Введение
Оценка состояния регионарных лимфатических узлов является актуальной задачей хирургического лечения операбельного рака молочной железы (РМЖ) [1—4]. Информация о статусе лимфоузлов позволяет адекватно выбирать объем вмешательства.
Еще в начале 90-х годов XX века D.N. Krag и соавт. [5] и A.E. Giuliano и соавт. [6] сообщили об успешных испытаниях биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) с использованием радиоизотопного метода и синего красителя. Эти исследования послужили началом для применения концепции БСЛУ при РМЖ. С тех пор опубликовано несколько тысяч статей, основано Международное сообщество по исследованию сторожевых лимфоузлов и регулярно проводятся международные конференции по теме СЛУ.
В 2005 г. Американское общество клинической онкологии (ASCO) впервые опубликовало руководство по биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных РМЖ. Сегодня БСЛУ относится к числу современных методов с чувствительностью, достигающей 92—96%.
Основным методом БСЛУ, используемым в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, является радиоизотопный метод [4]. Для маркировки СЛУ применяется широкий ряд коллоидных радиофармпрепаратов.
Несмотря на это, в практику БСЛУ внедряются новые методики, которые существенно упрощают процедуру и делают ее доступной для учреждений, не имеющих радиоизотопных лабораторий. В середине 2000-х годов японскими хирургами разработана методика БСЛУ, заключающаяся в использовании флуоресценции индоцианина зеленого (ICG) в ближнем инфракрасном диапазоне с длинами волн от 700 до 900 нм. Это нашло клиническое применение, поскольку свет такой длины волны глубоко проникает в ткани, не поглощаясь гемоглобином или водой. Главным рассеивающим фактором является жировая ткань подмышечной области. Подкожные лимфатические сосуды и узлы не видны невооруженным глазом, а ICG-флуоресценция делает эти структуры видимыми.
Количество исследований, подтверждающих эффективность использования методики БСЛУ с ICG, побудило Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) и Японское общество рака молочной железы (JBCS) определить ICG как единственную рекомендуемую альтернативу использованию радиоизотопа при БСЛУ [7—9].
Цель исследования — оценить возможность использования методики выявления сигнальных лимфатических узлов с ICG у больных ранним раком молочной железы и ее информативности.
Материал и методы
В клинике ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России в период с 2017 г. по настоящее время проводится исследование «Определение методом флуоресценции интраоперационно сигнальных лимфатических узлов с помощью индоцианина зеленого», в которое на данный момент включено 168 пациентов. Все пациенты обследованы на догоспитальном этапе. Для оценки статуса регионарных лимфоузлов выполняли ультразвуковое исследование молочных желез и зон регионарного лимфооттока, а также маммолимфосцинтиграфию. При отсутствии данных о метастатически измененных лимфоузлах по результатам двух исследований лимфоузлы считались клинически отрицательными (cN0).
Критерии включения:
1. Морфологически верифицированный РМЖ (ER+, HER2–).
2. Размер опухоли до 5,0 см (cT1-2).
3. Клинически отрицательные регионарные лимфоузлы (cN0).
4. Подписанное информированное добровольное согласие.
Критерии невключения:
1. Биологически агрессивный подтип РМЖ по данным иммуногистохимического исследования (ER–, HER2–/+).
2. Билатеральный РМЖ.
3. Травмы/операции на верхней конечности ипсилатеральной стороны.
4. Специфицированные подтипы опухоли по данным гистологического исследования (метапластический, папиллярный, муцинозный и т.д.).
5. Первичная лимфедема верхней конечности.
Клиническая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании, представлена в таблице.
Клиническая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании
| Параметр | Пациенты (n=168) |
| Возраст, годы | 52,3±12 |
| TNM, n (%) | |
| T1N0M0 | 115 (68,4) |
| T2N0M0 | 53 (31,6) |
| Гистологический подтип, n (%) | |
| Инвазивный дольковый | 13 (8,4) |
| Инвазивный неспецифицированный | 155 (91,6) |
| Молекулярный подтип, n (%) | |
| ER+, HER2–, Ki-67 <20% | 130 (77,4) |
| ER+, HER2–, Ki-67 >20% | 38 (22,6) |
| Объем оперативного вмешательства, n (%) | |
| Органосохраняющая операция с БСЛУ | 140 (83,4) |
| Мастэктомия с БСЛУ | 28 (16,6) |
Примечание. БСЛУ — биопсия сигнальных лимфатических узлов.
Накануне операции в опухоль вводится гамма-излучающий коллоид, который дренируется лимфатическими сосудами, а затем накапливается в течение более длительного периода времени в СЛУ в результате фагоцитоза. Агент представляет собой изотоп с энергией гамма-излучения (140 кэВ) 99 Тс и периодом полураспада 6 часов, связанный с коллоидом.
После общей анестезии проводится введение препарата ICG субареолярно подкожно в количестве 2 мл (5 мг/мл). Через 4—8 мин с помощью инфракрасной камеры визуализируются место введения и пути лимфооттока (рис. 1). На мониторе при выключении операционных ламп наблюдается свечение красителя через кожу. В подмышечной области с отступом 2 см от конца свечения «дорожки» для предотвращения преждевременного пересечения лимфатических путей, ведущих к СЛУ, производится разрез длиной 2—6 см. С использованием низкоэнергетической режущей/коагулирующей диатермии выполняется послойное рассечение тканей по мере увеличения активности, измеряемой гамма-детектором. При рассечении собственной фасции подмышечной области четко визуализируются СЛУ, накопившие ICG (рис. 2).
Рис. 1. Место введения индоцианина и лимфатический узел (оригинальный рисунок).
Рис. 2. Визуализация лимфатических узлов при рассечении фасции подмышечной области (оригинальный рисунок).
С помощью гамма-детектора определяется накопление препарата меченого радиоколлоида. Выявленные СЛУ направляются на срочное гистологическое исследование для выявления поражения (рис. 3).
Рис. 3. Удаленный сигнальный лимфатический узел (оригинальный рисунок).
Результаты
По результатам визуализации накопление препарата ICG выявлено у 147 (88%) пациентов, накопление меченого радиоколлоида — у 137 (82%), в комбинации ICG/радиоколлоид — у 167 (99%). Среднее количество удаленных подмышечных лимфоузлов при БСЛУ составило 3 (1—5). По результатам срочного гистологического исследования поражение лимфатического узла выявлено у 16 (9,6%) пациентов. В 22 (13%) случаях обнаружено поражение лимфатических узлов при окончательном гистологическом исследовании. Ложноотрицательных результатов не было.
Заключение
Полученные результаты доказывают, что информативность и относительная простота использования методики выявления сигнальных лимфатических узлов с индоцианином зеленым позволяют применять ее в любом стационаре, занимающимся хирургическим лечением рака молочной железы, а также в условиях отсутствия радиоизотопного оборудования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.