Введение

Аденомиоз рассматривается как заболевание матки, характеризующееся наличием гетеротопических желез и/или стромы эндометрия в миометрии. Миграция клеток эндометрия в миометрий сопровождается мышечной гипертрофией различной степени выраженности. Аденомиоз следует определять как двухкомпонентное заболевание, включающее эктопию желез и стромы эндометрия, а также второй элемент в виде изменений (гипертрофии, гиперплазии и фиброза) миометрия.

Диагноз аденомиоза верифицируется на основании гистологического исследования. Повышенное разрешение трансвагинального ультразвукового исследования (TVS), 3D-ультрасонографии (3D-TVS) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют диагностировать аденомиоз по характерной визуальной картине и четко дифференцировать соединительную зону эндомиометрия. Внутренний миометрий, прилегающий к эндометрию, или соединительная зона (junctional zone — JZ), обычно отображается как тонкая гипоэхогенная полоска с помощью TVS и полосы слабого сигнала, прилегающей к эндометрию, с помощью МРТ.

Аденомиоз чаще всего клинически диагностируется у женщин в возрасте от 40 до 50 лет. Диагностика базируется на наличии классических симптомов аденомиоза: дисменореи и меноррагии. Классическая форма аденомиоза описана без учета возможного сопутствующего наружного эндометриоза. Однако недавние исследования показали, что аденомиоз может сосуществовать с эндометриозом у молодых женщин, что указывает на их общий патогенез [1]. Есть предположение, что аденомиоз может обусловливать неудачную имплантацию у молодых женщин с эндометриозом [2]. Бесплодие является менее частой жалобой при классической форме аденомиоза, однако поскольку все больше женщин откладывают беременность до 30—40 лет, проблема бесплодия при аденомиозе становится все более актуальной.

Материал и методы

Мы провели поиск в PubMed по ключевым словам: аденомиоз или аденомиома, соединительная зона и бесплодие или вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), беременность или репродуктивный исход, аденомиоз и лечение (хирургия, лечение, гонадолиберин, гонадотропин-рилизинг-гормон). Всего просмотрено 726 рефератов и статей по этой теме. Найдены, прочитаны и оценены дополнительные ссылки, в результате чего зафиксировано еще 277 статей. Проведен системный анализ данных по аденомиозу и его хирургическому лечению. Анализ чувствительности, регрессии или анализ качества исследований не проводили, поскольку метаанализ, включающий большинство исследований, проведен ранее [3].

Визуализационная диагностика аденомиоза

Исследования аденомиоза и фертильности основаны на диагностике с помощью изображений без гистологической проверки. Выраженные различия в интерпретации и использовании критериев изображения являются большим препятствием в этих исследованиях. Выявлено, что один диагностический УЗИ-критерий имелся у 21% женщин, три критерия — у 14% женщин [4]. У женщин, по крайней мере, с четырьмя сонографическими критериями аденомиоза (8,4%) наблюдалась связь между числом сонографических критериев и выраженностью меноррагии [5]. Эти данные указывают на наличие большого числа неспецифических изменений эхокартины миометрия, которые не являются аденомиозом, что подчеркивает важность разработки строгих критериев для диагностики изображений.

Особенности изображения аденомиза обусловлены наличием гетеротопической ткани эндометрия и сопутствующей гипертрофии миометрия. Характеристики TVS, 3D-TVS и МРТ аденомиоза [6] приведены в таблице. Признаки эктопического эндометрия очень специфичны, тогда как признаки мышечных изменений менее специфичны как при TVS, так и по МРТ [7]. Изменения в JZ можно визуализировать с помощью МРТ или 3D-TVS, при этом толщина и неравномерность JZ служат признаками аденомиоза. В одном из исследований показано, что эффективность 3D-TVS в диагностике аденомиоза несколько выше, чем 2D-TVS [8].

Критерии ультразвуковой и магнитно-резонансной диагностики аденомиоза [6]

Примечание. * — могут быть выявлены только при трехмерном ультразвуковом исследовании.

