Практика применения медикаментозного аборта в мире

Искусственный аборт — противоречивая тема, затрагивающая разные стороны жизни общества, включая социальные, демографические, юридические, религиозные, права женщин и др. В центре медицинских аспектов искусственного аборта находится безопасность выполнения процедуры с выбором оптимального способа. В настоящее время с целью искусственного прерывания беременности приемлемы два вида вмешательства — хирургическая дилатация цервикального канала с эвакуацией плодного яйца (dilatation and evacuation, D&E) и применение фармакологических средств для индукции аборта.

Для медикаментозного аборта в I триместре беременности Всемирная организация здравоохранения определила как наиболее эффективную и безопасную комбинацию мифепристона и мизопростола [1]. Мифепристон — синтетический стероид, который в низких дозах конкурентно связывает внутриклеточные рецепторы прогестерона и блокирует их, а в высоких дозах блокирует глюкокортикоидные рецепторы. Мизопростол — синтетический аналог простагландина Е1.

После официального разрешения в 2000 г. стала стремительно увеличиваться частота применения комбинации мифепристона и мизопростола для искусственного аборта в странах с толерантным отношением общества к абортам. По данным Института здравоохранения и социального обеспечения Финляндии, доля медикаментозного способа прерывания беременности в 2000 г. составляла 11%, в 2010 г. — 89%, в 2020 г. — 98,4% [2]. В Англии и Уэльсе в 2021 г. 99% абортов финансировались Национальной службой здравоохранения, а 87% абортов были медикаментозными [3].

Цель работы — представить опыт выполнения искусственного медикаментозного аборта в разных странах по данным литературы и официальных открытых источников.

За период 2016—2023 гг. проведен поиск опубликованных источников в базе данных PubMed по ключевому слову mifepristone. Применены следующие фильтры: полный свободный доступ, книги и документы, клинические испытания, метаанализы, рандомизированные контролируемые испытания, обзоры и систематические обзоры. Поиск завершен 28.11.2023. Всего найдено 98 источников. Удалены публикации без фактических данных, удовлетворяющих цели обзора. В обзор включены 15. Дополнительно были включены данные официальных Web-порталов, национальных руководств, статьи из актуальных гиперссылок — всего 21 ссылка.

Термины.Медикаментозный аборт — нехирургическая процедура прерывания беременности (до срока жизнеспособности плода) с применением фармакологических препаратов.

MS2-Step — процедура медикаментозного аборта с применением двух фармакологических препаратов (мифепристон и мизопростол), выполняемая в 2 шага.

Самоуправляемый аборт (self-managed abortion, SMA) — самостоятельное управление пациенткой своим состоянием в процессе медикаментозного аборта и после его завершения вне лечебного учреждения.

Фетицид — инъекция дигоксина или хлорида калия плоду в сердце или инъекция дигоксина в амниотическую полость с целью остановки сердца плода перед абортом.

История. Создание и продвижение на рынке мифепристона подвержено социальному, политическому, экономическому влиянию и неразрывно связано с противоречиями в общественных движениях за и против абортов.

Мифепристон — непатентованное наименование фармацевтического препарата, которому изначально было присвоено наименование RU-486 по названию компании Roussel-Uclaf, где он был синтезирован группой исследователей в 1980 г., с добавлением трех последних цифр его серийного номера — 38486. После клинических испытаний RU-486 официально был разрешен в 1988 г. к применению во Франции для прерывания беременности ранних сроков. Коммерциализация RU-486 совпала по времени с началом общественных кампаний против абортов. Уже месяц спустя после выпуска в продажу фармакологического средства оно было отозвано под давлением общества, выступившего против обыденности применения аборта во Франции. Это стало сдерживающим фактором распространения RU-486 на рынке Германии, где располагается Hoechst, являющаяся материнской компанией Roussel-Uclaf. Лишь в 2000 г. по разрешению Агентства по лекарственным средствам Германии мифепристон появился на фармацевтическом рынке, и к концу этого же года был вынесен вердикт о его экономической нецелесообразности, так как медикаментозный аборт получил мощное сопротивление со стороны общества и церкви [4]. Напротив, в США в ответ на судебные решения по ограничению производства абортов, принятые в 1989—1992 гг. в отдельных штатах, возникла реакция общества в защиту фундаментальных прав женщин, и с 1993 г. в США отношение к абортам стало либеральным. Наращивание производства RU-486 и его распространение в США вызвали заинтересованность Совета по народонаселению (Population Council) доступностью безопасного аборта для жителей развивающихся стран. Компания-разработчик Roussel-Uclaf передала патентные права на RU-486 Совету по народонаселению и отказалась от ответственности за качество продукта [5].

