Введение

Синдром Ашермана — облитерация полости матки соединительнотканными спайками, сопровождающаяся отсутствием менструации (аменореей), невынашиванием беременности или бесплодием, впервые описан в 1948 г. Д. Ашерманом как состояние, возникшее вследствие травмы эндометрия.

Синдром Ашермана чаще всего развивается у пациенток, которым было проведено выскабливание стенок полости матки по поводу неразвивающейся беременности, и встречается у каждой четвертой из числа тех, кому указанные манипуляции по каким-либо причинам были выполнены в течение первых 4 нед после родов. По данным разных авторов, распространенность внутриматочных синехий после одного выскабливания составляет около 15%, а после 3 и более — выше 30% [1—6].

По данным литературы, частота наступления беременности после гистероскопического лизиса внутриматочных синехий составляет 40—60% наблюдений, что намного выше, чем у неоперированных женщин [1, 7—9]. Рецидив внутриматочных синехий — основной фактор неэффективности операции и напрямую связан с распространенностью спаек. После оперативного вмешательства частота повторного образования синехий зависит от степени тяжести синдрома Ашермана и техники выполнения операции и составляет от 5 до 25% [10—13].

Так как рецидив внутриматочных синехий наступает в раннем послеоперационном периоде, то ключевое значение отводится профилактическим мероприятиям. Противорецидивная терапия должна проводиться всем пациенткам непосредственно после оперативного лечения и включать комплексное воздействие на эндометрий для восстановления его функциональной активности [3, 14—16].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациентка Н. 36 лет, наблюдается в клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Университетской клинической больницы №2 с 2015 г. Пациентка впервые обратилась в клинико-диагностическое отделение для ведения беременности в ноябре 2015 г. Произошли первые своевременные оперативные роды в головном предлежании с помощью наложения вакуум-экстрактора. Показаниями к оперативному родоразрешению стали нарастающая артериальная гипертензия и острая гипоксия плода в родах. Послеродовый период протекал без осложнений, пациентка выписана на 6-е сутки домой с ребенком в удовлетворительном состоянии. 30.12.15 (на 36-е сутки после родов) пациентка с жалобами на обильные кровянистые выделения была в экстренном порядке госпитализирована в гинекологическое отделение. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) диагностирован плацентарный полип, в экстренном порядке произведена гистероскопия, во время которой произошла перфорация матки. Объем операции был расширен до лапароскопии, зашивания стенки матки, выскабливания стенок полости матки, полипэктомии под контролем лапароскопа. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия.

В марте 2017 г. пациентка обратилась в клинико-диагностическое отделение с жалобами на отсутствие менструаций в течение 4 мес после завершения лактации, периодические тянущие боли внизу живота. При УЗИ обнаружены признаки внутриматочных синехий и гематометры. Пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение для планового оперативного лечения. 12.04.17 выполнены гистероскопия, лазерная деструкция внутриматочных синехий. Под внутривенной анестезией без предварительного расширения цервикального канала осуществлена попытка ввести в полость матки гистероскоп. Обнаружено: цервикальный канал полностью облитерирован фиброзными сращениями, ввести за которые гистероскоп не представлялось возможным. Под ультразвуковым контролем проведена лазерная деструкция синехий цервикального канала, и при последующем осмотре установлено, что полость матки облитерирована за счет плотных фиброзных сращений, которые были разделены с помощью Nd-YaG-лазера, сформирована треугольная полость, устья маточных труб не визуализировались, в области дна матки — участки эндометрия. В конце операции в полость матки введен противоспаечный гель, содержащий натрия гиалуронат и натрия карбоксиметилцеллюлозу в объеме 3 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная противовоспалительная, антибактериальная терапия. На 3-и сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой.

Менструальный цикл восстановился (скудная менструация), однако с учетом выраженности спаечного процесса в полости матки и желания женщины сохранить репродуктивную функцию было рекомендовано повторное оперативное вмешательство с последующей терапией для реабилитации функции эндометрия.

Так, 24.05.17 проведены повторная гистероскопия, лазерная деструкция внутриматочных синехий. Под внутривенной анестезией без предварительного расширения цервикального канала в полость матки введен гистероскоп. Обнаружено: цервикальный канал сужен циркулярными фиброзными сращениями. Под ультразвуковым контролем выполнена лазерная деструкция сращений. В полости матки визуализировались плотные фиброзные сращения, выполняющие ⅔ полости. Под ультразвуковым контролем с помощью Nd-YaG-лазера осуществлена деструкция внутриматочных сращений, устья маточных труб визуализировались, в области дна и трубных углов визуализировались участки эндометрия. В полость матки введен противоспаечный гель, содержащий натрия гиалуронат и натрия карбоксиметилцеллюлозу в объеме 3 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная противовоспалительная, антибактериальная терапия. На 3-и сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой.

