Введение

Эндометрий — внутренняя слизистая оболочка матки, выстилающая ее полость. Основная функция эндометрия заключается в создании условий для имплантации эмбриона в полости матки. Синдром Ашермана — состояние, при котором в полости матки образуются спайки на фоне воспаления, что делает наступление беременности невозможным. Тонкий эндометрий — состояние, при котором внутренний слой матки (эндометрий) в момент овуляции составляет менее 7 мм, что негативно влияет на наступление беременности при естественном оплодотворении и использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Патофизиология синдрома тонкого эндометрия представляет собой сложный механизм со множеством звеньев, и в настоящее время остается нерешенной проблемой. Согласно данным ряда исследований причинами недостаточной толщины эндометрия являются нарушение кровоснабжения и снижение экспрессии рецепторов эстрогена [1—6]. Регулирование степени кровотока и рецептивности эндометрия обусловлено определенным сочетанием концентраций различных провоспалительных цитокинов и факторов роста, которые потенциально могут применяться в качестве модуляторов толщины эндометрия [7—10].

Перспективным методом лечения при тонком эндометрии является использование мезенхимальных стволовых клеток (mesenchymal stem cells — MSCs), получаемых из множества биологических тканей — костного мозга и жировой ткани, а также из менструальной крови, тканей новорожденных, таких как пуповина и плацента. In vitro MSCs обладают важными биологическими свойствами, позволяющими использовать их в клеточной терапии: широким потенциалом дифференцировки, секрецией трофических факторов, иммунорегуляторными свойствами и низкой иммуногенностью. Обогащенная тромбоцитами плазма (platelet-rich plasma — PRP) оказывает благотворное влияние на процессы заживления и регенерации, позволяя применять ее в репродуктивной медицине [11—16].

Цель исследования — по результатам опубликованных работ оценить влияние двух распространенных видов клеточной терапии: внутриматочного введения обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и мезенхимальных стволовых клеток (MSCs) на эффективность лечения пациенток с синдромом Ашермана и пациенток с тонким эндометрием и бесплодием.

Поиск в PubMed, Кокрейновской библиотеке, ClinicalTrials.gov, Scopus, Embase и Google Scholar осуществляли в электронном виде. В дополнение к этим базам данных мы получили соответствующие ссылки из опубликованных обзоров, систематических обзоров или метаанализов.

Эффективность применения клеточной терапии в лечении пациенток с тонким эндометрием и синдромом Ашермана

В последние годы широко изучается применение аутологичной плазмы, насыщенной тромбоцитами. Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP), полученная из свежей цельной крови, обладает противовоспалительными и регенеративными свойствами благодаря многочисленным факторам роста, таким как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста тромбоцитов (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста (TGF), находящиеся в гранулах тромбоцитах [9—16]. Благотворное влияние обогащенной тромбоцитами плазмы на процессы заживления и регенерации позволяет ее применять в репродуктивной медицине [10, 11, 17, 18].

Безопасность терапии посредством инфузии PRP заключается в том, что она готовится из аутологичной крови, взятой из периферической вены пациенток, что помогает предотвратить иммуногенные и трансмиссивные реакции [13].

Перспективным методом лечения пациенток с тонким эндометрием является использование MSCs, которых выделяют из множества биологических тканей — костного мозга и жировой ткани, а также из менструальной крови, тканей плодов, таких как пуповина и плацента. In vitro MSCs обладают четырьмя биологическими свойствами, которые позволяют задействовать их в клеточной терапии: широким потенциалом дифференцировки, секрецией трофических факторов, способствующих ремоделированию тканей, иммунорегуляторными свойствами и низкой иммуногенностью [19—22].

Исследование Y. Zhang и соавт. (2021) [23], направленное на разработку методов лечения при тонком эндометрии, вызванном синдромом Ашермана, представило потенциально эффективный метод для женщин с невосприимчивым тонким эндометрием. Коллагеновый каркас, нагруженный мезенхимальными стволовыми клетками, полученными из пуповины человека, способствовал регенерации эндометрия и восстановлению фертильности. В эксперимент Y. Chang и соавт. [11] было включено 64 пациентки с тонким эндометрием, находившиеся на заместительной гормональной терапии. В группе пациенток, получавших дополнительно внутриматочную инфузию PRP (n=34), у 15 была зафиксирована клиническая беременность, у 4 из них при этом было обнаружено 2 плодных яйца при вагинальном ультразвуковом исследовании. Таким образом, частота наступления клинической беременности составила 44,12%. В контрольной группе беременность наступила у 6 пациенток, частота наступления клинической беременности составила 20% (6 из 30). Авторы сделали вывод, что лечение с помощью PRP приводит к увеличению толщины эндометрия и повышению частоты наступления беременности [11].

