Эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ) становятся частым проявлением наружного генитального эндометриоза (НГЭ) и могут быть диагностированы у 17—44% женщин с эндометриозом [1]. Согласно данным ESHRE, истинная распространенность НГЭ неизвестна и, по разным оценкам, варьирует от 2 до 10% среди женского населения в целом и до 50% среди бесплодных женщин [2]. При этом связь бесплодия со степенью тяжести эндометриоза до сих пор не доказана [3].

Современные представления о происхождении НГЭ

Патогенез НГЭ сложен и многофакторен. Предложено множество теорий возникновения эндометриоза: имплантационная, целомическая метаплазия, лимфогенная и гематогенная диссеминация, гормональная, иммунная, эмбриональная, генетическая/эпигенетическая, теория неонатального маточного кровотечения и др. Однако ни одна из предложенных теорий не является совершенной и не объясняет в полной мере происхождение отдельных фенотипов эндометриоза [4].

В последние годы активно обсуждается роль эндометриальных стволовых клеток (ЭМСК) в патогенезе эндометриоза. ЭМСК, попадая в брюшную полость во время неонатального маточного кровотечения или после менархе, могут дифференцироваться в клетки, подобные эндометрию, и давать начало очагам эндометриоза. Эктопические стволовые клетки эндометрия демонстрируют измененные молекулярные профили, в том числе нарушение регуляции экспрессии генов, участвующих в клеточной адгезии, инвазии, ангиогенезе и иммунном ответе. Было показано, что аномальные стволовые клетки эндометрия обладают повышенной способностью к выживанию, устойчивостью к апоптозу и повышенным ангиогенным потенциалом, что способствует возникновению и прогрессированию эндометриоза [5].

Предполагается, что ЭМСК также ответственны за формирование прогестерон-резистентного фенотипа при эндометриозе, который встречается в 30% случаев [6].

Согласно современным представлениям, ключевую роль в патогенезе эндометриоза играют нарушения в иммунной системе. Исследование клеточного состава перитонеальной среды у пациенток с эндометриозом выявило ряд изменений на иммунологическом уровне, которые способствуют созданию толерантной среды для развития эндометриоза. Сниженная цитотоксическая активность NK-клеток (Natural killer cells) позволяет фрагментам эндометрия «выжить» и имплантироваться [7]. Есть данные, что хирургическая эксцизия очагов эндометриоза оказывает благоприятное влияние на уровень иммунологических факторов [8].

Патогенез эндометриомы

Предложено несколько механизмов формирования эндометриомы. Согласно теории P. Hughesdon (1957), клетки эндометрия, имплантирующиеся на поверхности яичника в результате ретроградного заброса менструальной крови в брюшную полость, могут прижиться и стать основой очагов эндометриоза. При последующей инверсии и прогрессивной инвагинации очагов эндометриоза, имплантировавшихся на поверхности яичников, образуется эндометриоидная псевдокиста [9].

P. Vercellini и соавт. выдвинута гипотеза трансформации геморрагической кисты желтого тела в эндометриому [10]. M. Nisolle и J. Donnez предположили, что эндометриома развивается в результате целомической метаплазии и последующей инвагинации в корковый слой яичника [11].

По данным I. Brosens и соавт., ЭКЯ представляют собой псевдокисты, которые формируются в результате имплантации и последующей инвагинации поверхностных перитонеальных очагов эндометриоза широких маточных связок [12].

Влияние эндометриодной кисты на репродуктивную функцию

Механизмы, лежащие в основе эндометриоз-ассоциированного бесплодия, многочисленны [3]. Одно из самых неблагоприятных влияний НГЭ на репродуктивную систему заключается в снижении овариального резерва. Предполагается, что наличие ЭКЯ в структуре яичника может быть причиной снижения овариального резерва, даже в отсутствие хирургического вмешательства на яичнике [13]. По данным Л.В. Адамян и соавт., фолликулогенез яичников у женщин с ЭКЯ характеризуется снижением количества фолликулов на всех стадиях развития [14].

