Введение

Распространенность женского бесплодия продолжает неуклонно расти во всем мире, что диктует необходимость все большему числу женщин обращаться за медицинской помощью с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для успешной реализации репродуктивной функции. В экономически развитых странах бесплодие затрагивает 15—20% супружеских пар, на долю женского бесплодия приходится около 40% [1]. В Российской Федерации (РФ) частота бесплодия варьирует от 10 до 20%, а женское бесплодие достигает 60%. Неотъемлемой частью протоколов экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ) является применение препаратов, стимулирующих функцию яичников либо в качестве самостоятельной терапии, либо в составе комбинированной терапии в зависимости от причины снижения фертильности, а также применяемого протокола [2]. В настоящее время с помощью методов ВРТ родились более 5 млн детей во всем мире. Однако по прошествии нескольких десятилетий после начала применения стимуляторов овуляции в литературе появились первые результаты международных исследований, посвященных изучению риска использования этих стимуляторов как средств, потенцирующих развитие онкологических заболеваний, особенно злокачественных новообразований (ЗН) женской репродуктивной системы.

С учетом изложенного закономерным становится вопрос, насколько проведение стимуляции овуляции онкологически безопасно, а также является ли индукция овуляции независимым триггером развития ЗН женских репродуктивных органов. Однако оценка влияния стимуляции овуляции на риск развития онкологических заболеваний органов системы репродукции представляет собой сложную проблему, так как трудно разграничить, с одной стороны, бесплодие как самостоятельный фактор риска развития ЗН репродуктивных органов, а с другой, — возможный канцерогенный эффект индукторов овуляции как самостоятельных триггеров.

В обзоре анализируются опубликованные исследования, в которых проводилось изучение взаимосвязи индукции овуляции и риска развития рака молочной железы (РМЖ) и рака яичников (РЯ) у носительниц мутаций генов BRCA1 и BRCA2.

Материал и методы

Проводили поиск оригинальных исследований в базе данных PubMed и Cochrane library за период с 2000 по 2021 г. Ключевые слова для поиска в базе данных: рак молочной железы, рак яичников, стимуляция овуляции, вспомогательные репродуктивные технологии, мутации BRCA1/BRCA2. В результате анализа обнаружили 5 оригинальных исследований, в 3 исследованиях (одно исследование случай—контроль; два ретроспективных когортных исследования) проводилась оценка риска развития РМЖ, в двух исследованиях (случай—контроль; ретроспективное когортное исследование) опубликованы результаты возможного риска развития инвазивного эпителиального РЯ.

Результаты

Многолетнее изучение возможного канцерогенного эффекта препаратов, стимулирующих функцию яичников, в настоящее время не позволяет четко сформировать представление о факторах злокачественной трансформации клеток, которые данные препараты могут индуцировать. Однако исследователи по всему миру отмечают ряд потенциальных механизмов канцерогенеза с учетом использования индукторов овуляции.

Теория непрерывной (постоянной) овуляции. Процесс овуляции сопровождается повторными микротравмами поверхностного эпителия яичников (мезотелия), а препараты, стимулирующие функцию яичников, способствуя овуляции сразу нескольких фолликулов за один цикл, обусловливают бóльшую механическую травматизацию мезотелия яичников, а также увеличение эпителиальных включений [3].

Отмечено, что 1 цикл применения непрямых индукторов овуляции может быть эквивалентен 2 годам нормальных менструальных циклов по пиковым концентрациям эстрогенов и числу образованных фолликулов [4]. В свою очередь, повторные множественные микротравмы мезотелия и высокая митотическая активность, сопровождающие овуляцию, могут приводить к возникновению генетических нарушений и автономному росту злокачественных клеток [5].

