Введение

Боль в нижней части спины (low back pain, LBP) — одна из наиболее распространенных жалоб во время беременности. Согласно принятой за рубежом классификации в структуре LBP выделяют боль, связанную с беременностью (pregnancy-related PLBP), боль тазового пояса (pelvic girdle pain, PGP), связанную с беременностью боль тазового пояса (pregnancy-related PGP), пояснично-тазовую боль (lumbopelvic pain), поясничную боль (lumbar pain) [1, 2]. По данным литературы, 44% беременных и 25% женщин в послеродовом периоде испытывают PLBP и PGP, или и то, и другое [3]. Через месяц после родов в большинстве случаев болевой синдром регрессирует, однако у (5—8,5% женщин жалобы сохраняются в течение 2 лет после родов [4]. При этом лидирующее место (73,2%) в структуре причин возникновения вертеброгенных болевых синдромов у беременных занимают дегенеративно-дистрофические и диспластические заболевания позвоночника [5].

Несмотря на кажущуюся безобидность дорсопатий, существуют клинические ситуации, при которых необходимо срочное нейрохирургическое вмешательство. К ним относятся: синдром конского хвоста (парализующий ишиас), синдром острой артериальной радикулоишемии и радикуломиелоишемии, гиперальгическая форма болевого синдрома [6, 7].

В таких случаях при задержке оперативного лечения многократно возрастает риск пожизненного сохранения неврологических нарушений: нарушений мочеиспускания в 2,5 раза, нарушений акта дефекации в 9,1 раза, моторного дефицита в 9,1 раза, сенсорного дефицита в 3,5 раза [8].

В статье описаны 2 клинических наблюдения пациенток, которым во время беременности были проведены операции в связи с наличием спинальной нейрохирургической патологии.

Первое наблюдение. Пациентка С., 34 лет, госпитализирована в Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко для обследования и лечения в марте 2021 г. На момент госпитализации срок гестации 22 нед.

Из анамнеза известно, что боль в пояснице начала беспокоить пациентку за год до наступления беременности. Болевой синдром постепенно усиливался, в сроке гестации 9—10 нед присоединилась прогрессирующая боль по задней поверхности бедра и голени правой ноги, появилось онемение в правой стопе. До беременности проводилась консервативная терапия без эффекта. В сроке 21 нед, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), выявлен абсолютный стеноз позвоночного канала на уровне L_IV—L_V позвонков за счет больших размеров грыжевого выпячивания (рис. 1). По данным неврологического статуса диагностированы люмбалгия, радикулопатия и снижение кожной чувствительности в зоне иннервации корешка L_V справа. Положительный симптом Ласега справа. При проведении консилиума, учитывая жалобы, нарастающую неврологическую симптоматику, отсутствие эффекта от консервативной терапии и данные МРТ, пациентке было предложено хирургическое лечение на фоне сохраненной беременности в объеме микрохирургической декомпрессии позвоночного канала на уровне L_IV—L_V позвонков справа со стабилизацией сегмента методом костной пластики, на которое она дала согласие. Пациентка консультирована анестезиологом, метод анестезиологического обеспечения — общая анестезия с ИВЛ.

Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника пациентки С., сагиттальная (а) и аксиальная (б) проекции.

Пролапс диска на уровне промежутка L_IV—L_V (указан стрелкой) с компрессией корешка.

Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. В 2006 г. в возрасте 19 лет перенесла черепно-мозговую травму, перелом правого бедра в результате дорожно-транспортного происшествия. Из акушерского анамнеза известно, что данная беременность вторая, первая беременность завершилась срочными оперативными родами путем кесарева сечения в связи с первичной слабостью родовой деятельности.

После обследования было выполнено нейрохирургическое вмешательство. Пациентка была уложена в положение на правом боку, которое было признано наиболее физиологичным с учетом беременности данного срока. Обезболивание — общая анестезия с ИВЛ. Индукция анестезии: фентанил, пропофол, рокуроний. Поддержание анестезии: фентанил и пропофол. Операция проводилась в присутствии акушера-гинеколога, с постоянным УЗ-мониторированием состояния плода. Продолжительность операции составила 1,0 ч. Общее время анестезии, включая укладку пациентки, составило около 2 ч. Объем операционной кровопотери — менее 150 мл. Через 30 дней после операции болевой синдром полностью регрессировал.

Беременность была пролонгирована до доношенного срока, протекала без осложнений. Пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения в сроке 38 нед в связи с несостоятельностью рубца на матке. Метод анестезиологического обеспечения во время кесарева сечения — спинальная анестезия. Ребенок родился в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. В послеродовом периоде болевой синдром в пояснице не рецидивировал.