Было предложено несколько механизмов, объясняющих повреждение овариальной ткани при ЭКЯ. Экспансивный характер роста ЭКЯ приводит к механическому сдавлению ткани яичника, нарушая кровообращение в корковом слое. Содержимое ЭКЯ оказывает гонадотоксический эффект за счет высокой концентрации активных форм кислорода (АФК), медиаторов воспаления, протеолитических ферментов и свободного железа [15]. Под действием АФК и протеолитических ферментов происходит замещение функциональной овариальной ткани фиброзной тканью, в которой кортикально-специфическая строма редуцирована. Фиброз сопровождается потерей фолликулов и повреждением сосудов [3].

ЭКЯ оказывает негативное влияние на фолликулы посредством оксидативного стресса, воспаления, аномального энергетического обмена в митохондриях, нарушенного стероидогенеза и апоптоза гранулезных клеток. Эти процессы могут ухудшать качество ооцитов и приводить к ускоренному снижению овариального резерва, оказывать негативное влияние на ответ яичников на стимуляцию гонадотропинами и на компетентность полученных ооцитов в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [16].

В настоящее время изучаются механизмы, лежащие в основе старения яичников при наличии ЭКЯ. Содержимое ЭКЯ может вызывать гиперактивацию примордиальных фолликулов, регулируемую теми же сигнальными путями, которые вовлечены в процессы физиологического старения яичников. Высокий уровень свободного железа в стенке кисты и ее содержимом катализирует синтез АФК и свободных радикалов (реакция Фентона). В прилежащем корковом слое, подверженном воздействию окислительного стресса, наблюдается повышенный уровень экспрессии маркеров повреждения ДНК. Таким образом, воспаление, фиброз, нарушение ангиогенеза и окислительный стресс могут привести к нарушению репарации ДНК и гиперактивации примордиальных фолликулов, что не только приводит к снижению овариального резерва, но и запускает начало биологического старения яичников [17].

В последние годы важную роль в патогенезе НГЭ отводят избыточному содержанию железа в эндометриоидных тканях. Опосредованный железом окислительный стресс и ферроптоз ассоциированы с бесплодием, болевым синдромом, прогрессированием эндометриоза и вероятностью злокачественной трансформации. В фолликулярной жидкости фолликулов, прилегающих к эндометриоме, отмечается значительно более высокий уровень свободного железа, чем в фолликулах контралатерального интактного яичника. Ферроптоз гранулезных клеток может нарушать процессы оогенеза [18, 19].

Иммуногистохимическое исследование эндометриоидной ткани показало различную экспрессию рецепторов к стероидным гормонам в зависимости от фенотипа эндометриоза. Образцы эндометриом характеризовались более низкой экспрессией рецепторов прогестерона по сравнению с эндометриоидными гетеротопиями тазовой брюшины, что объясняет резистентность ЭКЯ к медикаментозной терапии прогестинами [20]. В очагах эндометриоза снижена экспрессия рецепторов прогестерона, а также из-за эпигенетических аномалий, влияющих на транскрипцию гена рецептора прогестерона PGR, преобладает его менее активная изоформа (PRA) [21].

Стромальные клетки, полученные из эндометрия пациенток с ЭКЯ и первичным бесплодием в период «окна имплантации», отличались повышенным уровнем провоспалительных цитокинов и пролиферативной активностью, что также может быть одной из возможных причин снижения фертильности [22].

Таким образом, даже применение технологии экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ) не позволяет в полной мере преодолеть все потенциально пагубные воздействия эндометриоидных кист на репродуктивную функцию, наблюдаемые при оплодотворении in vivo [23].

Тактика ведения пациенток с эндометриоидными кистами и бесплодием

В настоящее время в мире нет единой тактики в отношении ведения пациенток с ЭКЯ и бесплодием. Согласно российским клиническим рекомендациям по эндометриозу (2022), удаление небольших эндометриом (размером <3 см) перед ЭКО не рекомендуется, особенно в случае повторных операций при ранее подтвержденном диагнозе эндометриоза. Однако выполнение цистэктомии ЭКЯ показано при подозрении на малигнизацию и при размерах >3 см. Необходимо оценивать овариальный резерв при решении вопроса об оперативном лечении ЭКЯ, особенно повторном [24].