После клинических испытаний, проведенных в 90-х годах прошлого века в США, оригинальный мифепристон впервые в 2000 г. был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US Food and Drug Administration, FDA) для прерывания беременности в сроке до 49 дней. В последующем рекомендации FDA расширялись: в 2016 году мифепристон был разрешен к применению в сроке беременности до 70 дней, в 2019 году одобрен дженерик мифепристона [6, 7]. Спустя 22 года, в январе 2023 г. возник судебный процесс, в котором Альянс медицины Гиппократа (Alliance for Hippocratic Medicine) выдвинул обвинение в адрес FDA в несоблюдении Федерального закона США о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах и на основании этого требовал отозвать с рынка мифепристон. В результате судебной тяжбы было приостановлено действие разрешения для дистанционного заказа мифепристона и его приобретения через почтовые услуги [8].

Применение. Согласно инструкции к применению оригинального средства в США, пересмотренной в 2016 г., мифепристон назначается для прерывания беременности в сроке до 70 дней в комбинации с мизопростолом (MS2-Step) [9]. Наибольшая эффективность и безопасность MS2-Step подтверждена при применении в сроки беременности 49—70 дней [6, 7, 10—15].

Порядок получения мифепристона/мизопростола пациенткой, место проведения медикаментозного аборта регламентируют национальные нормативные документы. В большинстве стран, разрешающих применение MS2-Step, медицинские работники получают специальное обучение и сертификат на выполнение медикаментозного аборта, включая предоставление подробной информации пациентке, выдачу фармакологического средства, консультационное сопровождение, контролирование безопасности и эффективности. Для самоуправляемого медикаментозного аборта возможны два варианта приема пациенткой фармакологического средства: 1) мифепристон и мизопростол без присмотра врача; 2) мифепристон в присутствии медицинского работника, а затем мизопростол самостоятельно дома [1].

Согласно рекомендации производителя лекарственного средства с целью прерывания беременности раннего срока следует принять внутрь 200 мг мифепристона, а затем в интервале 24—48 ч принять мизопростол однократно 4 таблетки по 200 мкг буккально, положив по 2 таблетки в каждый защечный мешок до полного их рассасывания. Мизопростол пациентка может принять дома, имея дистанционную связь с медицинским работником. Действие простагландина инициирует сокращения матки, отторжение и экспульсию плодного яйца, что может занимать значительное время, сопровождается тазовой болью и наружным кровотечением. Возможны побочные эффекты действия простагландина: плодное яйцо может частично остаться в матке, что вызовет необходимость хирургического его удаления, а в 3—5% случаев метод MS2-Step бывает неэффективным, и беременность продолжает развиваться [7, 12, 14, 15].

В США мифепристон применяется в рамках программы стратегии оценки и снижения рисков (risk evaluation and mitigation strategy — REMS), названной Mifepristone REMS Program, измененной FDA в январе 2023 г. Мифепристон может быть выдан пациентке только врачом, имеющим сертификат, или сертифицированной аптекой, в которую был направлен рецепт. Врач обязан дать пациентке подробные разъяснения о режиме приема таблеток, возможных побочных реакциях, сообщить контакты с поставщиком медицинской помощи и заключить с пациенткой соглашение [16].

В Австралии медикаментозный аборт выполняют в сроке до 9 нед, режим приема фармакологического средства аналогичен рекомендациям производителя оригинального средства. До выполнения MS2-Step необходимо посетить сертифицированного специалиста, которым может быть врач общей практики, получивший специальное обучение и зарегистрированный для назначения мифепристона и мизопростола. По состоянию на 2021 г. в Австралии зарегистрированы 2850 из 41 тыс. врачей общей практики для назначения MS2-Step [17]. В системе здравоохранения Австралии приобретение мифепристона субсидируется государственной программой Pharmaceutical Benefits Scheme, а оставаясь вне лечебного учреждения в процессе аборта, пациентка может получить сопровождение в формате телемедицины [18].