Проведено множество исследований, приводящих доказательства эффективности применения мезенхимальных стволовых клеток в репродуктивной медицине [24—26]. Пилотное исследование с участием 11 пациенток, проводимое на базах клиники акушерства и гинекологии им. В.М. Снегирева (Первый МГМУ им. Сеченова) и многопрофильного клинического холдинга «СМ-клиника» продемонстрировало достоверное увеличение толщины эндометрия и улучшение его структуры и, как следствие, наступление беременности у женщин с крайне отягощенным репродуктивным анамнезом. Клинически значимым исходом явилось наступление беременности, зафиксированное у 6 пациенток; у 8 пациенток с синдромом Ашермана после лазерной деструкции синехий и внутриматочного введения мезенхимальных клеток при контрольной гистероскопии рецидива синехий не обнаружено [27].

В результате исследования A. Molina и соавт. (2018 год) [22] был установлен положительный эффект богатой тромбоцитами плазмы, вводимой с помощью катетера в полость матки. Инфузию проводили на 10-й день заместительной гормональной терапии, а затем повторно через 72 ч. В результатах проводимой процедуры сообщалось об увеличении толщины эндометрия более 7 мм после первой проведенной инфузии и толщине эндометрия более 9 мм во всех случаях повторного введения. Среди 19 пациенток, включенных в исследование, у 14 зафиксирован положительный тест на беременность, что соответствует 73,7% [22].

Доказательство благотворного влияния на рефрактерный эндометрий и повышение его рецептивности также отображено в исследовании B. Gangaraju и соавт. [17]. Всем пациенткам была проведена внутриматочная инфузия лиофилизированной (замораживание с последующей сушкой в вакууме), богатой тромбоцитами плазмы (LPRP). При этом клиническая беременность наступила у всех пациенток (n=9), 8 из 9 пациенток на момент публикации работы имели срок беременности от 9 до 27 нед. Преимущество данного метода заключается в том, что технология лиофилизации обогащенной тромбоцитами плазмы позволяет дольше сохранить жизнеспособность факторов роста по сравнению с таковой в свежей, богатой тромбоцитами плазме. Этот процесс в том числе облегчает вопросы транспортировки и хранения материала [17].

В Тайване проведено исследование [28], в котором оценивалась возможность двукратного введения PRP в одном стимулированном цикле. Так, 83 женщины с плохим ответом эндометрия на стандартную заместительную гормональную терапию (толщина эндометрия меньше 7 мм) были разделены на 2 группы. В группе PRP (n=40) в дополнение к гормональной терапии в полость матки вводили 0,5—1 мл PRP на 13-й день гормональной поддержки. Контрольная группа (n=43) получала только гормональную терапию. Если толщина эндометрия не увеличивалась через 48 ч, инфузию PRP повторяли в том же цикле. Когда толщина эндометрия достигла 7 мм или более, был сделан перенос эмбрионов. Среди 43 пациенток 23 потребовалась только одна, а 10 — две инфузии PRP для достижения толщины эндометрия 7 мм или более, в то же время у 7 пациенток толщина эндометрия составила менее 7 мм, что могло свидетельствовать об отсутствии эффекта от проведенной терапии. В заключении работы авторы заявляли о достоверном увеличении толщины эндометрия до 8,67±0,64 мм в группе, получавшей PRP [28]. В Иране в 2021 и 2022 гг. было проведено два крупных исследования: рандомизированное контролируемое исследование у 438 пациенток с бесплодием и неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе и проспективное двойное слепое клиническое исследование у 100 пациенток с двумя и более неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе. У пациенток оценивались толщина и качество эндометрия после вмешательства, а также частота наступления биохимической и клинической беременности. Терапия в обоих исследованиях была одинаковой — группа вмешательства получала внутриматочную инфузию 0,5 мл PRP за 48 ч до переноса эмбрионов. После введения отмечалось увеличение толщины и качества эндометрия (более 8 мм). Частота наступления беременности составила 20% в группе вмешательства, в то время как в контрольной группе — 13,33% (p<0,0001) [29, 30].

Обсуждение

В настоящем научном обзоре рассмотрены исследования, которые оценивали эффективность использования клеточной терапии в лечении пациенток с тонким, рефрактерным эндометрием и синдромом Ашермана.

Ограничение исследования. Небольшое число опубликованных исследований по изучению возможности использования клеточных технологий в гинекологии ограничивает доказательность наших выводов. Как правило, в исследования включали пациенток с бесплодием и неудачными попытками применения ВРТ в анамнезе. Мы могли оценить эффективность применения обогащенной тромбоцитами плазмы и мезенхимальных стволовых клеток, основываясь на толщине эндометрия после лечения, а не на самом факте наступления беременности, так как методы ВРТ в каждом исследовании индивидуальны. При оценке эффективности терапии при синдроме Ашермана мы ориентировались на толщину эндометрия, приведенную авторами, и наступление рецидива синдрома без связи с методом хирургической коррекции.