Значение различных признаков при установлении диагноза остается неясным, но для визуальной диагностики аденомиза требуется наличие более одного критерия, а часто и три критерия, при этом в матке всегда следует искать четкие признаки гетеротопического эндометрия [9].

Работы с последующим гистологическим исследованием препаратов удаленной матки показали, что наличие аденомиоза особенно вероятно в случае, если толщина JZ не менее 12 мм на МР-изображениях, но другие исследования определяют максимальную толщину 10 мм (JZ макс.) в качестве порогового значения [10].

В обзоре R. Champaneria и соавт. [11], который включал только исследования высокого качества с гистологическим подтверждением, общие чувствительность и специфичность методов визуализационной диагностики (УЗИ и МРТ) составили следующее: для трансвагинального УЗИ — 72% (65—79) и 81% (77—85), для МРТ 77% (67—85) и 89% (84—92) соответственно [11]. Таким образом, наибольшие чувствительность и специфичность отмечались у женщин с выраженной симптоматикой, которым была выполнена гистерэктомия, что логично.

Однако использование только УЗИ и МРТ для диагностики аденомиоза у женщин с бесплодием имеет явные ограничения, поскольку в популяции женщин с бесплодием более выражена доля больных с минимальными клиническими проявлениями аденомиоза.

Соединительная зона (JZ)

Изменение гладких мышц в JZ может предшествовать аденомиозу. Эти изменения можно рассматривать как стадию 0 аденомиоза с микротравмами на границе эндометрия, которые могут в дальнейшем перерасти в аденомиоз. Изменение гладкой мускулату ры в JZ уже может рассматриваться как заболевание, а именно разрушение единицы эндометрия-субэндометрия и миометрия [12]. S. Gordts и соавт. [13] предположили, что изменения в соединении с максимальной толщиной JZ ≥8 и <12 мм классифицируются как гиперплазия или то, что можно назвать «стадией 0» заболевания.

Мышечные изменения и морфология при аденомиозе широко варьируют от небольшого локализованного расширения JZ до массивной гиперплазии и фиброза миометрия, которые, вероятнее всего, изменяют нормальные пластичность и тонус матки, а также деформируют контур полости эндометрия. Влияние на перистальтику маточных труб, сокращение матки и фертильность может различаться в соответствии с вариациями морфологических изменений, но нет единого мнения о системе классификации в отношении степени заболевания на основе визуальной картины при УЗИ и МРТ. Так, при трехмерном исследовании толщины соединительной зоны у 82 женщин фертильного возраста через 6—12 мес после первых родов признаков аденомиоза не было, но у 12% из них была зафиксирована толщина JZ 8,0—12,0 мм [14].

Прицельно следует выявлять признаки аденомиоза и особенно его минимальные проявления в виде изменений соединительной зоны у женщин с первичным и вторичным бесплодием неясного генеза, невынашиванием беременности и отказом от повторного использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Толщина JZ (JZ макс) была больше в группе с повторными выкидышами по сравнению с таковой в контрольной группе (5,8±0,7 мм против 5,0±1,1 мм) [15].

Аденомиоз при проведении 3D-TVS был диагностирован у 38% женщин с невынашиванием беременности и у 35% женщин с повторной неудачей ВРТ. Морфологическая оценка полости эндометрия показала умеренную деформацию у 23% женщин с аденомиозом, у 10% — тяжелое поражение с псевдо-Т-образной маткой [16]. У женщин с наружным эндометриозом часто наблюдается утолщенная и неравномерно утолщенная JZ. Так, в одном из исследований сообщается, что утолщение JZ (JZ макс >10 мм) на МРТ было зарегистрировано у 79% женщин с лапароскопически подтвержденным наружным генитальным эндометриозом [12].

В трех других исследованиях сообщалось о более низкой распространенности — 27; 35 и 38% соответственно, но с использованием строгих критериев изменений JZ для диагностики аденомиоза, что отражено в таблице. Таким образом, аденомиоз в среднем имеется у ¹/₃ женщин, которым была выполнена операция по поводу эндометриоза. Более того, наличие и глубина инфильтрации аденомиоза были связаны со степенью эндометриоза [17].

