующие ФР ранним началом половой жизни и возрастом беременных младше 18 лет. У новорожденных несовершеннолетних матерей чаще, чем у детей, родившихся у женщин старшего возраста, наблюдаются острая и хроническая гипоксия, асфиксия новорожденных [8]. По мнению некоторых авторов, причина мертворождения может быть связана с низким ростом, дефицитом и избыточной массой тела матерей [7].

Имеются многочисленные исследования ученых по поводу влияния модифицируемых ФР развития МФР: употребления матерью алкоголя, наркотических веществ и курения. Считается, что одна выкуренная сигарета способна снизить и замедлить маточно-плацентарный кровоток на 20—30 мин. Основной вред оказывают канцерогены, содержащиеся в табачном дыме (более 5 тыс. компонентов: формальдегид, монооксид углерода, котинин, акролеин, фенол, кадмий, свинец, бензапирен и т.д.) [9]. Данные вещества способны повышать сопротивление маточно-плацентарного кровотока и приводить к замедлению роста плода, СЗРП, низкой массе при рождении, вызывая нарушение закладки базальных ганглиев, уменьшение количества нейронов и межнейрональных связей, что приводит к уменьшению объема плаценты и терминальных ворсин [10, 11]. Этиловый спирт, содержащийся в алкоголе, также способен оказать токсическое воздействие на плод, так как при его употреблении этанол и его метаболиты аккумулируются в околоплодных водах, приводят к спазму пупочных сосудов, гипоксии и асфиксии плода, к дистрофии, инфаркту плаценты и тромбозу межворсинчатого пространства плаценты [12, 13]. Доказано негативное влияние наркотических веществ на внутриутробное развитие, вызывающее у плода ВПР, СЗРП, асфиксию [14, 15].

В группе экстрагенитальных заболеваний ведущее место занимают инфекционно-воспалительные заболевания матери, способные приводить к ВГП: краснуха (микроцефалия, анэнцефалия, тетрада Фалло, тугоухость, ретинопатия), цитомегаловирусная инфекция (СЗРП, гипоксия, фетопатия, ВПР, гепатоспленомегалия), токсоплазмоз (вентрикуломегалия, СЗРП, асцит, миокардит), герпес (ВПР, анемия, гепатоспленомегалия), ветряная оспа (атрофия коры и спинного мозга, парез конечностей, синдром Хорнера, микрофтальмия, хориоретинит, атрофия зрительного нерва) [3, 16—19]. Внутриутробная гибель плода при инфекции может произойти при местном и системном воздействии. Местное возникает в результате попадания бактерий из влагалища в матку, и в последующем — в амниотическую жидкость, приводя к развитию хориоамнионита, а у плода — пневмонии и сепсиса [20, 21]. У матерей, заболевших гриппом, могут наблюдаться легочные и внелегочные поражения, отягощающие состояние плода, вплоть до гибели. При трансплацентарной передаче генерализованной инфекции развиваются плацентит и некроз хориального эпителия. В то же время в легких плода происходит десквамация, отслаивание альвеолоцитов, как у взрослого [22—24]. Одним из ФР, приводящих к ВГП, является инфекция SARS-CoV-2, которая вызывает дистресс-синдром плода, СЗРП и асфиксию в родах [25—28].

Одним из ФР в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний является назначение антибиотиков, при применении которых необходимо обратить внимание на дозу, кратность и длительность терапии. Следующие антибактериальные препараты способны оказать неблагоприятное воздействие на плод: аминогликозиды (нейротоксическое действие, глухота), тетрациклины (нарушение роста костей, гипоплазия эмали у плода), макролиды (дефекты сердечно-сосудистой системы, ВПР), сульфаниламиды (расщелина верхнего неба, дефекты мочевыделительной системы, гемолитическая анемия), нитрофуран (коарктация аорты, гемолитическая анемия), ванкомицин (брадикардия) [29, 30]. Другими часто назначаемыми препаратами у беременных являются антигипертензивные средства. Необходимо обратить внимание на следующие препараты: нифедипин (в повышенных дозах может привести к дистресс-синдрому плода), бета-адреноблокаторы (брадикардия, гипогликемия, замедление роста плода), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (СЗРП, пороки конечностей и сердца, тубулярная дисплазия почек) [31].

