Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Андросова Я.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Петрухин В.А.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Ахвледиани К.Н.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Шугинин И.О.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Мельников А.П.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Лубнин А.Ю.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Коновалов Н.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Закиров Б.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Королишин В.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Асютин Д.С.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Петров П.А.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Оперативное лечение беременных со спинальной нейрохирургической патологией

Авторы:

Андросова Я.Ю., Петрухин В.А., Ахвледиани К.Н., Шугинин И.О., Мельников А.П., Лубнин А.Ю., Коновалов Н.А., Закиров Б.А., Королишин В.А., Асютин Д.С., Петров П.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 709

Загрузок: 3


Как цитировать:

Андросова Я.Ю., Петрухин В.А., Ахвледиани К.Н., Шугинин И.О., Мельников А.П., Лубнин А.Ю., Коновалов Н.А., Закиров Б.А., Королишин В.А., Асютин Д.С., Петров П.А. Оперативное лечение беременных со спинальной нейрохирургической патологией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2022;22(5):70‑75.
Androsova YaYu, Petrukhin VA, Akhvlediani KN, Shuginin IO, Me’lnikov AP, Lubnin AYu, Konovalov NA, Zakirov BA, Korolishin VA, Asyutin DS, Petrov PA. Surgical treatment of pregnant women with spinal neurosurgical pathology. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2022;22(5):70‑75. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush20222205170

Рекомендуем статьи по данной теме:
Осо­бен­нос­ти «по­ве­де­ния» мо­че­точ­ни­ко­во­го стен­та у бе­ре­мен­ной с мо­че­ка­мен­ной бо­лез­нью: кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2022;(6):94-101
Биоло­ги­чес­кие по­вяз­ки на ос­но­ве кол­ла­ге­на в ле­че­нии хро­ни­чес­ких ран при син­дро­ме ди­абе­ти­чес­кой сто­пы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2022;(12):109-116
Ред­кий кли­ни­чес­кий слу­чай эпи­те­лиоид­ной ге­ман­гиоэн­до­те­ли­омы по­лос­ти но­са. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2022;(4):282-287
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­тов с ме­тас­та­за­ми ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы в кос­тях. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2022;(6):31-36
Ин­ди­ви­ду­али­за­ция так­ти­ки ле­че­ния боль­ных с ре­ги­онар­ны­ми ме­тас­та­за­ми оро­фа­рин­ге­аль­ной кар­ци­но­мы, ас­со­ци­иро­ван­ной с ви­ру­сом па­пил­ло­мы че­ло­ве­ка. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2022;(6):65-72
Роль эхо­кар­ди­ог­ра­фии в оцен­ке мно­гок­ла­пан­ных по­ро­ков сер­дца и ре­зуль­та­тов хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2022;(6):586-592
Хи­рур­ги­чес­кие дос­ту­пы при ре­конструк­ции то­ра­ко­аб­до­ми­наль­ной аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2022;(6):605-612
Пос­тко­вид­ные пос­ледствия в аку­шерстве и реп­ро­дук­тив­ной ме­ди­ци­не. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):88-100
Вли­яние но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции (SARS-CoV-2) на фун­кци­ональ­ное сос­то­яние но­во­рож­ден­ных де­тей, ро­див­ших­ся от жен­щин с под­твержден­ным ди­аг­но­зом COVID-19 в Став­ро­польском крае. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):101-109
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­тки с мно­го­уз­ло­вым ток­си­чес­ким зо­бом V сте­пе­ни, ти­ре­оток­си­ко­зом тя­же­лой сте­пе­ни, ком­прес­си­он­ным син­дро­мом и тя­же­лы­ми со­путству­ющи­ми за­бо­ле­ва­ни­ями. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(1):94-98

Введение

Боль в нижней части спины (low back pain, LBP) — одна из наиболее распространенных жалоб во время беременности. Согласно принятой за рубежом классификации в структуре LBP выделяют боль, связанную с беременностью (pregnancy-related PLBP), боль тазового пояса (pelvic girdle pain, PGP), связанную с беременностью боль тазового пояса (pregnancy-related PGP), пояснично-тазовую боль (lumbopelvic pain), поясничную боль (lumbar pain) [1, 2]. По данным литературы, 44% беременных и 25% женщин в послеродовом периоде испытывают PLBP и PGP, или и то, и другое [3]. Через месяц после родов в большинстве случаев болевой синдром регрессирует, однако у (5—8,5% женщин жалобы сохраняются в течение 2 лет после родов [4]. При этом лидирующее место (73,2%) в структуре причин возникновения вертеброгенных болевых синдромов у беременных занимают дегенеративно-дистрофические и диспластические заболевания позвоночника [5].