Теория «повышенного уровня гонадотропинов». Известно, что почти 90% всех наблюдений РЯ развивается из клеток поверхностного эпителия яичников. Согласно исследованию B. Henderson и соавт. [6] высокие уровни гонадотропных гормонов гипофиза стимулируют поверхностный эпителий яичника напрямую или через повышение концентрации эстрогенов или в сочетании с повышенными концентрациями эстрогенов, тем самым индуцируя процесс канцерогенеза в мезотелии яичников. Такая гипотеза находит свое подтверждение в исследовании J. Burdette и соавт. [7], в ходе которого обнаружено значительное усиление пролиферации клеток поверхностного эпителия яичников в ответ на индукцию гонадотропинами сыворотки крови жеребых кобыл и хорионическим гонадотропином человека в группе мышей CD-1 по сравнению с контрольной группой. Усиление пролиферации индуцирует мутационные изменения дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) с последующей прогрессирующей трансформацией клеток и развитием РЯ [7].

Окислительный стресс. Экзогенные гонадотропины оказывают стимулирующее действие на фолликулярное содержание железа, которое является мощным окислителем, катализирующим образование свободных радикалов в реакции Габера—Вейса [8]. 8-гидрокси-2-дезоксигуанозин (8-OH-dG) является продуктом окислительного повреждения ДНК, вызванного активными формами кислорода (АФК), его мониторинг служит известным маркером избыточных уровней АФК и окислительного стресса, приводящих к канцерогенезу [9]. Важно отметить, что уровень 8-OH-dG в первичных опухолях молочной железы в 8—17 раз выше, чем в нормальных тканях [9].

Воздействие АФК приводит к ряду потенциально канцерогенных мутаций, таких как окисление всех 4 нуклеотидных оснований, одно- и двухцепочечные разрывы, мутации в щелочных лабильных участках, которые впоследствии могут приводить к разрывам в цепях ДНК и ее общей нестабильности [10]. Замены нуклеотидных оснований ДНК встречаются намного чаще, чем делеции и транслокации [10].

Потеря гетерозиготности (LOH — loss of heterozygosity). Инактивация гетерозиготных локусов предполагаемых онкогенов или генов-супрессоров приводит к развитию злокачественной опухоли. Потеря гетерозиготности гена-супрессора PTEN/MMAK, расположенного на 10q23, чаще всего отмечается при эндометриоидном РЯ (43%), а также в 18% наблюдений серозного папиллярного РЯ [11]. При РМЖ потеря гетерозиготности гена BRCA1 выявляется в 50% случаев.

Нарушение процессов репарации ДНК. АФК могут способствовать экспрессии метилтрансфераз, что приводит к метилированию многих генов, необходимых для регуляции клеточного цикла (CDKN-2), репарации ДНК (hMLH1), тем самым способствуя индукции канцерогенеза [10].

Нарушение гормонального метаболизма. Экзогенное введение гонадотропинов стимулирует одновременное созревание нескольких фолликулов, вызывая существенное повышение концентрации эстрадиола [2]. Метаболиты эстрогенов обладают разной способностью к клеточной пролиферации: многократные исследования доказали, что в норме концентрация 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ1) должна превышать таковую 16-гидроксиэстрона (16-ОНЕ1) более чем в 2 раза [12]. Установлено, что при повышенном содержании в организме женщины 16-ОНЕ1 патологические пролиферативные процессы в органах и тканях репродуктивной системы многократно усиливаются [12].

Мутации генов BRCA1/BRCA2. Мутации генов BRCA1 и BRCA2 являются независимыми факторами риска развития РМЖ и РЯ. По данным литературы, кумулятивный риск развития РМЖ в возрасте моложе 70 лет варьирует от 40 до 87% для носительниц мутации гена BRCA1 и от 27 до 84% для носительниц мутации гена BRCA2 [13]. По отношению к РЯ этот риск находится в диапазоне от 16 до 68% для мутаций гена BRCA1 и от 11 до 30% для носительниц мутации гена BRCA2 соответственно [13]. K. Oktay и соавт. [14] обнаружили, что у носительниц мутаций BRCA1 частота бедного ответа яичников на стимуляцию овуляции была значительно выше, чем у женщин без этой мутации (33,3% против 3,3%; p=0,14). При этом бедный ответ на стимуляцию овуляции наблюдался у носительниц мутации BRCA1 и не был зафиксирован у носительниц мутации гена BRCA2. Таким образом, было сформулировано предположение, что наличие мутации гена BRCA1 может быть ассоциировано со скрытой первичной яичниковой недостаточностью.