В Великобритании действует Закон об абортах — Abortion Act 1967, требования которого приведены в соответствии с современным здравоохранением [19], а также профессиональные рекомендации, включая руководство Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) о порядке выполнения аборта Abortion care [20—22]. В соответствии с национальным законодательством Великобритании искусственный аборт может быть предпринят в сроке не больше 24 нед по основаниям, которые установили два добросовестных врача. Возможен SMA методом MS2-Step в сроке до 10 нед, причем в Англии и Уэльсе с 2020 г. временно было разрешено принимать дома оба фармакологических средства и в 2021 г. в 52% случаев от всех абортов оба средства пациентки принимали дома. С 2022 г. это разрешение стало постоянным [3]. Руководство Королевского общества акушеров и гинекологов Великобритании (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) допускает MS2-Step до 12 нед в домашних условиях с использованием средств телемедицины для консультаций пациентки, а также по медицинским показаниям в сроке до 24 нед с выполнением процедуры в больнице [23]. Согласно инструкции по применению в Великобритании существует 4 показания для использования мифепристона: 1) медикаментозное прерывание развивающейся внутриматочной беременности в сроке до 63 дней аменореи; 2) размягчение и расширение шейки матки перед D&E в I триместре; 3) подготовка к действию аналогов простагландинов при прерывании беременности по медицинским показаниям после I триместра; 4) индукция родов при антенатальной смерти плода [24].

В Финляндии согласно действующему законодательству искусственный аборт может быть выполнен по заявлению пациентки в сроке ≤ 12⁺⁰ нед или по решению двух врачей при угрозе жизни пациентки в любом сроке. По показаниям с разрешения Государственной контрольно-надзорной службы социального обеспечения и здравоохранения (Valvira) беременность может быть прервана в сроке от 12⁺¹ до 20⁺⁰ нед, а в случае аномалий развития плода возможно прерывание беременности до 24⁺⁰ нед [2, 25]. На всех сроках разрешено использование MS2-Step, но проведение SMA возможно до 10 нед, и в этом случае пациентка принимает мифепристон в больнице в присутствии медицинского работника, а последующий прием мизопростола может быть дома или в больнице. После приема мизопростола в больнице продолжается наблюдение за пациенткой в течение 4 ч [2]. В нормативных документах Финляндии, Великобритании предусмотрено введение фетицида, если беременность прерывают в сроке ≥22⁺⁰ нед [2, 3, 20].

В Германии аборты разрешены, и законодательство снижает ограничения: 96,7% абортов выполняются амбулаторно; в 2020 г. в связи с пандемией короновирусной инфекции был использован опыт Великобритании при применении телемедицины; в 2022 г. Бундестаг отменил статью уголовного наказания за публичное распространение информации об абортах. При этом по статистическим данным за 2021 г. медикаментозные аборты с применением мифепристона составляли 32,3% от общего числа абортов, MS2-Step проводился амбулаторно в сроке до 49 дней, и мизопростол женщина могла принимать дома [26].

В Российской Федерации и Республике Беларусь в показаниях к назначению дженерика мифепристона входят следующие: медикаментозное прерывание беременности при совместном назначении аналогов простагландинов, а также подготовка и индукция родов (как при мертвом, так и при живом плоде). В обеих странах для прерывания беременности в сроке до 42 дней аменореи одинаково регламентированы доза двух компонентов MS2-Step и способ введения второго компонента в отличие от оригинального средства: мифепристон 600 мг однократно внутрь, затем через 36—48 ч мизопростол 400 мг интравагинально [27, 28].

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 №1130н предусмотрено выполнение медикаментозного аборта в сроке до 12 нед, который «проводится врачом акушером-гинекологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара с обязательным наблюдением женщины не менее 1,5—2 ч после приема лекарственных препаратов». Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям во II триместре в сроках до 22 нед выполняется только в стационаре. Допустимо также искусственное прерывание беременности сроком более 22 нед с проведением фетоцида [29]. Клинический протокол, утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 19.02.2018 №17, регламентирует медикаментозное прерывание беременности с назначением мифепристона и мизопростола в сроках до 21⁺⁶ нед [30].

