Введение

Ежегодно благодаря модернизации онкологической службы неуклонно растет число впервые выявленных случаев злокачественной патологии. Среди женского населения в структуре общей онкологической заболеваемости лидирующую позицию на сегодняшний день продолжает занимать рак молочной железы (РМЖ), что составляет 22,1% [1]. Комплексное лечение данной патологии предполагает обязательное включение хирургического этапа при ранних и местнораспространенных формах заболевания, при условии операбельности больного [2]. Частота выполнения мастэктомий составляет порядка 25—30%, что сопряжено с дополнительной эмоциональной и психосоциальной дестабилизацией пациента и требует эстетической реабилитации для улучшения качества жизни [3]. Современная реконструктивно-пластическая хирургия в онкомаммологии предлагает варианты одно- и двухэтапных реконструкций с применением синтетических материалов и аллотрансплантантов [4]. Согласно исследованиям со специализированными опросниками, в частности Breast-Q, использование аутологичных лоскутов связано с лучшими результатами качества жизни, а именно: большей удовлетворенностью пациентов внешним видом, сексуальным благополучием, особенно в отсроченном периоде [5, 6]. Причем тип аутологичной реконструкции статистически не ухудшал результат [7]. Кроме того, реконструкция синтетическими материалами сопряжена с большими экономическими затратами, а также с зависимостью от компаний фирм-производителей силиконовых эндопротезов [8]. Таким образом, применение аллотрансплантантов в онкомаммологии представляет собой перспективное направление как в экономическом, так и в эстетическом плане. Наиболее важным этапом трансплантации лоскута является определение качества перфузии донорских тканей, что позволяет оценить его жизнеспособность и определяет последующую хирургическую тактику.

Цель исследования — анализ эффективности использования индоцианина зеленого в качестве средства для определения перфузии перфорантных лоскутов в реконструктивной хирургии молочной железы.

Материал и методы

В период с декабря 2022 по сентябрь 2023 г. в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено 26 реконструкций молочной железы с использованием аутологичных трансплантантов: 19 реконструкций лоскутом глубокой нижней эпигастральной артерии (DIEP), 2 — лоскутом поверхностной нижней эпигастральной артерии (SIEA), 4 — лоскутом широчайшей мышцы спины (TD); 1 — торакоэпигастральным лоскутом.

Интраоперационную флуоресцентную ангиографию проводили с помощью аппарата Stryker (5900 Optical Court, San Jose, США), который оснащен лазером с оптической камерой. Излучение волн в ближнем инфракрасном диапазоне (700—830 нм) и последующая их детекция позволяют визуализировать индоцианин зеленый с выводом схемы картирования на экран монитора. Аппарат предварительно переводится в режим флуоресценции SPY (наиболее чувствителен при проведении ангиографии). Во флакон индоцианина зеленого (индоцианин зеленый 25 мг, ООО «Лайф Сайнсес ОХФК», Россия, ЛП-008003) с дозировкой по 25 мг добавляют 5 мл воды для инъекций. Приготовленный раствор содержит 5 мг/мл индоцианина зеленого.

Непосредственно после внутривенной болюсной инъекции 7,5 мг индоцианина зеленого регистрировали интенсивность флуоресценции лоскута. Оптическую камеру располагали перпендикулярно поверхности лоскута на расстоянии приблизительно 50 см. Операционная была изолирована от окружающего света на протяжении всего измерения.

Теория

Индоцианин зеленый — цианиновый краситель, который еще в 1959 г. одобрен Food and drugs administration (FDA), в том числе для изучения микроциркуляторного русла. Метод флуоресцентной ангиографии с использованием индоцианина зеленого зарекомендовал себя в качестве незаменимого средства для определения адекватности кровоснабжения лоскутов. Он позволяет заранее выявить и спрогнозировать наличие зон со сниженной тканевой перфузией [9]. Другие флуоресцирующие красители (флуоресцеин, метиленовый синий) при сравнении с индоцианином зеленым обладают рядом побочных эффектов (включая частые аллергические реакции) [10].