Рецепторный статус стероидных гормонов. По данным S. Lakhani и соавт. (2000) [15], в 64—92% наблюдений злокачественные новообразования, обусловленные терминальными мутациями генов BRCA1/2, не имеют рецепторов эстрогенов и прогестерона, в особенности при наличии мутаций гена BRCA1 [15]. В подтверждении данной закономерности группа исследователей T. Flippo-Morton и соавт. (2016) [16] обнаружили, что РМЖ, ассоциированный с мутацией гена BRCA1, как правило, характеризуется негативным статусом рецепторов стероидных гормонов, а соответственно, имеет гормонально-независимый рост. Такой факт позволяет объяснить неэффективность овариэктомии у женщин данной группы [16].

Рак молочной железы

Результаты поиска опубликованных в настоящее время исследований о возможной взаимосвязи лечения пациенток с бесплодием и риска развития РМЖ у носительниц мутаций генов BRCA1/2, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Индукция овуляции и риск развития рака молочной железы у женщин с мутациями генов BRCA1/ BRCA2

Одно из исследований, проведенное в 2008 г. J. Kotsopoulos и соавт. [17], было сформировано как исследование случай—контроль и включало 1380 носительниц мутаций BRCA1/2: 1054 BRCA1 и 326 BRCA2. В основной группе 61 пациентке когда-либо проводилось лечение бесплодия: 24 проводилось лечение кломифенцитратом (КЦ), 16 — препаратами гонадотропинов (ГТ). Остальным пациенткам с бесплодием проводилось лечение препаратами других групп, и у нескольких женщин не удалось установить дополнительную информацию о типе препарата. Средний возраст пациенток основной группы составил 46,0 года, контрольной группы — 46,2 года. По результатам данного исследования не было выявлено взаимосвязи между лечением бесплодия и риском развития РМЖ (отношение шансов — ОШ 1,21; 95% доверительный интервал — ДИ 0,81—1,82). При поправке на тип мутации результаты были аналогичны: BRCA1 (ОШ 1,22; 95% ДИ 0,76—1,94) и BRCA2 (ОШ 1,25; 95% ДИ 0,56—2,78). Взаимосвязь также не выявлена в данном исследовании при поправке на тип используемого препарата при лечении бесплодия: КЦ (ОШ 0,96; 95% ДИ 0,54—1,72; p=0,89); ГТ (ОШ 2,32; 95% ДИ 0,91—5,95; p=0,08). Авторы не проводили уточнения причин бесплодия, дозировки препаратов и количества циклов, а также продолжительности лечения носительниц мутаций BRCA1/2.

Кроме того, нами были найдены 2 ретроспективных когортных исследования. Первое подобное крупное исследование было опубликовано в 2018 г. I. Derks-Smeets и соавт. [18]. В это исследование были включены в общей сложности 2514 носительниц мутаций BRCA1/2: 1550 BRCA1 и 964 BRCA2. При этом у 938 из 2514 пациенток был верифицирован РМЖ: 630 из 1550 BRCA1 и 308 из 964 BRCA2. Средний возраст при диагностике РМЖ составлял 40,1 года у носительниц мутации BRCA1 и 44,4 года у носительниц мутации BRCA2. Индукция овуляции проводилась 76 носительницам мутаций BRCA1/2: 41 BRCA1 и 35 BRCA2. РМЖ в группе женщин, которым проводилась индукция овуляции, был верифицирован у 15 носительниц: 12 BRCA1 и 3 BRCA2. Авторы сделали вывод об отсутствии связи между проведением индукции овуляции у носительниц мутаций BRCA1/2 и риском развития РМЖ (коэффициент риска — КР=0,79; 95% ДИ 0,46—1,36). Однако в исследовании не были приведены данные о типе препарата, его дозировке и количестве циклов, а также о причинах бесплодия.