Несмотря на кажущуюся безобидность дорсопатий, существуют клинические ситуации, при которых необходимо срочное нейрохирургическое вмешательство. К ним относятся: синдром конского хвоста (парализующий ишиас), синдром острой артериальной радикулоишемии и радикуломиелоишемии, гиперальгическая форма болевого синдрома [6, 7].

В таких случаях при задержке оперативного лечения многократно возрастает риск пожизненного сохранения неврологических нарушений: нарушений мочеиспускания в 2,5 раза, нарушений акта дефекации в 9,1 раза, моторного дефицита в 9,1 раза, сенсорного дефицита в 3,5 раза [8].

В статье описаны 2 клинических наблюдения пациенток, которым во время беременности были проведены операции в связи с наличием спинальной нейрохирургической патологии.

Первое наблюдение. Пациентка С., 34 лет, госпитализирована в Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко для обследования и лечения в марте 2021 г. На момент госпитализации срок гестации 22 нед.

Из анамнеза известно, что боль в пояснице начала беспокоить пациентку за год до наступления беременности. Болевой синдром постепенно усиливался, в сроке гестации 9—10 нед присоединилась прогрессирующая боль по задней поверхности бедра и голени правой ноги, появилось онемение в правой стопе. До беременности проводилась консервативная терапия без эффекта. В сроке 21 нед, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), выявлен абсолютный стеноз позвоночного канала на уровне LIV—LV позвонков за счет больших размеров грыжевого выпячивания (рис. 1). По данным неврологического статуса диагностированы люмбалгия, радикулопатия и снижение кожной чувствительности в зоне иннервации корешка LV справа. Положительный симптом Ласега справа. При проведении консилиума, учитывая жалобы, нарастающую неврологическую симптоматику, отсутствие эффекта от консервативной терапии и данные МРТ, пациентке было предложено хирургическое лечение на фоне сохраненной беременности в объеме микрохирургической декомпрессии позвоночного канала на уровне LIV—LV позвонков справа со стабилизацией сегмента методом костной пластики, на которое она дала согласие. Пациентка консультирована анестезиологом, метод анестезиологического обеспечения — общая анестезия с ИВЛ.

Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника пациентки С., сагиттальная (а) и аксиальная (б) проекции.

Пролапс диска на уровне промежутка LIV—LV (указан стрелкой) с компрессией корешка.

Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. В 2006 г. в возрасте 19 лет перенесла черепно-мозговую травму, перелом правого бедра в результате дорожно-транспортного происшествия. Из акушерского анамнеза известно, что данная беременность вторая, первая беременность завершилась срочными оперативными родами путем кесарева сечения в связи с первичной слабостью родовой деятельности.

После обследования было выполнено нейрохирургическое вмешательство. Пациентка была уложена в положение на правом боку, которое было признано наиболее физиологичным с учетом беременности данного срока. Обезболивание — общая анестезия с ИВЛ. Индукция анестезии: фентанил, пропофол, рокуроний. Поддержание анестезии: фентанил и пропофол. Операция проводилась в присутствии акушера-гинеколога, с постоянным УЗ-мониторированием состояния плода. Продолжительность операции составила 1,0 ч. Общее время анестезии, включая укладку пациентки, составило около 2 ч. Объем операционной кровопотери — менее 150 мл. Через 30 дней после операции болевой синдром полностью регрессировал.

Беременность была пролонгирована до доношенного срока, протекала без осложнений. Пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения в сроке 38 нед в связи с несостоятельностью рубца на матке. Метод анестезиологического обеспечения во время кесарева сечения — спинальная анестезия. Ребенок родился в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. В послеродовом периоде болевой синдром в пояснице не рецидивировал.

Второе наблюдение. Пациентка Б., 38 лет, была госпитализирована в НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко для обследования и лечения в июле 2021 г. На момент госпитализации срок гестации — 22 нед.

