Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Авсеенко М.А.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Мелкозерова О.А.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Семенов Ю.А.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Михельсон А.А.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Браславская Е.П.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Тимерханова Е.О.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Влияние носительства папилломавирусной инфекции на течение наружного генитального эндометриоза у пациенток с интраэпителиальным поражением шейки матки (обзор литературы)

Авторы:

Авсеенко М.А., Мелкозерова О.А., Семенов Ю.А., Михельсон А.А., Браславская Е.П., Тимерханова Е.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2025;31(3): 77‑83

Прочитано: 75 раз


Как цитировать:

Авсеенко М.А., Мелкозерова О.А., Семенов Ю.А., Михельсон А.А., Браславская Е.П., Тимерханова Е.О. Влияние носительства папилломавирусной инфекции на течение наружного генитального эндометриоза у пациенток с интраэпителиальным поражением шейки матки (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2025;31(3):77‑83.
Avseenko MA, Melkozerova OA, Semenov YuA, Mikhelson AA, Braslavskaya EP, Timerkhanova EO. Influence of carriage of papillomavirus infection on the course of external genital endometriosis in patients with intraepithelial lesion of the cervix. Russian Journal of Human Reproduction. 2025;31(3):77‑83. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro20253103177

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эн­до­мет­риоид­ные кис­ты и бес­пло­дие: ди­лем­ма при вы­бо­ре так­ти­ки (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):29-37
Ком­плексный под­ход к об­сле­до­ва­нию эн­до­мет­рия при пов­тор­ных не­уда­чах в цик­лах вспо­мо­га­тель­ных реп­ро­дук­тив­ных тех­но­ло­гий: пи­лот­ное ис­сле­до­ва­ние. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):51-58
Вли­яние тех­но­ло­гий куль­ти­ви­ро­ва­ния эм­бри­онов с при­ме­не­ни­ем тра­ди­ци­он­ных и TLT-ин­ку­ба­то­ров на реп­ро­дук­тив­ные ис­хо­ды у жен­щин с раз­ны­ми прог­но­за­ми ус­пеш­нос­ти экстра­кор­по­раль­но­го оп­ло­дот­во­ре­ния. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):71-77
Ло­каль­ный ци­то­ки­но­вый про­филь эн­до­мет­рия у па­ци­ен­ток с пов­тор­ны­ми не­уда­ча­ми им­план­та­ции и его фар­ма­ко­ло­ги­чес­кая кор­рек­ция сек­ре­то­мом мо­но­нук­ле­аров пе­ри­фе­ри­чес­кой кро­ви. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):46-54
Ме­то­ды оцен­ки мик­ро­би­оло­ги­чес­ко­го раз­но­об­ра­зия глаз­ной по­вер­хнос­ти. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(3):96-108
Кор­ре­ля­ци­он­ная за­ви­си­мость уров­ней тка­не­во­го ин­ги­би­то­ра ме­тал­лоп­ро­те­ина­зы-1 и осо­бен­нос­тей мор­фо­ло­гии фол­ли­ку­ляр­ной жид­кос­ти у па­ци­ен­ток с со­че­тан­ным (ми­ома мат­ки и эн­до­мет­ри­оз) бес­пло­ди­ем в прог­рам­мах ВРТ. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(4):21-28
Воз­мож­нос­ти при­ме­не­ния ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та в коль­пос­ко­пии в рам­ках скри­нин­го­вых прог­рамм. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):66-71
Бо­ле­вые точ­ки те­ра­пии ак­не сис­тем­ным изот­ре­ти­но­ином. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):459-466
Зна­че­ние кле­точ­ной те­ра­пии в ле­че­нии па­ци­ен­ток с тон­ким эн­до­мет­ри­ем и син­дро­мом Ашер­ма­на. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):42-48
Со­вер­шенство­ва­ние те­ра­пии ла­тен­тных форм па­пил­ло­ма­ви­рус­ной ин­фек­ции. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):575-580

Эндометриоз относится к числу наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, он поражает до 10% женщин в репродуктивном возрасте. Более чем в половине случаев эндометриоз сопровождается бесплодием [1, 2]. Для эндометриоза характерен широкий диапазон клинических проявлений, из них наиболее распространены хроническая боль в области таза, дисменорея и бесплодие. Могут также наблюдаться ациклические боли, диспареуния, дисхезия и другие неспецифические симптомы. Распространенность эндометриоза у женщин с бесплодием достигает 40—50%, что в 10 раз выше, чем в популяции [3, 4].

