Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Климов А.Е.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Минобрнауки России;
ФГБУЗ «Клиническая больница имени В.В. Виноградова»

Леонович А.М.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Минобрнауки России;
ФГБУЗ «Клиническая больница имени В.В. Виноградова»

Косаченко М.В.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Минобрнауки России;
ФГБУЗ «Клиническая больница имени В.В. Виноградова»

Бархударов А.А.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Минобрнауки России;
ФГБУЗ «Клиническая больница имени В.В. Виноградова»

Опыт применения индоцианина зеленого при остром калькулезном холецистите

Авторы:

Климов А.Е., Леонович А.М., Косаченко М.В., Бархударов А.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1061 раз


Как цитировать:

Климов А.Е., Леонович А.М., Косаченко М.В., Бархударов А.А. Опыт применения индоцианина зеленого при остром калькулезном холецистите. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(8):52‑56.
Klimov AE, Leonovich AM, Kosachenko MV, Barkhudarov AA. Experience of indocyanine green use in acute calculous cholecystitis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2024;(8):52‑56. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202408152

Рекомендуем статьи по данной теме:
Прог­ноз ре­ци­ди­ва при па­пил­ляр­ном ра­ке щи­то­вид­ной же­ле­зы по до­опе­ра­ци­он­ным дан­ным. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):76-85
Ле­че­ние вы­па­де­ния пря­мой киш­ки пос­ле прок­топ­лас­ти­ки у ре­бен­ка с ат­ре­зи­ей пря­мой киш­ки. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):106-109
Рос­сий­ский кон­сен­сус по ле­че­нию внут­ри­пе­че­ноч­ной хо­лан­ги­окар­ци­но­мы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):7-20
Диаг­нос­ти­чес­кая цен­ность флю­орес­цен­тной лим­фог­ра­фии для би­оп­сии сиг­наль­ных лим­фа­ти­чес­ких уз­лов при ра­ке мо­лоч­ной же­ле­зы. Обоб­ща­ющий опыт нес­коль­ких спе­ци­али­зи­ро­ван­ных цен­тров. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):49-61
Срав­ни­тель­ный ана­лиз ис­хо­дов ла­па­рос­ко­пи­чес­кой хо­ле­цис­тэк­то­мии при ос­тром каль­ку­лез­ном хо­ле­цис­ти­те: зна­че­ние ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го, оп­ти­маль­ный ре­жим до­зи­ро­ва­ния. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(11):72-76
Мес­то и роль ком­прес­си­он­ной те­ра­пии при сов­ре­мен­ном ма­ло­ин­ва­зив­ном ле­че­нии ва­ри­коз­ной бо­лез­ни. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):246-257
Ана­лиз от­да­лен­ных ре­зуль­та­тов хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­тов с си­но­ви­аль­ны­ми кис­та­ми фа­се­точ­ных сус­та­вов по­яс­нич­но-крес­тцо­во­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):38-45
Роль эс­тро­ге­нов в под­дер­жи­ва­ющей те­ра­пии боль­ных с про­лап­сом та­зо­вых ор­га­нов. Сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):49-57
Оп­ти­ми­зи­ро­ван­ный меж­дис­цип­ли­нар­ный под­ход в ле­че­нии пе­ре­ло­мов вер­хней стен­ки вер­хне­че­люс­тной па­зу­хи у де­тей. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(5):29-34
Син­дром «тя­же­ло­го» гла­за: кли­ни­чес­кие про­яв­ле­ния, ди­аг­нос­ти­ка и ле­че­ние. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(5):112-117

Введение

Острый холецистит (ОХ) является частой причиной неотложной госпитализации пациентов и может иметь нетипичное течение с тяжелыми осложнениями и высокой смертностью [1]. ОХ в настоящее время встречается у каждой 5-й женщины и каждого 10-го мужчины [2]. В Европе общая заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) составляет 18,8% у женщин и 9,5% у мужчин [3]. Ежегодно с целью повышения безопасности и эффективности лечения появляются предложения по их совершенствованию. Одним из таких методов является внедрение интраоперационной флюоресцентной навигации желчевыводящих путей с использованием индоцианина зеленого (ООО «Фирма «Фермент», Россия). Применяется водный раствор индоцианина зеленого. При внутривенном введении индоцианин зеленый связывается с белками плазмы и накапливается в клетках печени, затем выводится с желчью в неизменном виде [4]. При этом в определенном спектре света с длиной волны 650—900 нм индоцианин зеленый вызывает флюоресценцию, что позволяет видеть свечение невооруженным глазом [5, 6].

Несмотря на частоту выполняемых операций по поводу острого калькулезного холецистита, количество их с каждым годом возрастает. Летальность в случаях ОХ варьирует от 0,4 до 3,0%.

В России госпитализируются в течение года более 160 тыс. пациентов с ОХ, оперативное лечение получают более 100 тыс. человек.

С увеличением количества операций возрастает и частота осложнений. Основная причина осложнений — повреждения в результате неправильной идентификации анатомических структур во время их выделения и мобилизации. Наиболее опасным является повреждение внепеченочных желчных протоков [7].

Цель исследования — оценить безопасность и эффективность применения индоцианина зеленого при ОХ для идентификации вариантов анатомии билиарного дерева, профилактики и своевременного выявления интраоперационных осложнений.