Следует учесть, что потенциалом увеличения риска ВГП служит сочетание артериальной гипертензии у беременных с преэклампсией, которое повышает риск развития отека легких в 11 раз, асфиксии, гипотрофии плода — в 4—5 раз, в 7,7 раза — вероятность преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты [32].

К группе потенциально модифицированных ФР относятся и заболевания матери — сахарный диабет, при котором частота мертворождения может увеличиваться в 4—5 раз, вызывающий развитие диабетической эмбриопатии, нарушения плацентации, органомегалию и макросомию плода [33]. По мнению большинства авторов, к пМФР относится эндометриоз [3]. Повышая уровень системного воспаления, эндометриоз может привести к преждевременным родам, развитию сахарного диабета и гипертоническим расстройствам [34].

К немодифицируемым ФР (нМФР) относятся наследственность, ВПР, при которых наблюдаются врожденные пороки почек и опорно-двигательного аппарата [35, 36]. К другим нМФР, по мнению K. Lamont и соавт. [36], следует относить наличие репродуктивных потерь в анамнезе у матери, которые способны увеличивать риск ВГП в 4 раза. Генитальный инфантилизм также способен чаще вызывать ВГП у девочек с моносомией X, в зависимости от возраста происходит увеличение (с первых недель жизни до 2 лет и с 5—6 лет) или уменьшение (с 2 до 5—6 лет) уровня гонадотропного, в том числе фолликулостимулирующего гормонов [37,38].

В связи с наличием множественных ФР ВГП сложной задачей является диагностика. В настоящее время рекомендуют применять инструментальные, биохимические и функциональные методы исследования. К функциональным методам относятся следующие: холодовые, при которых происходит урежение сердцебиения плода, проба с физической нагрузкой (учащение сердцебиения), с задержкой дыхания беременной на вдохе и выдохе (на вдохе — снижение, на выдохе — повышение сердцебиения плода). Однако функциональные пробы не способны эффективно оценить внутриутробное состояние плода. Ультразвуковая диагностика, являясь оператор-зависимым методом, имеет высокий результат и эффективность, но не может обеспечить высокий результат прогнозирования внутриутробной гибели плода. Хотя данный метод является безопасным, специфичным и позволяет изучить плаценту, диагностировать СЗРП, ВПР и определить количество околоплодных вод (ologohydramnion, polyhydramnion), но ответить на вопрос, произойдет ли ВГП, не способен [39—44]. Другим неинвазивным методом является кардиотокография, имеющая невысокую эффективность и низкую специфичность [45]. Данный метод позволяет регистрировать сердечные сокращения плода в ответ на его шевеление или сокращение матки [46]. Наиболее достоверным методом является биохимический, позволяющий выявить все изменения маркеров беременности: снижение концентрации хорионического гонадотропина и трофобластического бета-1-глобулина у беременных группы риска ВГП, а также повышение уровня альфа-2-микроглобулина, плацентарного альфа-1-микроглобулина и уменьшение синтеза специфического белка плаценты [47].

Таким образом, использование современных методов диагностики с оценкой влияния факторов риска внутриутробной гибели плода на организм матери и устранение этого влияния позволят улучшить диагностику, предотвратить развитие внутриутробной гибели плода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.М. Зиганшин, Р.Ш. Халитова

Сбор и обработка материала — А.М. Зиганшин, Р.И. Низамутдинова

Написание текста — А.М. Зиганшин, Р.И. Низамутдинова

Редактирование — А.М. Зиганшин, Э.М. Нагимова, Р.Ш. Халитова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of study — A.M. Ziganshin, R.Sh. Khalitova

Data collection and processing — A.M. Ziganshin, R.I. Nizamutdinova

Text writing — A.M. Ziganshin, R.I. Nizamutdinova

Editing — A.M. Ziganshin, E.M. Nagimova, R.Sh. Khalitova

Authors declare lack of the conflicts of interests.