Согласно руководству ESHRE (2022), рутинное удаление ЭКЯ до проведения программ ВРТ не рекомендовано в связи с возможным негативным влиянием на овариальный резерв. Удаление ЭКЯ до программ ВРТ может быть показано при наличии болевого синдрома или с целью улучшения доступа к фолликулам [2].

Гайдлайны RCOG также не рекомендуют рутинное удаление ЭКЯ перед проведением программы ВРТ [25].

ASRM рекомендует рассмотреть возможность оперативного лечения при больших размерах ЭКЯ (>4 см) с целью гистологической верификации эндометриоза, улучшения доступа к фолликулам и возможного улучшения ответа на овариальную стимуляцию.

Аргументы в пользу хирургического лечения (цистэктомии) ЭКЯ у пациенток с бесплодием

Ряд специалистов высказываются в пользу хирургического лечения ЭКЯ перед ЭКО, так как наличие ЭКЯ может снижать терапевтические возможности ЭКО [26].

Кроме того, хирургическое иссечение очагов эндометриоза может повысить шансы на спонтанное зачатие [26]. По мнению de D. Ziegler и соавт., молодым пациенткам с сохранными показателями овариального резерва, отсутствием сопутствующих мужского и трубно-перитонеального факторов, без длительного анамнеза преодоления бесплодия следует проводить лапароскопическую эксцизию очагов эндометриоза с последующей выжидательной тактикой. При совокупности таких факторов, как старший репродуктивный возраст (>35 лет), сниженный овариальный резерв, длительный анамнез преодоления бесплодия и сочетание с другими факторами бесплодия, рекомендуется проведение ЭКО [27].

Для оценки вероятности спонтанного зачатия после операции по поводу эндометриоза был предложен индекс фертильности при эндометриозе (Endometriosis Fertility Index, EFI), основанный на интраоперационной оценке степени распространенности эндометриоза, а также на анамнестических данных [28]. Пациенткам, планирующим беременность в ближайшее время, следует избегать назначения противорецидивной (супрессивной) терапии в послеоперационном периоде: супрессивная терапия снизит вероятность рецидива ЭКЯ, но увеличит время достижения беременности [2].

В исследовании M. Rad и соавт. медиана времени до наступления беременности после лапароскопического вмешательства по поводу эндометриоза составила 8 мес. В группе пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием первые 12 мес после лапароскопического иссечения очагов эндометриоза были оптимальным сроком для наступления беременности [29].

Таким образом, хирургическое лечение ЭКЯ позволяет снизить выраженность болевого синдрома и повысить шансы на спонтанное зачатие в определенных клинических ситуациях. Однако имеющиеся данные о влиянии цистэктомии ЭКЯ на исходы программ ВРТ неоднозначны [30].

Аргументы против хирургического лечения ЭКЯ перед ЭКО

Многие специалисты в области эндометриоза придерживаются правила «no surgery before IVF», аргументируя это тем, что хирургия эндометриоидных кист сопровождается непреднамеренной резекцией интактной овариальной ткани, что неизбежно приводит к снижению овариального резерва, ухудшению ответа яичников на овариальную стимуляцию и не улучшает исходов программ ВРТ [26].

Систематический обзор и метаанализ 36 исследований показали, что удаление эндометриоидных кист приводит к снижению уровня антимюллерова гормона (АМГ) как в краткосрочном, так и в отдаленном послеоперационном периоде, особенно в случае цистэктомии эндометриоидных кист при сравнении с лазерной или биполярной вапоризацией. Двусторонние эндометриомы и размер >7 см ассоциированы с большим снижением уровня АМГ так же, как и применение биполярного гемостаза по сравнению с ушиванием ткани яичника и использованием гемостатических агентов. Кроме того, у пациенток, оперированных по поводу эндометриом, наблюдается более выраженное снижение уровня АМГ в послеоперационном периоде, чем после вмешательства по поводу других доброкачественных образований яичников [31].