Материал и методы

Использовали препарат индоцианина зеленого отечественного производителя (ООО «Фирма «Фермент», Россия). Дозу препарата выбирали от 2,5 до 10 мг, исходя из данных литературы [8]. Время начала операции — через 2—6 ч от момента внутривенного введения водного раствора индоцианина зеленого. При этом установлено, что оптимальной является доза 5 мг препарата. Операцию следует проводить не ранее чем через 3 ч, но не позднее чем через 6 ч после введения препарата. Это позволяет достичь максимально информативного свечения внепеченочных желчных путей. К этому времени концентрация препарата в клетках печени снижается, а в желчных путях увеличивается.

В связи с экстренностью оперативного вмешательства не всегда удается выполнить операцию строго в указанные сроки. В связи с этим операцию проводили не ранее чем через 3 ч с момента введения препарата, но не позднее 6 ч. Использовалось эндоскопическое оборудование с возможностью отображения флюоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне. Для возбуждения флюоресценции использовали лазерный источник света с длиной волны 820 нм в составе видеосистемы Artrex с разрешением 4К («Artrex Inc.», США), а также применяли видеосистему Olympus с разрешением HD («Olympus Medical Systems Corp.», Япония).

На базе ФГБУЗ «Клиническая больница имени В.В. Виноградова» (Москва) выполнено 25 лапароскопических холецистэктомий с использованием индоцианина зеленого. Пациенты — 6 (24%) мужчин, 19 (76%) женщин (рис. 1). Самому молодому пациенту было 37 лет, самому пожилому — 85 лет, средний возраст составил 63,5 года. У 4 (16%) пациентов давность ЖКБ не более 6 мес, у 14 (56%) — не менее 1 года, у 1 (4%) — более 3 лет (рис. 2).

Рис. 1. Анамнез заболевания желчнокаменной болезнью обследованных пациентов.

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от половой принадлежности.

В 1-е сутки заболевания за помощью обратились 8 (32%) пациентов, у 9 (36%) пациентов давность острого заболевания составила от 1 до 3 сут, 2 (8%) пациента обратились позднее чем через 3 сут с момента заболевания.

У 24 (96%) пациентов выявлена сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, цереброваскулярная болезнь головного мозга, сахарный диабет; у 1 (4%) — не было сопутствующих заболеваний.

При поступлении у всех пациентов отмечены признаки воспаления (повышение содержания лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня С-реактивного белка). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлены признаки увеличения желчного пузыря, утолщение, неоднородность и слоистость стенки, у 6 (24%) пациентов определялся отключенный желчный пузырь.

У 3 (8,3%) из 25 прооперированных больных отсутствовала визуализация внепеченочных желчных протоков (рис. 3) вследствие выраженного жирового слоя в области печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС), но при этом отмечалось свечение желчного пузыря. После диссекции жировой ткани визуализированы внепеченочные желчные протоки, что позволило продолжить оперативное пособие с учетом ориентира.

Рис. 3. Выраженный отек в области печеночно-двенадцатиперстной связки.

Следует отметить, что, несмотря на выраженность отека в области ПДС, фрагментарно отмечалось свечение внепеченочных протоков (рис. 4). У 22 (88%) пациентов визуализация была удовлетворительной (рис. 5), что позволило интраоперационно выполнить дифференцировку общего печеночного протока и общего желчного протока, также прослеживалось место впадения пузырного потока в желчный проток.

Рис. 4. Эффект флюоресценции после выделения пузырного протока в условиях выраженной инфильтрации тканей.

Рис. 5. Мобилизация элементов треугольника Кало.

У 6 (24%) пациентов с ранее установленным отключенным желчным пузырем на догоспитальном этапе интраоперационно желчный пузырь не вызывал свечения, но отмечена удовлетворительная визуализация внепеченочных желчных протоков (рис. 6, 7).

Рис. 6. Отключенный желчный пузырь с блокированным конкрементом в шейке желчного пузыря.

Рис. 7. Мобилизована нижняя треть желчного пузыря, четкий уровень впадения пузырного протока в желчный проток с фиксированным конкрементом.

У 3 (12%) пациентов выявлены вариация впадения пузырного протока в правый печеночный проток или низкое впадение, что также отчетливо визуализировано при использовании флюоресценции. Это позволило сориентироваться и избежать повреждения желчного протока.

Рис. 8. Впадение пузырного протока в правый печеночный поток.

Выводы

1. Внедрение интраоперационной флюоресцентной навигации с индоцианином зеленым способствует повышению безопасности и эффективности хирургического лечения за счет визуализации топографии и идентификации вариантов анатомии билиарного дерева, возможностей профилактики и своевременного выявления интраоперационных осложнений.

2. Использование индоцианина зеленого позволяет интраоперационно выявить атипичное расположение и различные вариации внепеченочных желчных путей.

3. Метод выполнения оперативного пособия при ОХ с флюоресцентной визуализацией безопасен, прост, хорошо воспроизводим, в том числе в условиях больницы скорой медицинской помощи.

4. Интраоперационная флюоресцентная навигация может быть применена для идентификации анатомических ориентиров при сложной холецистэктомии и на фоне выраженного воспаления.

5. Внедрение интраоперационной флюоресцентной навигации с индоцианином зеленым, вероятно, способствует сокращению продолжительности оперативного вмешательства (ведется исследовательская работа).

6. По данным нашего исследования, индоцианин зеленый в рекомендуемой дозе 5 мг следует вводить за 3—6 ч до начала оперативного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.