Менструальный цикл на фоне гормональной терапии гестагенами восстановился. В сентябре 2017 г. выполнена контрольная офисная гистероскопия. При осмотре полость матки не деформирована, устья маточных труб и трубные углы визуализируются, эндометрий тонкий, бледно-розового цвета. С учетом заинтересованности женщины в наступлении беременности с целью реабилитации функционального состояния эндометрия в декабре 2017 г. начато комплексное лечение с использованием хлорофилл-содержащего препарата в течение 6 нед и внутриматочное лазерное облучение эндометрия. Специальным методом диагностики морфологического и функционального состояния эндометрия явилась оптическая спектроскопия. Через 2 мес после начала терапии по данным лазерной спектроскопии и УЗИ с допплерометрией отмечено улучшение эхоструктуры и качества эндометрия в 1-й и 2-й фазах менструального цикла, улучшение кровотока в сосудах эндометрия.

Учитывая положительный эффект комплексной терапии и хорошее функциональное состояние эндометрия, пациентке разрешили планировать беременность. В октябре 2018 г. у пациентки наступила самопроизвольная беременность, которая закончилась кесаревым сечением в экстренном порядке в сроке 38 нед беременности (косое положение плода, преждевременный разрыв околоплодных оболочек). Родился живой доношенный мальчик массой 3620 г, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 8 баллов. На 6-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка с ребенком выписаны домой. В течение года пациентка кормила ребенка грудью, после прекращения лактации менструации восстановились через месяц. При контрольном УЗИ данных, подтверждающих внутриматочную патологию, не получено.

Обсуждение

За последние десятилетия активное использование гистероскопии значительно повысило качество диагностики и лечения больных с синдромом Ашермана. В настоящее время гистероскопия считается «золотым стандартом» диагностики и лечения внутриматочных синехий. Целью лечения при синдроме Ашермана служит максимально бережное устранение внутриматочных сращений с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности. На первом этапе показана гистероскопия с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Для снижения риска перфорации матки при расширении цервикального канала рекомендуется использовать тонкие офисные гистероскопы, так как у таких пациенток зачастую имеется полная или частичная атрезия цервикального канала, что делает невозможными любые хирургические манипуляции без предварительного рассечения синехий цервикального канала. Разделение синехий при помощи лазерной энергии является безопасным и сопровождается минимальной травмой эндометрия. Использование ультразвукового контроля при оперативном вмешательстве позволяет сократить время операции и значительно снизить риск перфорации матки в сложных клинических случаях. Несмотря на адекватный объем оперативного вмешательства риск рецидивов остается высоким. Среднее число наблюдений рецидива после оперативного лечения внутриматочных синехий составляет около 28%. Для профилактики рецидива спаечного процесса активно и успешно используется введение в полость матки гелеобразных наполнителей (противоспаечных барьеров), препятствующих контакту стенок и образованию спаек [3, 10]. Комплексная оптическая спектроскопия показала высокую эффективность диагностики функциональных параметров состояния эндометрия, определяющих способность его к имплантации [17—20].

Заключение

Для успешной и полноценной реализации репродуктивной функции у пациенток с синдромом Ашермана необходима комплексная терапия, направленная как на устранение внутриматочных синехий, так и на восстановление функциональной активности эндометрия. Полноценное и бережное хирургическое лечение, введение в полость матки противоспаечных гелей, активное ведение в послеоперационном периоде, включающее фотоиммунную и лазерную терапию с обязательным мониторированием состояния эндометрия с помощью лазерной спектральной экспресс-диагностики, позволяет достичь хороших результатов в восстановлении репродуктивной функции пациенток.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.А. Джибладзе, Е.А. Свидинская, В.М. Зуев

Сбор и обработка материала — И.Д. Хохлова

Написание текста — Е.А. Свидинская, И.Д. Хохлова

Редактирование — Т.А. Джибладзе, В.М. Зуев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — T.A. Dzhibladze, E.A. Svidinskaya, V.M. Zuev

Data collection and processing — I.D. Khokhlova

Text writing — E.A. Svidinskaya, I.D. Khokhlova

Editing — T.A. Dzhibladze, V.M. Zuev

Authors declare lack of the conflicts of interests.