Второе наблюдение. Пациентка Б., 38 лет, была госпитализирована в НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко для обследования и лечения в июле 2021 г. На момент госпитализации срок гестации — 22 нед.

Из анамнеза известно, что боль в пояснице пациентку беспокоит в течение 10 лет. Проводилась консервативная терапия с эффектом. В сентябре 2020 г. после подъема тяжести возникла резкая боль в пояснице. Была выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявлен дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L_IV—L_V позвонков (рис. 2). В апреле 2021 г. пациентка отметила обострение в виде нарастания боли в поясничном отделе с иррадиацией по задней поверхности левой ноги. Обезболивающие препараты не помогали. Эффект от локальных блокад был коротким. В сроке 14 нед пациентка обратилась в НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко. При осмотре пациентка принимает вынужденное положение, однако болевой синдром не был выражен. Учитывая отсутствие показаний к экстренной декомпрессивной операции было принято решение провести нейрохирургическое вмешательство при достижении срока беременности 22 нед с целью минимизации риска прерывания беременности и негативного влияния на плод. В дальнейшем боль начала быстро прогрессировать, стала постоянной. Консервативная терапия была неэффективной. В неврологическом статусе ведущим проявлением заболевания был болевой синдром в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в зоне кожной чувствительности, обеспечиваемая определенным сегментом спинного мозга L_V слева. Учитывая жалобы, нарастающую неврологическую симптоматику, отсутствие эффекта от консервативной терапии и данные МРТ, ex consilio было решено провести операцию на фоне сохраненной беременности в объеме микрохирургической декомпрессии на уровне L_IV—L_V позвонков со стабилизацией методом костной пластики. Беременная дала согласие на операцию.

Рис. 2. МРТ поясничного отдела позвоночника пациентки Б., сагиттальная (а) и аксиальная (б) проекции.

Пролапс диска на уровне промежутка L_IV—L_V (указан стрелкой) с компрессией корешка.

Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Хронические заболевания, операции, травмы отрицает. Из акушерского анамнеза известно, что данная беременность первая, наступила спонтанно.

После обследования было выполнено нейрохирургическое вмешательство. Пациентка была уложена в положение на левом боку. Обезболивание — общая анестезия с ИВЛ. Индукция анестезии: фентанил, пропофол, рокуроний. Поддержание анестезии: фентанил и пропофол. Операция проводилась в присутствии акушера-гинеколога, с постоянным УЗ-мониторированием состояния плода.

Операция продолжалась 1,0 ч. Общее время наркоза, включая укладку пациентки, составило около 1,5 ч. Объем операционной кровопотери — менее 150 мл. Через 30 дней после операции болевой синдром полностью регрессировал.

Беременность была пролонгирована до доношенного срока. В сроке 39 нед беременность осложнилась присоединением умеренной преэклампсии. Пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения в сроке 39 нед в связи с чисто ягодичным предлежанием плода. Метод анестезиологического обеспечения во время кесарева сечения — спинальная анестезия. Ребенок родился в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. В послеродовом периоде болевой синдром в пояснице пациентку не беспокоил.

Обсуждение

Наличие беременности затрудняет диагностику и проведение лечения у пациенток данной категории. И связано это не с самим фактом наличия беременности, а, скорее, с осторожностью медицинского персонала в отношении проведения любых вмешательств у беременных. Возникает необходимость в слаженной работе системы маршрутизации и своевременной госпитализации пациенток в профильное учреждение, требуется участие междисциплинарной команды специалистов, имеющих опыт ведения и лечения беременных со спинальной нейрохирургической патологией. К сожалению, в связи с отсутствием единого алгоритма действий часто оказание неотложной помощи таким пациенткам задерживается, увеличиваются сроки от момента диагностики заболевания до проведения лечения, что в случае наличия острой патологии недопустимо.

Данные мировой литературы весьма ограничены, но имеющиеся сведения позволяют в экстренной ситуации принять решение о необходимых и достаточных методах диагностики, эффективных и безопасных для матери и плода методах лечения и анестезиологического обеспечения.