В 2021 г. группа исследователей T. Perri и соавт. [19] опубликовали результаты работы, в которой изучали риск развития РМЖ после лечения пациенток с бесплодием различными методами среди 1824 носителей мутаций BRCA1/2. Все носительницы мутаций данных генов в исследовании были разделены на 2 группы: 1299 женщин, которым не проводилось лечение бесплодия, и 525 прошедших лечение по поводу бесплодия с помощью одного из следующих методов: КЦ (n=134), ГН (n=119), экстракорпорального оплодотворения — ЭКО (n=183) или комбинации данных методов (n=89). По результатам, РМЖ был верифицирован у 687 носительниц мутации BRCA1/2. Исследователи не выявили связи между проводимым лечением по поводу бесплодия и риском развития РМЖ при поправке на используемый в ходе лечения бесплодия препарат: КЦ (КР=0,77; 95% ДИ 0,49—1,19); ГТ (КР=0,54; 95% ДИ 0,28—1,01) или метод лечения: ЭКО (КР=0,65; 95% ДИ 0,39—1,08); комбинированное лечение (КР=1,23; 95% ДИ 0,49—3,06). В данном исследовании не было указаний на дозировку препарата, количество циклов, а также на тип мутации — BRCA1 или BRCA2.

Рак яичников

В табл. 2 представлен анализ публикаций, содержащих результаты изучения возможной взаимосвязи лечения пациенток с бесплодием и риска развития РЯ у носительниц мутаций BRCA1 и BRCA2.

Таблица 2. Индукция овуляции и риск развития рака яичников у женщин с мутациями BRCA1/BRCA2

В ретроспективное когортное исследование T. Perri и соавт. (2015) [20] были включены 1073 носительницы различных мутаций, среди которых 718 носительниц гена BRCA1 и 331 — гена BRCA2, 3 — гена BRCA1/2 и 21 носительница неизвестных мутаций. При этом164 женщинам проводилось лечение бесплодия такими препаратами и методами, как КЦ (n=82), ГТ (n=69), ЭКО (n=66) или с применением комбинации этих методов (n=5). Кроме того, были выделены 909 носительниц мутаций BRCA1/2, которые данное лечение не получали. В группе из 164 женщин, которым проводилось лечение бесплодия, было выделено 105 носительниц мутации BRCA1, 54 — мутации BRCA2, 1 — мутации BRCA1/2, а также 4 женщины с неизвестными мутациями. В общей сложности у 175 носительниц мутаций BRCA1/2 был верифицирован РЯ: 139 BRCA1, 33 BRCA2, 3 являлись носителями неизвестных мутаций. В группе женщин, которым проводилось лечение бесплодия, РЯ был верифицирован у 3 носительниц мутаций BRCA1/2, которым проводилось лечение КЦ, а также у 1 носительницы, которой проводилось лечение ГТ. Средний возраст женщин составил в группе лечения бесплодия — 47,1 года; без лечения бесплодия — 50,4 года; для женщин с верифицированным РЯ —53,6 года; без этой патологии — 49,1 года. В ходе анализа была проведена поправка на возраст, но исследователи не выявили взаимосвязи между лечением бесплодия и риском развития РЯ: BRCA1 (ОШ 0,81; 95% ДИ 0,43—1,53); BRCA2 (ОШ 1,01; 95% ДИ 0,31—3,30). При поправке на тип препарата, которым проводилось лечение, аналогичным образом взаимосвязи выявлено не было. КЦ (ОШ 0,87; 95% ДИ 0,46—1,63); ГТ (ОШ 0,59; 95% ДИ 0,26—1,31); ЭКО (ОШ 1,08, 95% ДИ 0,57—2,06). Авторы не представили информацию о причинах бесплодия, дозировке препаратов и количестве циклов, а также продолжительности лечения носительниц мутаций BRCA1/2.