Из анамнеза известно, что боль в пояснице пациентку беспокоит в течение 10 лет. Проводилась консервативная терапия с эффектом. В сентябре 2020 г. после подъема тяжести возникла резкая боль в пояснице. Была выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявлен дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне LIV—LV позвонков (рис. 2). В апреле 2021 г. пациентка отметила обострение в виде нарастания боли в поясничном отделе с иррадиацией по задней поверхности левой ноги. Обезболивающие препараты не помогали. Эффект от локальных блокад был коротким. В сроке 14 нед пациентка обратилась в НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко. При осмотре пациентка принимает вынужденное положение, однако болевой синдром не был выражен. Учитывая отсутствие показаний к экстренной декомпрессивной операции было принято решение провести нейрохирургическое вмешательство при достижении срока беременности 22 нед с целью минимизации риска прерывания беременности и негативного влияния на плод. В дальнейшем боль начала быстро прогрессировать, стала постоянной. Консервативная терапия была неэффективной. В неврологическом статусе ведущим проявлением заболевания был болевой синдром в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в зоне кожной чувствительности, обеспечиваемая определенным сегментом спинного мозга LV слева. Учитывая жалобы, нарастающую неврологическую симптоматику, отсутствие эффекта от консервативной терапии и данные МРТ, ex consilio было решено провести операцию на фоне сохраненной беременности в объеме микрохирургической декомпрессии на уровне LIV—LV позвонков со стабилизацией методом костной пластики. Беременная дала согласие на операцию.

Рис. 2. МРТ поясничного отдела позвоночника пациентки Б., сагиттальная (а) и аксиальная (б) проекции.

Пролапс диска на уровне промежутка LIV—LV (указан стрелкой) с компрессией корешка.

Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Хронические заболевания, операции, травмы отрицает. Из акушерского анамнеза известно, что данная беременность первая, наступила спонтанно.

После обследования было выполнено нейрохирургическое вмешательство. Пациентка была уложена в положение на левом боку. Обезболивание — общая анестезия с ИВЛ. Индукция анестезии: фентанил, пропофол, рокуроний. Поддержание анестезии: фентанил и пропофол. Операция проводилась в присутствии акушера-гинеколога, с постоянным УЗ-мониторированием состояния плода.

Операция продолжалась 1,0 ч. Общее время наркоза, включая укладку пациентки, составило около 1,5 ч. Объем операционной кровопотери — менее 150 мл. Через 30 дней после операции болевой синдром полностью регрессировал.

Беременность была пролонгирована до доношенного срока. В сроке 39 нед беременность осложнилась присоединением умеренной преэклампсии. Пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения в сроке 39 нед в связи с чисто ягодичным предлежанием плода. Метод анестезиологического обеспечения во время кесарева сечения — спинальная анестезия. Ребенок родился в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. В послеродовом периоде болевой синдром в пояснице пациентку не беспокоил.

Обсуждение

Наличие беременности затрудняет диагностику и проведение лечения у пациенток данной категории. И связано это не с самим фактом наличия беременности, а, скорее, с осторожностью медицинского персонала в отношении проведения любых вмешательств у беременных. Возникает необходимость в слаженной работе системы маршрутизации и своевременной госпитализации пациенток в профильное учреждение, требуется участие междисциплинарной команды специалистов, имеющих опыт ведения и лечения беременных со спинальной нейрохирургической патологией. К сожалению, в связи с отсутствием единого алгоритма действий часто оказание неотложной помощи таким пациенткам задерживается, увеличиваются сроки от момента диагностики заболевания до проведения лечения, что в случае наличия острой патологии недопустимо.

Данные мировой литературы весьма ограничены, но имеющиеся сведения позволяют в экстренной ситуации принять решение о необходимых и достаточных методах диагностики, эффективных и безопасных для матери и плода методах лечения и анестезиологического обеспечения.

