Введение
Острый холецистит (ОХ) является частой причиной неотложной госпитализации пациентов и может иметь нетипичное течение с тяжелыми осложнениями и высокой смертностью [1]. ОХ в настоящее время встречается у каждой 5-й женщины и каждого 10-го мужчины [2]. В Европе общая заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) составляет 18,8% у женщин и 9,5% у мужчин [3]. Ежегодно с целью повышения безопасности и эффективности лечения появляются предложения по их совершенствованию. Одним из таких методов является внедрение интраоперационной флюоресцентной навигации желчевыводящих путей с использованием индоцианина зеленого (ООО «Фирма «Фермент», Россия). Применяется водный раствор индоцианина зеленого. При внутривенном введении индоцианин зеленый связывается с белками плазмы и накапливается в клетках печени, затем выводится с желчью в неизменном виде [4]. При этом в определенном спектре света с длиной волны 650—900 нм индоцианин зеленый вызывает флюоресценцию, что позволяет видеть свечение невооруженным глазом [5, 6].
Несмотря на частоту выполняемых операций по поводу острого калькулезного холецистита, количество их с каждым годом возрастает. Летальность в случаях ОХ варьирует от 0,4 до 3,0%.
В России госпитализируются в течение года более 160 тыс. пациентов с ОХ, оперативное лечение получают более 100 тыс. человек.
С увеличением количества операций возрастает и частота осложнений. Основная причина осложнений — повреждения в результате неправильной идентификации анатомических структур во время их выделения и мобилизации. Наиболее опасным является повреждение внепеченочных желчных протоков [7].
Цель исследования — оценить безопасность и эффективность применения индоцианина зеленого при ОХ для идентификации вариантов анатомии билиарного дерева, профилактики и своевременного выявления интраоперационных осложнений.
Материал и методы
Использовали препарат индоцианина зеленого отечественного производителя (ООО «Фирма «Фермент», Россия). Дозу препарата выбирали от 2,5 до 10 мг, исходя из данных литературы [8]. Время начала операции — через 2—6 ч от момента внутривенного введения водного раствора индоцианина зеленого. При этом установлено, что оптимальной является доза 5 мг препарата. Операцию следует проводить не ранее чем через 3 ч, но не позднее чем через 6 ч после введения препарата. Это позволяет достичь максимально информативного свечения внепеченочных желчных путей. К этому времени концентрация препарата в клетках печени снижается, а в желчных путях увеличивается.
В связи с экстренностью оперативного вмешательства не всегда удается выполнить операцию строго в указанные сроки. В связи с этим операцию проводили не ранее чем через 3 ч с момента введения препарата, но не позднее 6 ч. Использовалось эндоскопическое оборудование с возможностью отображения флюоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне. Для возбуждения флюоресценции использовали лазерный источник света с длиной волны 820 нм в составе видеосистемы Artrex с разрешением 4К («Artrex Inc.», США), а также применяли видеосистему Olympus с разрешением HD («Olympus Medical Systems Corp.», Япония).
На базе ФГБУЗ «Клиническая больница имени В.В. Виноградова» (Москва) выполнено 25 лапароскопических холецистэктомий с использованием индоцианина зеленого. Пациенты — 6 (24%) мужчин, 19 (76%) женщин (рис. 1). Самому молодому пациенту было 37 лет, самому пожилому — 85 лет, средний возраст составил 63,5 года. У 4 (16%) пациентов давность ЖКБ не более 6 мес, у 14 (56%) — не менее 1 года, у 1 (4%) — более 3 лет (рис. 2).
Рис. 1. Анамнез заболевания желчнокаменной болезнью обследованных пациентов.
Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от половой принадлежности.
В 1-е сутки заболевания за помощью обратились 8 (32%) пациентов, у 9 (36%) пациентов давность острого заболевания составила от 1 до 3 сут, 2 (8%) пациента обратились позднее чем через 3 сут с момента заболевания.
У 24 (96%) пациентов выявлена сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, цереброваскулярная болезнь головного мозга, сахарный диабет; у 1 (4%) — не было сопутствующих заболеваний.
При поступлении у всех пациентов отмечены признаки воспаления (повышение содержания лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня С-реактивного белка). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлены признаки увеличения желчного пузыря, утолщение, неоднородность и слоистость стенки, у 6 (24%) пациентов определялся отключенный желчный пузырь.
У 3 (8,3%) из 25 прооперированных больных отсутствовала визуализация внепеченочных желчных протоков (рис. 3) вследствие выраженного жирового слоя в области печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС), но при этом отмечалось свечение желчного пузыря. После диссекции жировой ткани визуализированы внепеченочные желчные протоки, что позволило продолжить оперативное пособие с учетом ориентира.
Рис. 3. Выраженный отек в области печеночно-двенадцатиперстной связки.
Следует отметить, что, несмотря на выраженность отека в области ПДС, фрагментарно отмечалось свечение внепеченочных протоков (рис. 4). У 22 (88%) пациентов визуализация была удовлетворительной (рис. 5), что позволило интраоперационно выполнить дифференцировку общего печеночного протока и общего желчного протока, также прослеживалось место впадения пузырного потока в желчный проток.
Рис. 4. Эффект флюоресценции после выделения пузырного протока в условиях выраженной инфильтрации тканей.
Рис. 5. Мобилизация элементов треугольника Кало.
У 6 (24%) пациентов с ранее установленным отключенным желчным пузырем на догоспитальном этапе интраоперационно желчный пузырь не вызывал свечения, но отмечена удовлетворительная визуализация внепеченочных желчных протоков (рис. 6, 7).
Рис. 6. Отключенный желчный пузырь с блокированным конкрементом в шейке желчного пузыря.
Рис. 7. Мобилизована нижняя треть желчного пузыря, четкий уровень впадения пузырного протока в желчный проток с фиксированным конкрементом.
У 3 (12%) пациентов выявлены вариация впадения пузырного протока в правый печеночный проток или низкое впадение, что также отчетливо визуализировано при использовании флюоресценции. Это позволило сориентироваться и избежать повреждения желчного протока.
Рис. 8. Впадение пузырного протока в правый печеночный поток.
Выводы
1. Внедрение интраоперационной флюоресцентной навигации с индоцианином зеленым способствует повышению безопасности и эффективности хирургического лечения за счет визуализации топографии и идентификации вариантов анатомии билиарного дерева, возможностей профилактики и своевременного выявления интраоперационных осложнений.
2. Использование индоцианина зеленого позволяет интраоперационно выявить атипичное расположение и различные вариации внепеченочных желчных путей.
3. Метод выполнения оперативного пособия при ОХ с флюоресцентной визуализацией безопасен, прост, хорошо воспроизводим, в том числе в условиях больницы скорой медицинской помощи.
4. Интраоперационная флюоресцентная навигация может быть применена для идентификации анатомических ориентиров при сложной холецистэктомии и на фоне выраженного воспаления.
5. Внедрение интраоперационной флюоресцентной навигации с индоцианином зеленым, вероятно, способствует сокращению продолжительности оперативного вмешательства (ведется исследовательская работа).
6. По данным нашего исследования, индоцианин зеленый в рекомендуемой дозе 5 мг следует вводить за 3—6 ч до начала оперативного лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.