В 2016 г. J. Gronwald и соавт. [21] провели исследование случай—контроль, в которое была включена 941 носительница мутаций BRCA1/2: 791 BRCA1 и 150 BRCA2. При этом 45 пациенткам с бесплодием проводилось лечение: 34 получали селективные модуляторы рецепторов эстрогенов (СМРЭ), 3 — препараты ГН, 8 — препараты других групп. Средний возраст пациенток основной группы составил 63 года, контрольной группы — 64 года. В результате исследования РЯ был выявлен у 12 женщин, получавших СМРЭ, у 2 женщин, получавших препараты ГН, и 4 женщин, которым проводилось лечение препаратами других групп. В результате исследования авторы не выявили взаимосвязи между лечением бесплодия у носительниц мутаций BRCA1/2 и риском развития РЯ ОШ 0,66; 95% ДИ 0,18—2,33; p=0,52). При поправке на тип препарата, которым проводилось лечение, аналогичным образом взаимосвязи выявлено не было: СМРЭ (ОШ 0,55; 95% ДИ 0,27—1,10; p=0,09), ГТ (ОШ 1,35; 95% ДИ 0,11—16,62; p=0,82), для препаратов других групп (ОШ 1,00; 95% ДИ 0,25—4,00; p=1,0). Особенности данного исследования состояли в том, что не были изучены такие показатели, как причина бесплодия, дозировка препаратов, количество циклов стимуляции и их продолжительность. Кроме того, по результатам данного исследования не было представлено анализа риска развития РЯ отдельно для носительниц мутаций BRCA1 и BRCA2.

Обсуждение

Взаимосвязь бесплодия, методов его преодоления и риска развития РМЖ и РЯ вызывает повышенный интерес у исследователей по всему миру. Проведено небольшое количество работ по изучению этой проблемы. Однако в клинической практике ее актуальность возрастает с каждым днем. С одной стороны, это обусловлено увеличением распространенности женского бесплодия и необходимостью решения данной проблемы с помощью методов ВРТ, а с другой — увеличением числа женщин репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом РМЖ и РЯ.

По мнению одних исследователей, существует негативное влияние лекарственных препаратов, применяемых в программах ВРТ, на риск развития РМЖ и РЯ [22—24], другие же, напротив, убеждены, что этого риска нет [25—27].

Считается что от 5 до 10% всех случаев РМЖ и от 10 до 17% всех случаев РЯ наследственно обусловлены, а основополагающим фактором их развития являются мутации в генах BRCA1/2 [28, 29]. Мутации генов BRCA1/2 обусловливают 20—50% наследственных форм РМЖ и 90—95% РЯ [28, 29]. Упомянутые гены содержатся в клетках здорового человека и инициируют канцерогенез только при мутационных изменениях. Изучение онкологических заболеваний, ассоциированных с мутациями генов BRCA1/2, продолжается с момента их открытия в 1994 и 1995 гг. [30, 31]. Первые признаки взаимосвязи мутаций этих генов с риском развития РМЖ и РЯ были выявлены среди женщин, проживающих в Европе и Северной Америке [32—34]. Мутации гена BRCA приводят к хромосомной нестабильности и злокачественной трансформации клеток молочной железы и яичников. Однако отличительной особенностью мутации гена BRCA2 является бóльший риск развития РМЖ и РЯ [35]. Ассоциированный с BRCA РМЖ характеризуется ранней манифестацией заболевания; по данным литературы, средний возраст составляет 41 год при наличии мутации BRCA1 и 44 года при мутации BRCA2 [36]. Кроме того, у носителей мутаций BRCA1/2 достоверно чаще выявляются признаки склерозирующего аденоза и микрокальцинаты, кисты и внутрипротоковые папилломы [29]. Следовательно, наличие мутаций данных генов, фоновых и доброкачественных заболеваний молочной железы также важно учитывать при оценке риска развития РМЖ и РЯ для женщин перед началом лечения бесплодия.

В настоящее время существуют основные показания к проведению молекулярно-генетического анализа на наличие мутаций в генах, ассоциированных с РМЖ и РЯ: 1) 3 случая и более РМЖ или РЯ в семейном анамнезе (один из которых в возрасте <50 лет); 2) 2 случая РМЖ в семье в возрасте моложе 40 лет; 3) РМЖ у мужчины и РЯ в раннем возрасте у женщины среди кровных родственников; 4) принадлежность к евреям ашкенази и РМЖ в возрасте моложе 60 лет; 5) РМЖ в раннем возрасте и/или наличие РМЖ и РЯ у одной больной [37].