По данным систематического обзора литературы, проведенного H. Sehmbi и соавт. в 2017 г. [9], оптимальным и наиболее безопасным для плода методом визуализации патологии позвоночника во время беременности является магнитно-резонансная томография (МРТ). Такого же мнения придерживаются специалисты Американского общества акушеров-гинекологов и Американского общества радиологов. Важно, что данное исследование возможно в любом сроке беременности [10, 11]. С целью проведения дифференциального диагноза при локализации поражения выше поясничного уровня возможно применение компьютерной томографии. Учитывая использование при этом методе исследования ионизирующего излучения, необходимо использование экранизации живота в связи с невозможностью исключить тератогенный эффект, особенно в классический тератогенный период, когда имеется наиболее высокий риск развития врожденных дефектов ЦНС, сердца, неба и глаз: с 31-го по 71-й день беременности [12]. Бесспорно, что и нейрохирургические вмешательства также следует проводить до начала или после завершения этого периода. Однако при наличии абсолютных показаний к срочному нейрохирургическому вмешательству оперативное лечение должно быть проведено независимо от срока беременности [13, 14]. При этом нет необходимости в проведении досрочного родоразрешения в сроке от 22 до полных 37 нед [15]. Метод анестезиологического обеспечения при нейрохирургическом вмешательстве — общая анестезия с ИВЛ. Следует учитывать особенности физиологии беременных, допустимость использования и влияние отдельных препаратов на плод и следующие из этого особенности пери- и интраоперационного ведения. Для предотвращения аорто-кавальной компрессии необходимо либо положение беременной на боку, либо использование твердого валика, расположенного под бедром пациентки, либо ручное смещение матки. Положение лежа на животе во время операции безопасно только в течение I и начале II триместра [16]. Следующими особенностями являются предотвращение у матери серьезных отклонений уровня артериального давления от исходного для поддержания адекватного маточного кровотока и почасовой контроль диуреза [17, 18]. Принципиально те или иные анестетики и другие фармакологические препараты, используемые при проведении анестезии, могут влиять на дальнейшее развитие ребенка. Следует отметить, что основные используемые анестезиологами препараты рассматриваются как препараты с незначительной тератогенностью — категория B («Доказательств риска для человека нет» — для пропофола) или C («Риск не может быть полностью исключен» — для фентанила) по классификации FDA препаратов, используемых во время беременности [19]. Исключение составляют бензодиазепины, которые относятся к категории D («Потенциальные доказательства риска есть»). Перед операцией с каждой женщиной проводится беседа, обсуждаются все возможные риски и берется информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство и анестезиологическое обеспечение. Во время нейрохирургической операции целесообразен мониторинг состояния плода путем периодической аускультации его сердцебиения с помощью портативного фетального допплера [20].

Дальнейшее наблюдение беременной проводится совместно акушером-гинекологом и нейрохирургом. Беременность может быть пролонгирована до доношенного срока [21]. Метод родоразрешения может быть избран по акушерским показаниям. Ограничений в использовании препаратов для обезболивания родов и методов анестезиологического обеспечения при проведении кесарева сечения нет.

Заключение

Описанные нами наблюдения демонстрируют возможность и безопасность оперативного лечения пациенток со спинальной нейрохирургической патологией в любом сроке гестации. Соблюдение всех особенностей диагностики и лечения, обусловленных наличием беременности, позволяет не только улучшить качество жизни пациентки и предотвратить формирование пожизненных неврологических нарушений, но и пролонгировать беременность до доношенного срока и успешно родоразрешить пациентку.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А. Петрухин, Н.А. Коновалов, К.Н. Ахвледиани, А.Ю. Лубнин

Сбор и обработка материала — Я.Ю. Андросова, К.Н. Ахвледиани, А.Ю. Лубнин, Н.А. Коновалов, Б.А. Закиров, В.А. Королишин

Написание текста — Я.Ю. Андросова, К.Н. Ахвледиани

Редактирование — Н.А. Коновалов, В.А. Петрухин, К.Н. Ахвледиани, А.Ю. Лубнин, Б.А. Закиров, В.А. Королишин, Д.С. Асютин, И.О. Шугинин, А.П. Мельников, П.А. Петров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.A. Petrukhin, N.A. Konovalov, K.N. Akhvlediani, A.Yu. Lubnin

Data collection and processing — Ya.Yu. Androsova, K.N. Akhvlediani, A.Yu. Lubnin, N.A. Konovalov, B.A. Zakirov, V.A. Korolishin

Text writing — Ya.Yu. Androsova, K.N. Akhvlediani

Editing — N.A. Konovalov, V.A. Petrukhin, K.N. Akhvlediani, A.Yu. Lubnin, B.A. Zakirov, V.A. Korolishin, D.S. Asyutin, I.O. Shuginin, A.P. Mel’nikov, P.A. Petrov

Authors declare lack of the conflicts of interests.