На сегодняшний день механизмы развития и прогрессирования наружного генитального эндометриоза (НГЭ) остаются не до конца изученными. Вопросы о том, являются ли нарушения иммунной системы первопричиной эндометриоза или возникают в процессе заболевания, а также какую роль играет вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) при НГЭ, остаются открытыми.

Современные методы лечения НГЭ включают модулирующую гормональную терапию и лапароскопическое иссечение очагов эндометриоза [1].

При этом риск рецидива после операции по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) достигает 35—56%, несмотря на эффективное хирургическое и медикаментозное лечение. В то же время данный показатель сильно различается из-за определения понятия рецидива и продолжительности наблюдения. Многие исследования показывают, что в течение 5 лет часто выявляются рецидивы эндометриоза [5—7]. При этом имеется повышенный риск возвращения симптомов после того, как проведено хирургическое вмешательство. В особенности риск будет высоким у молодых пациенток и женщин с предожирением или значением индекса массы тела более 30 кг/м2 [8]. Согласно данным K. Nirgianakis и соавт. [9], S.Y. Song и соавт. [10], частота рецидивов у женщин с ГИЭ варьирует от 2% до 43,5% и более. Рецидивы, как правило, проявляются в виде боли [8]. Исследования ученых из Великобритании демонстрируют, что частота рецидивов прогрессивно увеличивается от 21,5% через 2 года после операции до 40—50% через 5 лет после хирургического лечения эндометриоза. Данные обстоятельства могут свидетельствовать о низком уровне эффективности первичного хирургического лечения пациенток с распространенным эндометриозом [11]. Примерно 14% пациенток не отмечают положительной динамики, а 35% жалуются на значительную боль в послеоперационном периоде [12].

В настоящий момент полное излечение эндометриоза невозможно. Тем не менее с помощью современных методов лечения можно осуществлять профилактику болевого синдрома, повышать фертильность пациенток, а также уменьшать интервал между рецидивами [13].

Опубликовано большое количество результатов исследований, в которых изучается патогенез эндометриоза, но нет однозначного ответа на вопросы, что же является первопричиной заболевания и каков механизм развития рецидива. По одной из гипотез, рецидивы заболевания после хирургического лечения возникают в результате неполного удаления очагов эндометриоза либо если очаги не обнаружены во время операции [14, 15].

В современной литературе данные об особенностях течения глубокого эндометриоза у пациенток с интраэпителиальными поражениями шейки матки представлены недостаточно, нет исследований, посвященных вопросам тактики ведения при сочетанной патологии, направленной на профилактику рецидива заболеваний. В то же время известным фактом является парадигма, объясняющая прогрессирование заболевания нарушением оттока менструальной крови из матки (теория ретроградной менструации Симпсона), связанным, например, с последствиями хирургического лечения патологии шейки матки.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, у 25,0—55,0% женщин репродуктивного возраста имеются заболевания шейки матки, из них интраэпителиальная неоплазия встречается у 18—20% пациенток [16].

В научном сообществе ведутся дискуссии о том, есть ли взаимосвязь между инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ) и эндометриозом и может ли в целом инфекция оказывать влияние на возникновение и течение данного заболевания [17, 18].