Метаанализ по оценке влияния односторонней и двусторонней цистэктомии ЭКЯ показал значительное и устойчивое снижение АМГ в сыворотке крови после операции на 39,5 и 57,0% соответственно [32].

J. Younis и соавт. проведен систематический обзор и метаанализ 14 проспективных когортных исследований с участием 650 женщин, в котором оценивали влияние цистэктомии ЭКЯ на количество антральных фолликулов (КАФ) и уровень АМГ через 1—6 нед, 2—6 мес и 9—18 мес после операции. Результаты показали значимое снижение уровня сывороточного АМГ в послеоперационном периоде примерно на 1,77 нг/мл, 1,17 мг/мл и 2,13 нг/мл в трех временных точках соответственно (95% ДИ 0,77—2,77; p<0,001). Это соответствовало среднему снижению уровня АМГ в сыворотке крови в каждой из трех временных точек на 44,4, 35,1 и 54,2% соответственно. При этом значимых различий в КАФ не наблюдалось ни в одной из трех временных точек. Авторы данного исследования предполагают, что у женщин с ЭКЯ уровень АМГ может обеспечить более точную оценку риска снижения овариального резерва в послеоперационном периоде [33].

По мнению C. Chapron и соавт., догма, что оперативное лечение ЭКЯ является терапией первой линии при бесплодии, должна быть пересмотрена. При выборе тактики ведения пациенток с ЭКЯ и бесплодием крайне важно оценить овариальный резерв (ОР). ВРТ не следует откладывать при сниженном ОР, рецидиве ЭКЯ, а также при наличии сопутствующих факторов бесплодия [34].

В 2019 г. группой экспертов в области эндометриоза было сформулировано 10 положений относительно ведения пациенток с эндометриозом. Согласно рекомендациям, не показано удаление небольших эндометриом яичников (диаметром <4 см) с единственной целью — повысить вероятность зачатия у бесплодных пациенток, которым показано проведение ЭКО (уровень доказательности — высокий). Удаление небольших эндометриом перед ЭКО ассоциировано с необходимостью назначения больших доз гонадотропинов, снижением уровня сывороточного эстрадиола, снижением КАФ и меньшим количеством полученных ооцитов, но не ведет к повышению вероятности наступления беременности. Женщинам, оперированным по поводу эндометриомы и не планирующим в ближайшее время беременность, рекомендовано назначение противорецидивной терапии комбинированными оральными контрацептивами (КОК) или прогестинами (уровень доказательности — высокий) [35].

Вероятность рецидива ЭКЯ

Вероятность рецидива ЭКЯ составляет 21,5% через 2 года и 40—50% через 5 лет после оперативного лечения [36]. По данным K. Nirgianakis и соавт., медиана сроков рецидивирования ЭКЯ составляет 32 мес [37].

Согласно результатам метаанализа, гормональная терапия эффективна в отношении снижения болевого синдрома и вероятности рецидива у пациенток, не планирующих беременность в ближайшее время после операции по поводу эндометриоза [38].

Отмечается эффективность комбинированной терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) в сочетании с диеногестом в отношении снижения риска рецидивов ЭКЯ после операции [39].

Л. Адамян и соавт. провели метаанализ 9 исследований с участием 822 женщин, в которых изучались эффективность и безопасность лазерной вапоризации ЭКЯ по сравнению с цистэктомией ЭКЯ. Результаты метаанализа показали отсутствие статистически значимой разницы по частоте рецидивов ЭКЯ и частоте наступления беременности (ЧНБ). Однако КАФ было выше в группе пациенток, которым выполнялась лазерная вапоризация ЭКЯ [40].

