Комплексная оценка хирургической значимости патологической извитости внутренней сонной артерии в зависимости от ее типа

Патологическая извитость внутренней сонной артерии (ВСА) представляет собой важную анатомическую особенность, которая может оказывать значительное влияние на кровоток и являться фактором риска цереброваскулярных нарушений [1—3]. Нарушение линейности кровотока в зоне извитости приводит к изменению гидродинамических условий, что может способствовать формированию атеросклеротических бляшек, турбулентности потока и увеличению градиента давления. Эти изменения могут привести к хронической гипоперфузии головного мозга и, как следствие, к ишемическим событиям [2—8].

Важность диагностики патологической извитости обусловлена необходимостью своевременного выявления гемодинамически значимых нарушений, которые могут потребовать хирургической коррекции. Оценка патологической извитости ВСА проводится с использованием современных методов визуализации, таких как дуплексное сканирование, КТ-ангиография экстракраниальных и интракраниальных артерий. Эти методы позволяют объективно оценить степень извитости, выявить возможные нарушения кровотока и определить необходимость оперативного вмешательства.

Одним из распространенных диагностических методов является анализ ключевых показателей: степени извитости или градиента скорости кровотока (ГСК) [8—10]. Их комплексная оценка позволяет прогнозировать риски и разрабатывать персонализированные стратегии лечения. Оценивая указанные параметры, можно дифференцировать анатомическую особенность от гемодинамически значимой патологии, требующей хирургической коррекции.

Таким образом, своевременная диагностика и лечение патологической извитости ВСА позволяют минимизировать риск цереброваскулярных осложнений и повысить качество жизни пациентов [3, 5, 11]. Эффективное применение современных методов оценки и индивидуальный подход к каждому пациенту являются основными принципами ведения данной патологии.

Нами было проведено одноцентровое ретроспективное исследование с целью оценки корреляции между индексом извитости (ИИ) и ГСК в ВСА в зависимости от типа извитости и подтвердить высокую диагностическую ценность комбинирования этих параметров для выявления гемодинамически значимой патологической извитости.

Исследование проводилось в отделении сосудистой хирургии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».

В исследование включены медицинские данные 72 пациентов с односторонней патологической извитостью ВСА, которые были разделены на две группы в зависимости от тактики лечения. Хирургическая группа включала 57 пациентов, которым было проведено оперативное лечение в объеме резекции патологической извитости, а консервативная группа состояла из 15 пациентов, отказавшихся от операции. Данные о пациентах собирали с использованием стандартизированной анкеты и медицинских карт.

Диагностическое обследование включало КТ-ангиографию экстракраниальных артерий. Постобработку изображений с использованием мультипланарных реконструкций проводили с помощью программы Vidar Dicom Viewer 3.4.1, которую использовали для визуализации сосудистой анатомии и оценки степени и типа извитости. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сонных артерий позволяло оценить линейную скорость кровотока (ЛСК) на разных участках ВСА.

Ультразвуковое исследование, а также оценку КТ-изображений проводили 2 независимых эксперта. Межисследовательская вариабельность составила 5%.

Для объективной оценки патологической извитости ВСА используют два ключевых показателя: ИИ [1, 10—12] и ГСК [2, 9, 10]. Они позволяют количественно оценить степень извитости и ее клиническую значимость, что необходимо для выбора тактики лечения и профилактики осложнений.

ИИ отражает степень отклонения артерии от прямолинейного хода и определяется как отношение длины извитого сегмента артерии к прямому расстоянию между его конечными точками. Формула расчета:

где: ИИ — индекс извитости, L_{извитости} — длина извитого сегмента артерии, L_прямой — прямое расстояние между начальной и конечной точками сегмента. Наличие умеренной патологической извитости определяется ИИ ≥1,2, выраженной патологической извитости — ИИ ≥1,4 [2].

ГСК используют для оценки гемодинамического влияния извитости на кровоток в ВСА. Он определяется как отношение пиковой систолической скорости кровотока в зоне максимального изгиба артерии к скорости кровотока на проксимальном участке артерии. Формула расчета:

где: ГСК — градиент скорости кровотока, ЛСК_макс — пиковая систолическая скорость в зоне максимального изгиба, ЛСК_прокс — скорость кровотока на проксимальном участке. ГСК ≥2,5 показывает гемодинамически значимую патологическую извитость [2, 3].

Патологическую извитость разделяли в соответствии с классификацией H. Metz в модификации J. Weibel и W. Fields [10]: C-тип — дугообразная извитость, S-тип — синусоидальная извитость, coiling — петлеобразная извитость, kinking — перегиб артерии под острым углом.

Пациенты были разделены на 4 группы по типу извитости для оценки корреляции ГСК и ИИ, а также на 4 подгруппы в зависимости от значимости выявленного типа извитости на основе вышеупомянутых показателей:

— 1-я группа — пациенты с ИИ ≥1,2 и ГСК <2,5;

— 2-я группа — пациенты с ИИ <1,2 и ГСК ≥2,5;

— 3-я группа — пациенты с ИИ ≥1,2 и ГСК ≥2,5;

— 4-я группа — пациенты с ИИ <1,2 и ГСК <2,5 (группа контроля).