Известно, что ВПЧ — одно из наиболее распространенных во всем мире заболеваний, передающихся половым путем. Вирус инфицирует клетки в базальном слое эпителия и имплантируется в их геномы в виде ядерных эписом. В зависимости от подтипа вируса клинические проявления патологии, которую вызывает ВПЧ-инфекция, могут различаться. Выявлены типы ВПЧ низкого и высокого канцерогенного риска. Низкоонкогенные варианты ВПЧ представлены 6-м, 11-м, 43-м, 44-м типами возбудителя. Папилломавирусы преимущественно 6-го и 11-го типов могут становиться причиной поражения половых путей — остроконечных кондилом. К высокоонкогенным типам ВПЧ относятся 16-й, 18-й, 31-й, 33-й, 35-й, 39-й, 45-й, 51-й, 56-й, 58-й, 59-й, 68-й и другие типы. Персистирующая инфекция ВПЧ высокого риска может привести к заболеваниям шейки матки и другим злокачественным новообразованиям [19]. Исследования показали, что ВПЧ высокого онкогенного риска обусловливает канцерогенез при участии окислительного стресса и нарушения регуляции провоспалительных цитокинов. Этот механизм опосредуется онкопротеинами вирусного капсида E6 и E7, которые, взаимодействуя с эндогенными клеточными регуляторными белками p53 и pRb, приводят к нарушению регуляции клеточного цикла. Данный процесс является ключевым фактором канцерогенеза в плоском эпителии шейки матки [20].

Патогенез развития эндометриоза на фоне инфицирования ВПЧ может быть сложным и включать в себя несколько механизмов. В их числе активация провоспалительных цитокинов, стимуляция пролиферации и неоангиогенеза в ответ на тканевую гипоксию. Эти процессы могут быть вызваны воспалительной реакцией, инициируемой воздействием ВПЧ и связанными с ним факторами.

До сих пор не определен биологический механизм взаимосвязи эндометриоза и ВПЧ-инфекции. С одной стороны, ВПЧ вызывает заболевание, передающееся половым путем, и у женщин с эндометриозом может быть низкая распространенность ВПЧ из-за снижения сексуальной активности, связанной с диспареунией и тазовой болью [21]. С другой стороны, почти все типы иммунных клеток демонстрируют абберантный фенотип при эндометриозе, включая снижение функции естественных клеток-киллеров и снижение доли периферических регуляторных Т-клеток [22, 23]. Кроме того, при эндометриозе обнаружены другие иммунологические факторы, такие как повышенная воспалительная активность в перитонеальной жидкости и снижение иммунологического надзора, что может вызывать не только пролиферацию клеток эктопического эндометрия, но и персистенцию ВПЧ [23].

В литературе приведены контраверсионные взгляды на возможное присутствие компонентов генома вируса ВПЧ в тканях эндометрия человека. Результаты исследования A.L. Vestergaard и соавт. показывают, что распространенность ВПЧ в эндометрии была незначительной и не оказывала существенного влияния при сравнении здоровых женщин и женщин с диагнозом эндометриоза (10% по сравнению с 3%, p=0,33) [24]. Однако данные метаанализа указывают на то, что ВПЧ может быть возможным этиологическим агентом в патогенезе эндометриоза [25]. Отмечено также, что ВПЧ ВКР более распространен у женщин с эндометриозом по сравнению с пациентками без данного диагноза [26—28].

Противоречивые результаты могут быть вызваны небольшими размерами выборки, различными группами исследования и методами выявления ВПЧ. Кроме того, исследователи не вносили никаких корректировок с учетом потенциальных факторов, влияющих на диагностику эндометриоза и ВПЧ-инфекции.

По данным литературы, изменение гормонального профиля пациенток, например в связи с приемом комбинированных оральных контрацептивов, в период беременности либо при НГЭ может способствовать ассоциированной с эстроген-доминантным микроокружением активации ВПЧ-инфекции. Л.А. Клюкина и соавт. (2021) сообщают, что прием комбинированных оральных контрацептивов может отрицательно влиять на течение папилломавирусной инфекции, способствуя развитию и ускоренному прогрессированию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) [29].

Показано, что прием 17β-эстрадиола повышает уровни экспрессии мРНК HPV 18 E6/7 в клетках HeLa и активность клеток рака шейки матки [28, 29]. В другом исследовании отмечено, что в период беременности значительно возрастала частота выявления ВПЧ высокого риска (24,9% по сравнению с 13,3%, p<0,001) [30].