D. Jiang и соавт. провели систематический обзор и метаанализ всех исследований, в которых изучались факторы риска рецидива ЭКЯ после хирургического лечения. Было показано, что такие факторы, как молодой возраст пациентки на момент операции, высокий уровень CA-125, большой размер ЭКЯ, наличие дисменореи, предшествующие операции по поводу эндометриоза, продолжительность периода медикаментозной терапии перед операцией, высокая оценка по шкале rASRM были ассоциированы с риском рецидива эндометриомы. Кроме того, показан протективный эффект беременности, наступившей после цистэктомии, на последующее рецидивирование ЭКЯ. Влияние на вероятность рецидива ЭКЯ таких факторов, как билатеральная локализация эндометриом, сочетание с аденомиозом, назначение супрессивной терапии в послеоперационном периоде, требует дальнейших исследований [41].

G. Delli Carpini и соавт. сообщают, что родоразрешение путем кесарева сечения у пациенток, ранее оперированных по поводу эндометриоза, ассоциировано с двукратным повышением риска рецидива заболевания по сравнению с родами через естественные родовые пути (95% ДИ 1,27—3,96) [42].

Сохранение фертильности у пациенток с ЭКЯ

Выбор метода лечения рецидива ЭКЯ представляет сложную клиническую задачу. У пациенток молодого возраста с нереализованной репродуктивной функцией и рецидивом ЭКЯ имеется опасность развития преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) при повторной цистэктомии [43].

Учитывая риск ПНЯ, у пациенток с эндометриозом, оперированных по поводу ЭКЯ, целесообразно рассмотреть вопрос о сохранении фертильности перед проведением операции по поводу ЭКЯ [44]. Одним из возможных решений сохранения фертильности у пациенток с ЭКЯ может быть создание банка витрифицированных ооцитов или эмбрионов до проведения лапароскопической цистэктомии ЭКЯ, что позволит в дальнейшем реализовать репродуктивную функцию со своим генетическим материалом [45].

ЭКЯ и рак яичников

Эндометриомы не рассматриваются как предраковое заболевание, но женщины с ЭКЯ имеют пожизненный риск развития эпителиального рака яичников 1-го типа: светлоклеточной и эндометриоидной карциномы, больший в 3,4 и 2,3 раза соответственно. Результаты метаанализа 49 исследований подтверждают наличие положительной корреляции между эндометриозом и риском возникновения рака яичников (ОР=1,93, 95% ДИ 1,68—2,22), которая является наиболее сильной для светлоклеточного и эндометриоидного гистологических подтипов рака яичников [46].

В большинстве случаев эндометриоз-ассоциированный рак яичников (Endometriosis-associated ovarian cancer, EAOC) диагностируется на ранних стадиях и имеет благоприятный прогноз, что позволяет рассмотреть возможность проведения оптимальной циторедукции с сохранением фертильности [47].

Влияние овариальной стимуляции на прогрессирование и рецидив эндометриоза

Согласно данным систематического обзора, ЭКО не повышает вероятность рецидива эндометриоза (уровень доказательства — средний), а влияние на размеры эндометриом минимальное или отсутствует (уровень доказательства — низкий). Однако полученные данные противоречат концепции, объясняющей прогрессирование эндометриоза, что может быть обусловлено лишь кратковременным повышением уровня эстрогенов во время овариальной стимуляции с последующим резким возрастанием уровня сывороточного прогестерона [48].

Влияние ЭКЯ на параметры (качество эмбрионов, ответ яичников на стимуляцию гонадотропинами) и исходы программ ВРТ

Систематический обзор и метаанализ 22 исследований показал отсутствие негативного влияния эндометриоза на качество эмбрионов при их морфологической оценке. Частота формирования эмбрионов высокого качества у женщин с односторонней эндометриомой была сопоставима при сравнении эмбрионов, полученных при оплодотворении ооцитов, аспирированных из яичника с наличием эндометриоидной кисты и интактного яичника [49].

Полученные результаты отличны от данных, приведенных другими группами авторов. Показано, что эндометриоз оказывает негативное влияние на процессы оогенеза и раннего эмбриогенеза.