Результаты и обсуждение

При интраоперационной оценке микрососудистой реваскуляризации у всех больных (100%) выявлены: зона интенсивной перфузии лоскута и зона краевой ишемии. Оптимальный промежуток времени от момента введения препарата до показательной визуализации перфузии лоскута составил 55—60 сек. Кроме того, у всех больных область недостаточного кровотока подвергалась иссечению в пределах интенсивно кровоснабжаемых тканей, согласно данным картирования с применением индоцианина зеленого.

Методика трансплантации кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки предусматривает выделение питающего сосуда из поверхностной или глубокой систем кровоснабжения и последующий интраоперационный контроль кровоснабжения тканей с применением индоцианина зеленого после выделения доминантного сосуда, однако до его пересечения. Индоцианин зеленый позволяет определить доминирующее кровоснабжение из системы глубокой или поверхностной нижней эпигастральной артерии (рис. 1, 2).

Рис. 1. SIEA-лоскут, кровоснабжаемый перфорантом левой поверхностной эпигастральной артерии после выделения сосудистой ножки, до ее отсечения (20 с после в/в введения индоцианина зеленого).

Стрелкой обозначен ход сосуда.

Рис. 2. SIEA-лоскут, кровоснабжаемый перфорантом левой поверхностной эпигастральной артерии после выделения сосудистой ножки, до ее отсечения (1-я минута после в/в введения индоцианина зеленого).

1 — скоррегированная с учетом индоцианина зеленого латеральная граница лоскута; 2 — ножка доминантного перфорантного сосуда.

Таким образом, при мобилизации лоскута важно сохранять и выделять сосуды из обеих систем кровоснабжения (поверхностной и глубокой) с целью повышения жизнеспособности лоскута и снижения риска его потери.

При свободной пересадке лоскутов (19 реконструкций DIEP-лоскутом и 2 реконструкции SIEA-лоскутом) послеоперационные осложнения за время наблюдения зафиксированы в 1 (4,8%) случае (краевой некроз). При более подробном анализе данного осложнения выявлено, что в качестве донорских сосудов на передней брюшной стенке были выделены перфорантные сосуды нижней глубокой эпигастральной артерии и вены слева и справа. Считается, что лучшее кровоснабжение лоскута возможно получить путем соединения одного перфоратного сосуда, создавая осевой кровоток. Учитывая больший диаметр перфорантного сосуда справа (3 мм), для оценки кровоснабжения на перфорантный сосуд слева (2 мм) наложена клипса, после чего осуществляли введение индоцианина зеленого. Уже на 10-й секунде, помимо интенсивной флуоресценции по ходу перфорантного сосуда справа, также выявили отдельную зону свечения в проекции перфорантного сосуда слева (рис. 3). К 20-й секунде отчетливо визуализировали область флуоресценции слева, что соответствовало перфорантному сосуду слева, через который пробивался артериальный приток ввиду неправильно наложенной клипсы (рис. 4).

Рис. 3. DIEP-лоскут, кровоснабжаемый перфорантами правой и левой нижней эпигастральной артерии после выделения сосудистой ножки, до ее отсечения (10 сек после в/в введения индоцианина зеленого).

1 — ход доминантного перфорантного сосуда справа; 2 — ход доминантного перфорантного сосуда слева.

Рис. 4. DIEP-лоскут, кровоснабжаемый перфорантами правой и левой нижней эпигастральной артерии после выделения сосудистой ножки, до ее отсечения (20 сек после в/в введения индоцианина зеленого).

1 — область перфузии доминантного перфорантного сосуда справа; 2 — область перфузии доминантного перфорантного сосуда слева.

К концу первой минуты визуализировалась полная окраска лоскута и наличие зоны гипоперфузии (рис. 5).

Рис. 5. DIEP-лоскут, кровоснабжаемый перфорантами правой и левой нижней эпигастральной артерии после выделения сосудистой ножки, до ее отсечения (1-я минута после в/в введения индоцианина зеленого).