Более того, эти состояния также могут вызывать повреждение клеток и хроническое воспаление инфицированной ткани. В некоторых исследованиях изучена взаимосвязь между заболеваниями, передающимися половым путем, и эндометриозом. Авторы сообщили о значительно более высокой частоте инфицирования ВПЧ ВКР пациенток с распространенными формами генитального эндометриоза [26, 27]. В другом исследовании показано, что в ткани эктопического эндометрия экспрессия вируса ВПЧ была более выраженной, чем в других тканях малого таза [31]. Эти исследования подтверждают теорию миграции инфицированных ВПЧ клеток из полости матки при ретроградном менструальном цикле.

Интересным аспектом исследования R.M. Rocha и соавт. (2019) является представление о возможности непрерывного инфицирования ВПЧ не только нижних, но и верхних отделов репродуктивного тракта [31]. При этом отмечается, что в верхних отделах репродуктивного тракта выявлены только онкогенные штаммы ВПЧ, но не штаммы с низким риском канцерогенности. Авторы полагают, что высокоонкогенные типы ВПЧ имеют схожее сродство к вагинальному и цервикальному эпителию, тогда как низкоонкогенные типы ВПЧ могут иметь тропизм только к вагинальному эпителию.

Приведенные примеры исследований согласуются с недавней теорией вовлечения инфекции в эндометриоз. Принимая во внимание то, что иммунологические нарушения могут играть одну из ключевых ролей в патогенезе эндометриоза, R.O. Burney и L.C. Giudice (2012), H. Kobayashi и соавт. (2014) разработали концепцию участия инфекционных агентов в патогенезе этого заболевания. Высказано предположение, что инфекции могут инициировать процесс эндометриоза, изменяя провоспалительные сигнальные пути и влияя на врожденный иммунитет. В поддержку этой гипотезы недавнее исследование показало связь между ВПЧ и эндометриозом яичников, и авторы пришли к выводу, что ВПЧ может предрасполагать к активации инвазивных свойств эндометриальной ткани, возможно, за счет нарушения иммунного ответа [27].

В то же время исследователи наблюдали связь между эндометриозом I—II степени и носительством онкогенных типов ВПЧ и отсутствие взаимосвязи при эндометриозе III и IV степени. Учитывая эти данные, авторы постулировали, что проникновение ВПЧ в верхние отделы репродуктивного тракта, по-видимому, больше связано с началом эндометриоза, чем с его прогрессированием [31]. Однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения этой гипотезы.

Вместе с тем известно, что персистенция ВПЧ ассоциирована с дисбиотическими изменениями репродуктивного тракта. Вследствие дисбактериоза происходят иммунологические нарушения, которые могут проявляться измененным профилем иммунокомпетентных клеток и высоким уровнем провоспалительных цитокинов [32, 33]. Появившаяся иммунная дисрегуляция может способствовать развитию и прогрессированию эндометриоза посредством поддержания хронического воспаления и активации факторов адгезии и ангиогенеза [34—36].

Продолжаются научные поиски теорий развития эндометриоза. Группой исследователей из Японии предложена гипотеза «бактериального заражения», согласно которой пусковым фактором возникновения и прогрессирования эндометриоза является бактериальный эндотоксин — липополисахарид [37, 38]. Дисбиотические нарушения микробиоты различных отделов женского репродуктивного тракта могут выступать в качестве прогностического метода диагностики заболевания [39].

В ряде научных публикаций подтверждается теория о взаимосвязи эндометриоза и изменения состава микробиоты [40—43]. Результаты исследования K.N. Khan и соавт. (2018) показывают, что значительное количество эндотоксина в перитонеальной жидкости, связанное с рефлюксом менструальной крови, поддерживает воспаление органов малого таза и может способствовать опосредованному TLR4 развитию и прогрессированию эндометриоза [38]. Кроме того, ряд авторов подчеркивают, что бактериальные липополисахариды, содержащиеся в менструальной крови, способны увеличивать пролиферацию эпителиальных и стромальных клеток эутопического и эктопического эндометрия у женщин с эндометриозом [41, 42].

Появляется все больше доказательств того, что бактериальные сообщества, населяющие влагалище, служат важной линией защиты от патогенов, включая ВПЧ [43—45]. Так, J. Norenhag и соавт. (2020) обнаружили, что микробиота влагалища, в которой преобладают виды, не относящиеся к лактобациллам, или возбудители Lactobacillus, ассоциировалась с более высокой (в 3—5 раз) вероятностью развития любого типа ВПЧ или ВПЧ высокого риска (в 2—3 раза), а также дисплазии/рака шейки матки по сравнению с наличием Lactobacillus crispatus [45].