В связи с небольшим числом доступных исследований в обзоре рассмотрены все публикации, даже с небольшим числом наблюдений, пилотные исследования, проведенные за последние 5 лет. Большинство исследований проходило за рубежом, два — в России. В исследования включали пациенток, имевших две и более неудачные попытки ЭКО и переноса высококачественных эмбрионов в анамнезе, в роли ведущей причины бесплодия рассматривался тонкий рефрактерный эндометрий. В трех исследованиях оценивали возможность применения и эффективность PRP и MSCs у пациенток с синдромом Ашермана после хирургической коррекции стенок полости матки. Характеристики исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациенток, включенных в исследования

В двух исследованиях оценивалась возможность применения PRP-терапии и мезенхимальных стволовых клеток на коллагеновом каркасе (MSCs on collagen scaffolds) в лечении пациенток с синдромом Ашермана. При использовании MSCs после хирургической деструкции внутриматочных синехий у пациенток отмечено увеличение толщины эндометрия с 4,46±0,85 до 5,74±1,20 мм (p<0,01), при контрольной гистероскопии через 2—3 менструальных цикла рецидив отмечен у 5 пациенток, у 20 пациенток отмечено клиническое улучшение (уменьшение количества синехий или полное восстановление нормальной полости матки). Таким образом, мы можем говорить о положительном влиянии MSCs на толщину эндометрия, но эффективность терапии синдрома Ашермана также зависит от тактики хирургического лечения. В другой работе L. Aghajanova и соавт. [31] отмечено увеличение толщины эндометрия при ультразвуковом исследовании после хирургического лечения по поводу синдрома Ашермана и внутриматочного введения PRP, тогда как разницы в наступлении беременности не наблюдалось. При контрольной гистероскопии через 1—3 мес у 15 пациенток основной группы рецидивы не были диагностированы. В целом, говоря об эффективности применения клеточных технологий при лечении этой патологии, отмечено положительное влияние на толщину эндометрия, тогда как вероятность рецидива и наступления беременности существенно не зависит от использования данной методики [31, 32].

Для того чтобы оценить эффективность и безопасность использования обогащенной тромбоцитами плазмы для улучшения качества эндометрия мы проанализировали 7 исследований, самое крупное из которых включало 436 пациенток с неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе. Всего нам удалось оценить эффективность терапии у 476 пациенток в 7 описанных работах. Введение обогащенной тромбоцитами плазмы осуществлялось по стандартной методике: внутриматочное введение при помощи катетера 0,5—1,0 мл PRP за 48 ч до переноса эмбрионов. У всех пациенток в анамнезе две и более неудачных попыток ЭКО и переноса высококачественных эмбрионов. По данным ультразвукового исследования, до начала терапии толщина эндометрия составляла 7 мм и менее, у отдельных пациенток не наблюдалось секреторной трансформации эндометрия на фоне гормональной терапии (так называемый рефрактерный эндометрий). Любая внутриматочная патология (полипы эндометрия, внутриматочные синехии) были исключены перед вмешательством. Частота введения PRP была индивидуальной в каждом исследовании. Как правило, проводилась однократная внутриматочная инфузия, но при неудачной попытке ЭКО и ПЭ могло быть повторное введение в следующем цикле.

Оценивая эффективность данного метода терапии, мы ориентировались на изменение толщины эндометрия, частота наступления клинической и прогрессирующей беременности также изучалась, но не рассматривалась в качестве критерия оценки эффективности лечения. Во всех исследованиях сообщалось об увеличении толщины эндометрия в различном диапазоне (от 0,7 до 2,2 мм) [17, 22, 28, 33, 34].

Заключение

Имеющаяся совокупность эпидемиологических данных в целом подтвердила положительное влияние на увеличение толщины эндометрия, вероятность наступления беременности у пациенток с неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе [35—39]. В рассмотренных нами исследованиях продемонстрирована эффективность применения обогащенной тромбоцитами плазмы и мезенхимальных стволовых клеток в лечении пациенток с рефрактерным, тонким эндометрием и синдромом Ашермана. Важно отметить, что ни в одном из проанализированных исследований не сообщалось о побочных реакциях или осложнениях, связанных с использованием этих методов терапии. В то же время отсутствие стандартизированного и универсального подхода к использованию клеточной терапии, четких показаний и противопоказаний к выбору определенного вида клеточного материала и способа введения препарата требует проведения более крупных и усовершенствованных эпидемиологических исследований с оценкой возможных рисков, связанных с этим методом лечения.

Таблица 2. Клиническая эффективность применения клеточных технологий

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.А. Джибладзе

Сбор и обработка материала — С.Г. Исаева, М.Р. Грипп, Е.А. Свидинская, А.С. Бауськова

Статистическая обработка — М.Р. Грипп

Написание текста — Е.А. Свидинская, А.С. Бауськова

Редактирование — Т.А. Джибладзе, В.М. Зуев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — T.A. Dzhibladze

Data collection and processing — S.G. Isaeva, M.R. Gripp, E.A. Svidinskaya, A.S. Baus’kova

Statistical processing of the data — M.R. Gripp

Text writing — E.A. Svidinskaya, A.S. Baus’kova

Editing — T.A. Dzhibladze, V.M. Zuev

Authors declare lack of the conflicts of interests.