Мышечная перистальтика в соединительной зоне важна для транспорта ооцитов и сперматозоидов. Сокращения матки зависят от уровня гормонов и могут быть визуализированы и оценены при помощи ультразвука; сокращения, по-видимому, влияют на имплантацию, способствуя транспорту сперматозоидов. Мышечные изменения в соединительной зоне могут свидетельствовать о нарушении нормальной перистальтики, что может быть одной из причин бесплодия и невынашивания беременности при минимальных формах аденомиоза [18].

Таким образом, инструментальная визуализация позволяет диагностировать минимальные изменения соединительной зоны. Увеличение толщины миометрия без визуальных признаков аденомиоза, по данным H. Youm и соавт. [19], было ассоциировано со снижением репродуктивной способности женщин, а именно отражалось на снижении числа живорождений. Причем в этих наблюдениях фиксировалось утолщение миометрия именно за счет соединительной зоны, что подтверждает данные других авторов о влиянии этого факта на фертильность [19].

В одном из проспективных исследований 152 пациенткам была выполнена МРТ до запланированного ЭКО [20]. Увеличение толщины JZ от 7 до 10 мм достоверно коррелировало с повышением частоты неудачной имплантации при ЭКО (63 и 26% соответственно). При JZ макс менее 10 мм частота наступления беременности составила 63% против 14% при JZ макс более 10 мм. Частота неудач имплантации составила 96% у пациенток со средней толщиной JZ >7 мм и максимальной толщиной JZ >10 мм по сравнению с 38% в других группах пациенток. Эти исследования указывают на увеличение неблагоприятных исходов имплантации в зависимости от степени выраженности изменений JZ при аденомиозе, однако необходимы дополнительные уточняющие исследования.

Взаимосвязь аденомиоза и частоты наступления беременности, а также ее исходы

Влияние аденомиоза на исход ЭКО/ИКСИ было описано в общей сложности в 6 исследованиях. Два исследования были проведены по типу случай—контроль [21, 22] и 4 исследования были когортными [23—26]. Наступление беременности (как спонтанной, так и после ВРТ) после операции по поводу ректовагинального и колоректального эндометриоза описано в двух исследованиях [27, 28].

Провести различие между изолированным аденомиозом и аденомиозом в сочетании с наружным генитальным эндометриозом в исследованиях ЭКО/ИКСИ не удалось, а также было невозможно извлечь дополнительные данные относительно взаимосвязи степени аденомиоза и исходов беременностей.

Одно исследование типа случай—контроль было проведено в популяции женщин, у которых в цикле ВРТ использовали донорские ооциты [22]. В этом исследовании сообщалось только о частоте беременностей за цикл: она не снижалась, однако частота выкидышей была значительно выше в группе с аденомиозом.

В когортных исследованиях и исследованиях типа случай—контроль, посвященных анализу исходов беременности у пациенток с аденомиозом, а также перенесших операции по поводу глубокого эндометриоза (ректовагинального и колоректального) и у женщин с бесплодием после ЭКО/ИКСИ, получены следующие данные. В абсолютном большинстве исследований пациентки были распределены по возрасту [21, 22, 23—26]. В когортных исследованиях частота наступления беременности была достоверно ниже у женщин с аденомиозом.

В метаанализе изучалось влияние аденомиоза на исход ЭКО/ИКСИ [3]. Этот анализ включал 9 различных исследований и основывался на результатах обследования 1865 женщин, у 306 из которых был диагностирован аденомиоз. Авторы пришли к выводу, что аденомиоз снижает вероятность наступления беременности в цикле ВРТ, с одной стороны, и увеличивает риск потери беременности на ранних сроках, с другой стороны. Неблагоприятное влияние аденомиоза на исходы ВРТ при сочетании с глубоким эндометриозом также описано в другом обзоре [2].

Показано, что частота наступления беременности у больных с аденомиозом была достоверно снижена, что подтверждалось и в других независимых исследованиях [27].