Стрелкой обозначена скоррегированная с учетом индоцианина зеленого латеральная граница лоскута.

Исходя из данных на рис. 5, к концу первой минуты флуоресценции была отчетливо видна зона ишемии слева. Данная клиническая ситуация расценена как хорошая флуоресценция за счет перфорантного сосуда справа. Кроме того, учитывая его хороший диаметр, интраоперационно принято решение о трансплантации лоскута на правой сосудистой ножке. Однако не было принято во внимание, что латеральная часть лоскута отчасти контрастирована за счет перфорантного сосуда слева, который в последующем был пересечен.

Таким образом, из-за недостаточного пережатия перфорантного сосуда слева достоверно сделать вывод о зоне перфузии перфорантного сосуда справа не представлялось возможным.

В послеоперационном периоде отслеживать изменение цвета лоскута было проблематично в связи с принадлежностью пациентки к негроидной расе. На 10-е сутки в проекции зоны перфузии перфорантного сосуда слева наблюдалось формирование дефекта кожных покровов (рис. 6). Явления экссудативной воспалительной реакции купировались местной терапией — нанесением порошка с антибактериальной активностью — банеоцин 2 раза в сутки. На осмотре через 2 мес наблюдалось уплотнение подкожно-жировой клетчатки в данной области и формирование грануляционной ткани, заполняющей дефект лоскута (рис. 7).

Рис 6. Сформированная правая молочная железа с использованием DIEP-лоскута. Краевой некроз в медиальном отделе (10-е сутки после операции).

Рис 7. Сформированная правая молочная железа с использованием DIEP-лоскута.

Краевой некроз в медиальном отделе, формирование грануляционной ткани (2 мес после операции).

При несвободной пересадке лоскутов (5 реконструкций TD-лоскутом и торакоэпигастральным лоскутом) в послеоперационном периоде осложнений выявлено не было.

Лоскуты на мышечной или дермальной ножке имеют более стабильное кровоснабжение. На рис. 8, 9 мышечный лоскут с кожно-жировым «островком» на сосудистой ножке из торакодорзальных сосудов переориентирован через подкожный туннель в область грудной стенки справа.

Рис. 8. TD-лоскут справа с кожно-жировым «островком» после выделения и перенаправления в подкожном туннеле.

Стрелкой обозначено отверстие подкожного туннеля.

Рис. 9. TD-лоскут справа с кожно-жировым «островком» после выделения и перенаправления в подкожном туннеле (1-я минута после в/в введения индоцианина зеленого).

1— отверстие подкожного туннеля; 2 — зона ишемии.

По периферии лоскута черной полосой визулизировалась зона ишемии мышечной ткани. Произведена коррекция объема лоскута, нежизнеспособные участки удалены.

Дефекты нижнего склона молочной железы могут быть замещены торако-эпигастральным лоскутом на дермальной деэпителизированной ножке (рис. 10).

Рис. 10. Торакоэпигастральный лоскут в нижневнутреннем квадранте сформированной правой молочной железы (1-я минута после в/в введения индоцианина зеленого).

Стрелкой обозначен сосково-ареолярный комплекс справа.

На рис. 10 кожно-жировой торакоэпигастральный лоскут перенаправлен в нижневнутренний квадрант сформированной правой молочной железы с целью замещения дефекта и увеличения объема кожного чехла. При проверке перфузии с помощью индоцианина зеленого лоскут интенсивно флуоресцирует, что свидетельствует о его жизнеспособности. Зона ишемии в дистальном отделе лоскута была иссечена ранее.

Выводы

Таким образом, индоцианин зеленый — незаменимый элемент при реконструктивных операциях на молочной железе с применением аутологичных трансплантантов, способный при соблюдении методики проведения исследования проследить анатомические особенности сосудистого русла, оценить динамику перфузии лоскута, качество и стабильность микрососудистого анастомоза, предопределять успешность послеоперационного периода, а именно профилактировать некротические изменения и сокращать период реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.