Система time-lapse обеспечивает непрерывный и неинвазивный мониторинг морфокинетики эмбриона и может быть полезной при оценке качества эмбрионов у женщин с эндометриозом [50]. Систематический обзор 5 исследований по оценке влияния эндометриоза на морфокинетику эмбрионов с использованием time-lapse-технологии показал сниженные морфокинентические параметры эмбрионов, полученных у женщин с ЭКЯ по сравнению с контрольной группой, независимо от степени тяжести эндометриоза. Эмбрионы с оптимальными ранними морфокинетическими параметрами (t2, s2, t5, tSB, tEB) имели лучшие показатели имплантации, чем эмбрионы с субоптимальными показателями. Необходимы дальнейшие проспективные исследования, чтобы определить возможность использования Time-lapse monitoring (TLM) для селекции эмбрионов у женщин с эндометриозом [51].

В исследовании S. Herbert и соавт. морфокинетический анализ раннего эмбриогенеза с использованием системы time-lapse показал, что эмбрионы лучшего качества наблюдались в группе пациенток, которым выполнялось полное иссечение очагов эндометриоза перед ВРТ [52].

Группой исследователей C. Juneau и соавт. показано, что у пациенток с эндометриозом в программах ВРТ уровень анеуплоидии эмбрионов эквивалентен их сверстникам без НГЭ. В данном исследовании не учитывалась связь между фенотипом НГЭ и частотой эмбриональной анеуплоидии [53].

В 2022 г. опубликованы результаты крупного когортного исследования с участием 2067 женщин, в котором сравнивались показатели ОР, ответ яичников на стимуляцию, качество ооцитов и эмбрионов, а также исходы программ ВРТ у женщин с ЭКЯ и женщин без эндометриоза. У женщин с эндометриомой наблюдались сниженные показатели ОР (КАФ, АМГ), ответа на овариальную стимуляцию, меньшее количество полученных ооцитов, эмбрионов, а также эмбрионов высокого качества по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Однако кумулятивная частота живорождений была сопоставима в обеих группах (55,64% vs 54,34%, p=0,806). При этом наиболее значимое снижение ОР, количества полученных ооцитов и эмбрионов высокого качества наблюдалось у женщин с размером ЭКЯ ≥6 см (p<0,05). При сравнении яичника с ЭКЯ и контралатерального интактного яичника было показано, что яичники с эндометриомой имели меньшее КАФ, но различий по количеству полученных ооцитов не наблюдалось. Авторы исследования пришли к выводу, что цистэктомия ЭКЯ и размер ЭКЯ ≥6 см могут оказывать неблагоприятное влияние на ОР, но не на кумулятивную частоту живорождения [54].

Влияние эндометриомы на ответ яичников на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО/ИКСИ изучено в исследовании D. Mujer и соавт. Женщины с эндометриомой имели статистически значимо более низкий ответ яичников на стимуляцию гонадотропинами после поправки на возраст, суммарную дозу гонадотропинов и уровень АМГ. При выборе дозы и протокола овариальной стимуляции для больных эндометриомой следует основываться на КАФ, а не на АМГ, поскольку последний показатель может быть завышен [55].

Систематический обзор и метаанализ 19 исследований показал отсутствие статистически значимых различий в показателях частоты прогрессирующей беременности (ongoing pregnancy rate, OPR) и живорождения (live birth rate, LBR) при сравнении пациенток, оперированных по поводу ЭКЯ перед проведением ВРТ, и пациенток, которым выполнялось ЭКО на первом этапе. Частота ранних репродуктивных потерь (early pregnancy loss rate) также была сопоставима в обеих группах. Однако после исключения исследований с высоким риском систематической ошибки частота живорождения достоверно ниже в группе пациенток с цистэктомией перед проведением ЭКО. Таким образом, результаты метаанализа показали отсутствие статистически значимой пользы от хирургического вмешательства по поводу ЭКЯ перед проведением ЭКО [56].

Результаты крупного когортного исследования с участием 596 женщин показали отсутствие существенного негативного влияния эндометриоза на морфологию ооцитов, полученных в циклах ЭКО/ИКСИ. Однако в группе пациенток с эндометриозом наблюдалось меньшее количество полученных ооцитов MII и эмбрионов, а также более низкий показатель частоты клинической беременности (ЧКБ) по сравнению с пациентками без эндометриоза. Операция по поводу эндометриоза также ассоциировалась с меньшим количеством полученных ооцитов M2 [57].