Лечение пациенток с аденомиозом и бесплодием

Возможные варианты медикаментозной терапии описаны в недавнем обзоре [29]. Доказано, что постоянное использование комбинированных пероральных контрацептивов, высоких доз прогестинов и селективных модуляторов рецепторов прогестерона позволяет временно контролировать симптомы. Более того, использование внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел, даназол, ингибиторы ароматазы и аГнРГ, может временно вызвать регресс аденомиоза.

Применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ). Применение аГнРГ с добавлением к терапии эстрогенов широко используется для лечения больных с аденомиозом, и после окончания лечения возможно наступление беременности [29]. Лечение с использованием аГнРГ уменьшает размер и демаркацию аденомиотических поражений, что подтверждают данные МРТ [30], а лечение положительно влияет на вероятность имплантации оплодотворенного яйца в эндометрий [31].

По данным двух групп авторов, аденомиоз не был связан с более низкой частотой наступления беременностей в длинном протоколе применения аГнРГ [22, 24]. Однако оба исследования были ретроспективными и нельзя было учесть влияния других факторов.

В настоящее время вопрос эффективности схем подготовки эндометрия, схем ВРТ у женщин с аденомиозом не может считаться до конца изученным. В одном из недавних исследований сравнивались исходы у пациенток с аденомиозом, у которых был применен перенос замороженных эмбрионов после длительной подготовки эндометрия с помощью терапии гонадолиберином-альфа, с таковыми заместительной гормональной терапии [32]. В группе женщин, предварительно получавших аГнРГ, клиническая беременность, имплантация и текущие показатели частоты наступления беременности были достоверно выше, чем у женщин, не получавших предварительное лечение аГнРГ.

В другом исследовании с участием пациенток с аденомиозом подобная схема лечения не оказала значительного влияния на частоту наступления беременности и ее исход, особенно после переноса замороженных эмбрионов [33].

Циторедуктивная хирургия. Хирургические методы лечения аденомиоза включают лапароскопический или лапаротомный доступ с частичным или полным удалением тканей аденомиоза. К удалению аденомиотической ткани можно подойти с помощью классической техники миомэктомии, включающей те же шаги, что и при удалении миоматозного узла. Аденомиотическая ткань рассекается и иссекается либо с помощью диатермии, либо скальпелем, а стенки матки сшиваются в несколько слоев, часто с использованием различных методов закрытия тканей для восстановления толщины миометрия. Эти методы закрытия включают перекрытие оставшегося серозно-мышечного слоя (лоскутов) двойным или тройным слоем [34]. Зашивание выполняется U-образными, Z-образными или узловыми швами. Разрез может быть поперечным или продольным, клиновидным или поперечным [35]. В нескольких исследованиях применялось комбинированное медикаментозное (аГнРГ) и хирургическое лечение [34, 36—38].

Исход беременностей после циторедуктивной хирургии представлен на рисунке, в котором объединены результаты опубликованных обследований женщин, пытавшихся зачать ребенка после циторедуктивной операции по поводу аденомиоза [39—43]. Ряд женщин использовали ВРТ, в то время как другие забеременели самостоятельно без дополнительного лечения.

Число беременностей, абортов и родов в исследованиях по циторедуктивной хирургии аденомиоза.

Всего у 338 пациенток с аденомиозом было зарегистрировано 160 беременностей, 126 родов и 33 самопроизвольных аборта (см. рисунок). После операции частота родов была лишь немного выше, чем у женщин с аденомиозом, перенесших ЭКО/ИКСИ. Однако все крупные исследования результатов хирургического лечения включали больных со средним возрастом старше 38 лет, часто с неудачами ВРТ, повторными абортами и бесплодием в течение нескольких лет, в то время как пациентки, которым проводились ЭКО/ИКСИ, были моложе 33—35 лет [37, 42, 44].

В подробном обзоре, проведенном в 2014 г., сообщалось, что хирургическое лечение при аденомиозе было эффективным в отношении облегчения симптомов заболевания, а число родов было больше (50%), чем отраженное на рисунке [44]. В этот обзор были включены первые 147 бесплодных женщин с аденомиозом, которым было выполнено хирургическое лечение. Эти первые опубликованные исследования содержали материал, основанный на полном удалении локализованного аденомиоза у более молодых женщин. Недавние же исследования включали пациенток с обширным аденомиозом [45]. Y. Kishi и соавт. [45] включили в свое исследование 27 женщин старше 40 лет и пришли к выводу, что циторедуктивная операция не повлияла на исход фертильности у женщин этой возрастной группы. Таким образом, на реализацию репродуктивной функции после операции влияют в основном исходная степень поражения, а также исходный репродуктивный потенциал, который закономерно выше у более молодых женщин.