Веские преимущества применения MS2-Step связаны с выполнением самоуправляемого аборта, когда пациентка остается дома, что обеспечивает конфиденциальность, домашний комфорт, получение сопровождения или консультаций специалиста on-line, меньшую стоимость процедуры. Один из аргументов в пользу SMA — доступность медицинского аборта в странах с ограниченными ресурсами. Кокрейновский отчет об оценке эффективности и безопасности медикаментозного аборта в сроке гестации до 9 нед включил всего 18 исследований, найденных в базах данных с даты их создания и до 10.07.2019, из которых 16 исследований были выполнены в 9 странах Азии, Африки, Европы с низким или средним уровнем дохода населения, и 2 исследования во Франции, где уровень доходов высокий. Данный отчет с участием 11 043 беременных показал одинаково высокую успешность MS2-Step при поддержке поставщиками медицинских услуг (96%) или пациентками самостоятельно (93—97%) [31]. При этом поставщиками медицинских услуг наряду с гинекологами были терапевты, медсестры, студенты-бакалавры медицины, парамедики, обученные ведению MS2-Step. Примечательно, что все 16 нерандомизированных исследований, включенных в Кокрейновский отчет, имели очень низкую достоверность доказательств и серьезные риски предвзятости.

Эффективность и безопасность применения процедуры MS2-Step тем выше, чем меньше срок беременности, с максимальным эффектом в сроке до 49 дней [7, 12—15, 32]. В связи с этим проблематично предварительное подтверждение по данным ультразвукового исследования (УЗИ) локализации плодного яйца для исключения эктопической беременности. Выполнение УЗИ предполагает дополнительные визиты к врачу, тогда как SMA относят к весомому преимуществу MS2-Step. В рамках разработки руководства NICE Abortion care эксперты Великобритании не нашли различий по частоте трех возможных событий: пропущенной внематочной беременности, продолжающейся беременности и успешно завершенного искусственного аборта при сравнении методов D&E и MS2-Step у пациенток с применением и без применения УЗИ. Поэтому рекомендации NICE допускают возможность использования MS2-Step без доказательства внутриматочной беременности с помощью УЗИ при условии отсутствия симптомов эктопической беременности и последующего подтверждения свершившегося аборта путем визуализации хориона, с информированием пациентки о возможной необходимости дополнительного визита к врачу [33]. При выполнении MS2-Step имеется риск обильного кровотечения и развития инфекции, частота которых зависит от срока гестации. Хирургическое вмешательство в связи с кровотечением требуется в 0,5% наблюдений при медикаментозном аборте в сроки 57—63 дня и в 2,5% — в сроки 64—70 дней [14]. Частота гемотрансфузии составляет от 0,05% [7] до 0,4% [14]. Инфекция как осложнение медикаментозного аборта диагностирована с частотой от 0,5—0,9% [7] до 4,4% [14].

В 2018 г. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендовал применение MS2-Step при остановке развития эмбриона для индукции выкидыша аналогично медикаментозному аборту [34].

Применение мифепристона и мизопростола для прерывания беременности во II триместре не обозначено в инструкции к применению оригинального средства, однако используется в ряде стран в соответствии с национальными руководствами. Оценка безопасности медикаментозного аборта в сроки 12—28 нед, сделанная на основании рандомизированных исследований из 23 стран и 6 регионов разных континентов, показала общую частоту тяжелых осложнений, включающих необходимость госпитализации после аборта, гемотрансфузии, хирургического вмешательства или смерть, равную 1,7% (106 наблюдений из 6313). Разрыв матки произошел у одной пациентки из 172 с рубцом на матке (0,06%) [34].

Однократная доза мифепристона 200 мг может быть использована в качестве дополнения к осмотическим дилататорам шейки матки при выполнении искусственного аборта в сроке от 19 до 23⁺⁶ нед [35]. Этот метод ставит целью подготовку шейки матки для инструментальной эвакуации продукта зачатия и сокращает время хирургического вмешательства [36].

На ранних сроках беременности медикаментозный аборт с применением двух фармакологических средств — мифепристона и мизопростола (MS2-Step) — является эффективной и безопасной альтернативой для пациенток. Важным преимуществом способа MS2-Step, проводимого как самоуправляемый аборт, являются удобство, конфиденциальность, доступность. В странах с толерантным отношением к искусственному аборту женщины предпочитают медикаментозный способ прерывания беременности. Перспективным направлением при использовании мифепристона является изучение его эффективности при гинекологических заболеваниях, контрацепции, а также безопасности применения для индукции родов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declare lack of the conflicts of interests.