Согласно данным систематического обзора и метаанализа 8 РКИ, количество полученных ооцитов и ооцитов MII было статистически значимо ниже в группе женщин с эндометриомой по сравнению с контрольной группой. Суммарная доза гонадотропинов, продолжительность овариальной стимуляции, количество полученных эмбрионов и эмбрионов высокого качества, ЧКБ, частота имплантации и частота живорождения были сопоставимы в обеих группах [58].

H. Dongye и соавт. представили результаты крупного когортного исследования, в котором изучалось влияние эндометриомы на качество ооцитов и эмбрионов в программах ВРТ. У пациенток с ЭКЯ было получено меньшее количество ооцитов MII, чем в контрольной группе (женщины без эндометриоза) (85,0% vs 87,8%, p<0,00), но количество полученных эмбрионов хорошего качества было сопоставимым (84,9% vs 87,6%, p=0,001). При этом в группе женщин с ЭКЯ процент бластуляции (67,1% vs 60,2%; p=0,013) и уровень бластоцист хорошего качества (40,7% vs 35,2%; p=0,049) были значимо выше у пациенток, которым перед проведением ЭКО выполнялась цистэктомия ЭКЯ. Авторы исследования пришли к выводу, что цистэктомия ЭКЯ перед ВРТ положительно влияет на процесс раннего эмбриогенеза [59].

S. Alson и соавт. представили результаты проспективного когортного исследования с участием 1040 пациенток, у 234 из которых на основании критериев IDEA (International Deep Endometriosis Analysis) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании органов малого таза до начала вступления в протоколе ВРТ был диагностирован глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) или эндометриоз яичников (22,5%). Авторами была проведена оценка частоты живорождения после первой попытки ЭКО/ИКСИ в группах пациенток с наличием ГИЭ и эндометриом в сравнении с контрольной группой, где поражение эндометриозом не было выявлено, а также оценка кумулятивной частоты живорождения. Частота живорождения в общей группе составила 426/1,040 (41,0%; 95% ДИ 38,0—44,0).

В группе пациенток с ГИЭ и эндометриозом яичников частота живорождения была ниже (78/234, 33,3%; 95% ДИ 27,3—39,4), чем в контрольной группе (348/806, 43,2%; 95% ДИ 39,8—46,6), p=0,007. Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов, проценту оплодотворения и количеству эмбрионов хорошего качества между двумя исследуемыми группами. При поражении пациенток эндометриозом наблюдалось назначение более высоких доз гонадотропинов при отсутствии разницы в продолжительности овариальной стимуляции [2000, 228 (225—1650) МЕ] в сравнении с контрольной группой [1750 (217—7650) МЕ], p=0,024.

В группе пациенток с эндометриозом наблюдается тенденция к более частому переносу эмбрионов на стадии дробления в сравнении с контрольной группой. Авторы исследования делают вывод, что пациентки с наличием глубокого инфильтративного эндометриоза и ЭКЯ имеют на 37% ниже шанс родить живого ребенка после первого протокола ЭКО/ИКСИ по сравнению с женщинами без эндометриоза, несмотря на сопоставимое одинаковое количество полученных ооцитов и сопоставимые результаты эмбриологического этапа [60].

Заключение

Учитывая имеющиеся противоречивые данные в отношении ведения пациенток с ЭКЯ и бесплодием, а также влияния хирургического лечения ЭКЯ на компетентность ооцитов, параметры эмбриогенеза и исходы программ ВРТ, врачу-репродуктологу необходимо применять индивидуальный подход к ведению каждой пациентки. Только индивидуализированный подход с учетом всех сопутствующих факторов и данных анамнеза поможет реализовать репродуктивную функцию и сохранить фертильность у пациенток с ЭКЯ. Необходимы дальнейшие исследования, на основании которых можно будет более обоснованно и персонифицированно планировать тактику ведения пациенток с ЭКЯ и бесплодием.