В проанализированных нами исследованиях авторы не выделяли фактор бесплодия. Аналогичным образом ни в одном из исследований не была изучена взаимосвязь с дозой препарата, количеством циклов стимуляции, а также продолжительностью лечения. Данные факторы важно учитывать прежде всего потому, что в литературе опубликованы суждения о возможном увеличении риска развития РМЖ на 40% и более среди женщин, которым проводились инъекции хорионического гонадотропина в 6 циклах ЭКО и более [38]. I. Pappo и соавт. [39] сообщили, что увеличение числа попыток ЭКО от 4 и более повышает (но недостоверно) риск развития РМЖ (относительный риск — ОР 1,9; 95% ДИ 0,95—3,81).

Не менее важно учитывать вклад различных типов мутаций в процесс канцерогенеза. Мутации зародышевых линий имеются в гаметах и передаются следующему поколению по наследству [40]. Оценка вклада данных мутаций в генах BRCA1/2 для риска развития РЯ варьирует в широких пределах — от 5 до 20% [41]. Соматические мутации спонтанно возникают в клетках организма и постепенно накапливаются на протяжении всей жизни, данные мутации в генах BRCA1/2 встречаются реже, только у 2—8% пациенток [42, 43].

Новообразования яичников представляют собой гистологически гетерогенную группу опухолей. Наиболее распространенным РЯ является инвазивный эпителиальный рак с пятью распространенными гистологическими подтипами: серозный высокой степени (70%), эндометриоидный (10%), светлоклеточный (10%), серозный низкой степени (5%) и муцинозный (3%) [44]. По нашим данным, ни в одном включенном исследовании не было определено гистологических подтипов РЯ в обследуемых группах. Следовательно, необходимо проведение исследований, которые были бы направлены на оценку связи фертильности с гистологическими подтипами РЯ (Gates, 2010) [45].

На риск развития РМЖ и РЯ у носителей мутаций не менее существенное влияние могут оказывать факторы образа жизни, анализ которых также необходимо проводить с учетом возраста женщины. Репродуктивные факторы — раннее менархе, снижение фертильности, отсутствие приема гормональных контрацептивов и беременностей, грудного вскармливания влияют на овуляторные циклы, а следовательно, и кумулятивное воздействие гонадотропных гормонов [46]. S. Irvin и соавт. (2020) [47] провели анализ ассоциации уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ингибина B и антимюллерова гормона (АМГ) с риском развития РЯ. По результатам исследования, высокие уровни ФСГ (ОР 2,78; 95% ДИ 1,05—7,38) и ингибина B (ОР 1,97; 95% ДИ 1,14—3,39) могут быть связаны с повышенным риском развития РЯ различных гистологических подтипов [47].

До тех пор, пока не будет изучен канцерогенный потенциал различных факторов бесплодия, а также факторов образа жизни у носителей мутаций BRCA, не будет возможности всесторонне изучить взаимосвязь лечения бесплодия и риска развития РМЖ и РЯ. Несмотря на признание высокой эффективности ВРТ, вопрос онкологической безопасности данного способа лечения бесплодия в отношении развития РМЖ и РЯ для носителей мутаций BRCA остается нерешенным.

Заключение

Результаты опубликованных исследований не позволяют полностью исключить возможное повышение риска развития РМЖ и РЯ у бесплодных носительниц мутаций BRCA, которым проводится лечение. Носители мутаций генов BRCA должны быть проинформированы о возможном повышении риска развития РМЖ и РЯ, связанным с различными методами лечения при бесплодии. Длительный период наблюдения, учет фактора бесплодия и образа жизни, а также всех особенностей проводимой терапии при бесплодии будут способствовать более углубленному изучению взаимосвязи развития РМЖ и РЯ у носителей мутаций BRCA и методов, активно используемых в настоящее время в репродуктивной медицине.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Соснова, А.А. Ищенко, Л.А. Клюкина

Сбор и обработка материала — Л.А. Клюкина

Написание текста — Л.А. Клюкина

Редактирование — Е.А. Соснова, А.А. Ищенко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — E.A. Sosnova, A.A. Ishchenko, L.A. Klyukina

Data collection and processing — L.A. Klyukina

Text writing — L.A. Klyukina

Editing — E.A. Sosnova, A.A. Ishchenko

Authors declare lack of the conflicts of interests.