По данным систематического обзора литературы, проведенного H. Sehmbi и соавт. в 2017 г. [9], оптимальным и наиболее безопасным для плода методом визуализации патологии позвоночника во время беременности является магнитно-резонансная томография (МРТ). Такого же мнения придерживаются специалисты Американского общества акушеров-гинекологов и Американского общества радиологов. Важно, что данное исследование возможно в любом сроке беременности [10, 11]. С целью проведения дифференциального диагноза при локализации поражения выше поясничного уровня возможно применение компьютерной томографии. Учитывая использование при этом методе исследования ионизирующего излучения, необходимо использование экранизации живота в связи с невозможностью исключить тератогенный эффект, особенно в классический тератогенный период, когда имеется наиболее высокий риск развития врожденных дефектов ЦНС, сердца, неба и глаз: с 31-го по 71-й день беременности [12]. Бесспорно, что и нейрохирургические вмешательства также следует проводить до начала или после завершения этого периода. Однако при наличии абсолютных показаний к срочному нейрохирургическому вмешательству оперативное лечение должно быть проведено независимо от срока беременности [13, 14]. При этом нет необходимости в проведении досрочного родоразрешения в сроке от 22 до полных 37 нед [15]. Метод анестезиологического обеспечения при нейрохирургическом вмешательстве — общая анестезия с ИВЛ. Следует учитывать особенности физиологии беременных, допустимость использования и влияние отдельных препаратов на плод и следующие из этого особенности пери- и интраоперационного ведения. Для предотвращения аорто-кавальной компрессии необходимо либо положение беременной на боку, либо использование твердого валика, расположенного под бедром пациентки, либо ручное смещение матки. Положение лежа на животе во время операции безопасно только в течение I и начале II триместра [16]. Следующими особенностями являются предотвращение у матери серьезных отклонений уровня артериального давления от исходного для поддержания адекватного маточного кровотока и почасовой контроль диуреза [17, 18]. Принципиально те или иные анестетики и другие фармакологические препараты, используемые при проведении анестезии, могут влиять на дальнейшее развитие ребенка. Следует отметить, что основные используемые анестезиологами препараты рассматриваются как препараты с незначительной тератогенностью — категория B («Доказательств риска для человека нет» — для пропофола) или C («Риск не может быть полностью исключен» — для фентанила) по классификации FDA препаратов, используемых во время беременности [19]. Исключение составляют бензодиазепины, которые относятся к категории D («Потенциальные доказательства риска есть»). Перед операцией с каждой женщиной проводится беседа, обсуждаются все возможные риски и берется информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство и анестезиологическое обеспечение. Во время нейрохирургической операции целесообразен мониторинг состояния плода путем периодической аускультации его сердцебиения с помощью портативного фетального допплера [20].

Дальнейшее наблюдение беременной проводится совместно акушером-гинекологом и нейрохирургом. Беременность может быть пролонгирована до доношенного срока [21]. Метод родоразрешения может быть избран по акушерским показаниям. Ограничений в использовании препаратов для обезболивания родов и методов анестезиологического обеспечения при проведении кесарева сечения нет.

Заключение

Описанные нами наблюдения демонстрируют возможность и безопасность оперативного лечения пациенток со спинальной нейрохирургической патологией в любом сроке гестации. Соблюдение всех особенностей диагностики и лечения, обусловленных наличием беременности, позволяет не только улучшить качество жизни пациентки и предотвратить формирование пожизненных неврологических нарушений, но и пролонгировать беременность до доношенного срока и успешно родоразрешить пациентку.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А. Петрухин, Н.А. Коновалов, К.Н. Ахвледиани, А.Ю. Лубнин

Сбор и обработка материала — Я.Ю. Андросова, К.Н. Ахвледиани, А.Ю. Лубнин, Н.А. Коновалов, Б.А. Закиров, В.А. Королишин

Написание текста — Я.Ю. Андросова, К.Н. Ахвледиани

Редактирование — Н.А. Коновалов, В.А. Петрухин, К.Н. Ахвледиани, А.Ю. Лубнин, Б.А. Закиров, В.А. Королишин, Д.С. Асютин, И.О. Шугинин, А.П. Мельников, П.А. Петров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.A. Petrukhin, N.A. Konovalov, K.N. Akhvlediani, A.Yu. Lubnin

Data collection and processing — Ya.Yu. Androsova, K.N. Akhvlediani, A.Yu. Lubnin, N.A. Konovalov, B.A. Zakirov, V.A. Korolishin

Text writing — Ya.Yu. Androsova, K.N. Akhvlediani

Editing — N.A. Konovalov, V.A. Petrukhin, K.N. Akhvlediani, A.Yu. Lubnin, B.A. Zakirov, V.A. Korolishin, D.S. Asyutin, I.O. Shuginin, A.P. Mel’nikov, P.A. Petrov

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.