Вопросы тактики ведения пациенток с CIN I у женщин позднего репродуктивного возраста (35—40 лет) определены недостаточно четко.

Согласно клиническим рекомендациям, в отношении молодых пациенток в возрасте до 35 лет с интраэпителиальным поражением шейки матки легкой степени избирается консервативное ведение с динамическим наблюдением в течение 18—24 мес и регулярным цитологическим тестированием и исследованием ВПЧ каждые 6 мес. Хирургическое лечение предпринимают только в случае отсутствия регресса заболевания спустя 18—24 мес. Женщинам старше 40 лет с CIN I и с положительным результатом ВПЧ ВКР сразу показана петлевая эксцизия зоны трансформации. Этот подход оправдан из-за высокого риска скрытых поражений в цервикальном канале при длительной персистенции вируса [16].

В то же время вопросы выбора первой линии терапии для пациенток позднего репродуктивного возраста (35—40 лет) с CIN I, особенно планирующих беременность, в клинических рекомендациях не определены. С одной стороны, при выборе выжидательного или консервативного подхода к лечению у этой категории пациенток возможно сохранение ВПЧ в организме, что ведет к хроническому воспалению, снижению иммунного ответа и более серьезным поражениям шейки матки.

Известным остается тот факт, что эндометриоз обусловливает высокий уровень как системного, так и локального воспаления [6]. Воспалительный процесс выступает в качестве этиологического фактора для ряда неблагоприятных перинатальных исходов, таких как преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, привычное невынашивание беременности и антенатальная гибель плода [2].

Кроме того, консервативная тактика ведения пациенток позднего репродуктивного возраста с CIN I, планирующих беременность, может нести определенный риск снижения фертильности за счет ассоциированного с возрастом уменьшения овариального резерва.

С другой стороны, хирургическое лечение пациенток данной группы предпочтительнее при высоком риске развития более тяжелых поражений шейки матки и положительно влияет на исход болезни при качественном иссечении пораженных участков шейки матки и элиминации ВПЧ. Так, группой зарубежных исследователей высказано предположение, что микробиом влагалища играет определенную роль в развитии рака шейки матки, но влияние консервативного лечения на микробиом и элиминацию ВПЧ не выяснено [45]. Результаты показали, как и ожидалось, высокую распространенность дисбиотических микробиомов и вагинальных провоспалительных цитокинов в когорте CIN, коррелирующую с тяжестью заболевания на базальном уровне. Напротив, хирургическое удаление CIN вызывало значительные изменения микробиома влагалища. После проведенного лечения у пациенток с отрицательным результатом ВПЧ наблюдались повышенное содержание L. crispatus и сниженный уровень воспалительных цитокинов по сравнению с пациентками с положительным результатом ВПЧ [46].

Несмотря на позитивные стороны хирургического метода, могут возникать неблагоприятные последствия выбора данной тактики лечения, такие как истмико-цервикальная недостаточность, что, в свою очередь, может приводить к преждевременному разрыву плодных оболочек, самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам [47].

Таким образом, можно заключить, что доклинические и клинические исследования показали различия в частоте выявления носительства ВПЧ, а также в профилях состава микробиоты кишечника и репродуктивного тракта у женщин с эндометриозом и здоровых женщин. Перспективными направлениями будут исследования иммунных и молекулярных механизмов развития заболевания для выявления эффективных методов диагностики, лечения и профилактики эндометриоза.

Каждая из имеющихся тактик ведения сочетанной патологии имеет свои положительные и отрицательные стороны в отношении риска реализации неблагоприятных репродуктивных и перинатальных исходов. Взаимосвязь механизмов развития и прогрессирования наружного генитального эндометриоза и цервикальной интраэпителиальной неоплазии на фоне носительства ВПЧ у женщин позднего репродуктивного возраста необходимо исследовать в контексте профилактики рецидивов заболевания и формирования эндометриоз-ассоциированного бесплодия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.