P. Wang и соавт. [43] сравнили 28 пациенток, которые перенесли операцию, с теми, кто получал только медикаментозную терапию аГнРГ, и обнаружили более высокое число родов в группе пациенток после оперативного лечения. Эти же авторы также сравнили результаты применения аГнРГ в сочетании с хирургическим лечением и таковые только хирургического лечения и не обнаружили разницы в исходе беременности и частоте живорождений. Однако следует отметить, что пациентки в группе аГнРГ + хирургическое лечение были старше, чем пациентки в группе получавших только хирургическое лечение.

Разрыв матки во время беременности является одним из основных осложнений после операции по поводу аденомиоза и был зарегистрирован в двух наблюдениях после обширных операций [47]. В другом исследовании у 2 из 23 беременных после циторедуктивных операций произошел разрыв матки во II триместре беременности. Среди 5 беременных с толщиной миометрия после операции менее 7 мм только у 2 беременность протекала без осложнений. Авторы пришли к выводу, что оптимальная толщина стенки матки для зачатия и предотвращения разрыва после циторедуктивной хирургии должна составлять от 9 до 15 мм [42].

Таким образом, оперативное лечение аденомиоза с сохранением матки эффективно у женщин, как правило, моложе 40 лет. При этом риск разрыва матки после операции, отсутствие данных о его профилактике приводят нас к выводу, что подобные операции должны быть тщательно спланированы и выполняться в специализированных стационарах опытными хирургами.

Заключение

В клинических исследованиях с наличием аденомиоза связывают такие репродуктивные проблемы, как снижение вероятности успешной имплантации плодного яйца, самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках и преждевременные роды.

В настоящее время не разработаны строгие критерии оценки степени распространения аденомиоза в ходе ультразвукового и магнитно-резонансного исследования. Соответственно, выбор наиболее рациональных вариантов лечения при аденомиозе, основанных на фактических данных о степени изменений, часто затруднен из-за отсутствия таких данных. Это приводит к ухудшению результатов лечения пациенток с аденомиозом, в первую очередь, в отношении восстановления их репродуктивной функции.

Хирургические вмешательства по поводу аденомиоза могут значительно уменьшить клинические симптомы и повысить шансы на наступление беременности. Но при этом увеличивается риск разрыва матки.

Таким образом, можно прийти к неутешительному выводу, что в настоящее время не существует эффективных вариантов лечения, которые не препятствовали бы зачатию и успешному вынашиванию беременности. Поэтому практикующему врачу крайне важно оценить роль хирургического и других методов лечения в каждом конкретном случае.

Следовательно, оправдано направлять женщин с аденомиозом и привычным невынашиванием беременности либо повторной неудачей ВРТ в те немногие центры и стационары, которые специализируются на лечении больных с аденомиозом, что может значительно повысить шансы на благоприятный репродуктивный исход.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Н. Рухляда, К.Ю. Крылов

Сбор и обработка материала — С.И. Винникова, К.Ю. Крылов, Л.Ш. Цечоева

Написание текста — К.Ю. Крылов, Е.И. Бирюкова, Л.Ш. Цечоева

Редактирование — Н.Н. Рухляда, К.Ю. Крылов, Е.И. Бирюкова, Л.Ш. Цечоева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — N.N. Rukhlyada, K.Yu. Krylov,

Collection and processing of the material — S.I. Vinnikova, K.Yu. Krylov, L.Sh. Tsechoeva

Writing the text — K.Yu. Krylov, E.I. Biryukova, L.Sh. Tsechoeva

Editing — N.N. Rukhlyada, K.Yu. Krylov, E.I. Biryukova, L.Sh. Tsechoeva

Authors declare lack of the conflicts of interests.