Проанализирована корреляция между ИИ и ГСК в зависимости от типа патологической извитости. Для статистической обработки данных использовали методы описательной статистики, корреляционного и ROC-анализа.

В исследование включены 72 пациента (средний возраст 62,3±10,8 года) с наличием хотя бы 1 из 4 основных типов извитости ВСА. Доля мужчин составила 29% (21 мужчина, 51 женщина). Сравнительная характеристика больных, включая демографические и клинические данные, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов

При дисперсионном анализе (ANOVA) отмечается значимое различие ИИ между 4 типами (p<0,0000000001). При оценке ГСК также отмечаются значимые различия (p<0,0000000001). В течение периода наблюдения у пациентов хирургической группы острых цереброваскулярных осложнений не выявлено. У всех пациентов консервативной группы (n=15) за время наблюдения были зарегистрированы случаи острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторной ишемической атаки (ТИА). Выполнен корреляционный анализ Спирмена для оценки взаимосвязи между ИИ и ГСК (ΔV) в ВСА в зависимости от типа патологической извитости. Полученные результаты представлены в табл. 2 и на рис. 1.

Таблица 2. Корреляция Спирмена

Рис. 1. Корреляция ИИ и ГСК в зависимости от типа извитости.

Результаты корреляционного анализа Спирмена показывают, что для всех типов патологической извитости наблюдаются положительные корреляции между ИИ и ГСК, однако ни одна из этих корреляций не достигла статистической значимости. Далее пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от значимости извитости по двум показателям (табл. 3).

Таблица 3. Частота встречаемости разных типов извитости

С целью определения чувствительности и специфичности показателей для каждого типа извитости проведен ROC-анализ. Выполнено сравнение обоих показателей для каждого типа извитости с другими. Для S-типа извитости оба показателя оказались статически незначимыми при сравнении с другими типами извитости (ИИ p=0,1, ГСК p=0,2). Оценка ГСК и ИИ для пациентов с C-типом извитости: ИИ p=0,005, ГСК p=0,0009. Согласно полученным данным, с чувствительностью 68,6% и специфичностью 71,4% пороговое значение ИИ >1,3 дифференцирует патологическую извитость у пациентов с C-типом. Площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,733, что указывает на умеренную диагностическую ценность метода (рис. 2).

Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая зависимость ИИ для S-типа извитости.

При оценке ГСК C-извитость чаще выявлялась при пороговом значении >2,3 с чувствительностью 54,9% и специфичностью 85,7%. AUC составила 0,766, что указывает на достаточно высокую диагностическую ценность метода (рис. 3).

Рис. 3. ROC-кривая, характеризующая зависимость ГСК для C-типа извитости.

У пациентов с coiling-извитостью при сравнении с другими типами значимым оказался ИИ (p<0,000001), в то время как ГСК не различался (p=0,7). Полученные результаты демонстрируют чувствительность 100% и специфичность 96,8% при пороговом значении ИИ >1,8. AUC составила 0,995, что указывает на исключительно высокую диагностическую ценность метода и означает практически полное выявление истинно положительных случаев без значительного количества ложноположительных результатов извитости типа coiling (рис. 4).

Рис. 4. ROC-кривая, характеризующая зависимость ИИ для coiling-извитости.

При оценке параметров у пациентов с kinking-извитостью ИИ оказался статистически незначимым (p=0,18), однако ГСК значимо отличался от других типов извитости (p<0,000001). Полученные результаты демонстрируют, что с чувствительностью 100% и специфичностью 95,2% ГСК дифференцирует извитость типа kinking от других при пороговом значении >2,9. AUC составила 0,977, что указывает на отличную диагностическую ценность метода (рис. 5).

Рис. 5. ROC-кривая, характеризующая зависимость ГСК для kinking-извитости.

Таким образом, имеются значительные различия в диагностической ценности ИИ и ГСК в зависимости от типа патологии. Наибольшую точность ИИ продемонстрировал для coiling, а ГСК — для kinking-извитости, где AUC составила 0,995 и 0,977 соответственно, с высокой чувствительностью (100%) и специфичностью (96,8 и 95,2% соответственно). Для C-типа извитости ГСК продемонстрировал высокую специфичность (85,7%) при умеренной чувствительности (54,9%), что подтверждает его важность для исключения пациентов без патологии. В то же время S-тип извитости имел умеренные показатели (AUC=0,733), что указывает на необходимость учета обоих параметров для точной диагностики и определения тактики лечения в случае данного типа.

Оценка ключевых показателей патологической извитости позволяет ее вовремя диагностировать и тем самым предотвратить серьезные цереброваскулярные осложнения, включая ТИА и ОНМК. L. Saba и соавт. [3] показали, что высокая степень извитости ВСА приводит к значительному снижению давления и турбулентному кровотоку, повышая риск ишемических осложнений. Кроме того, патологическая извитость ВСА может быть связана с прогрессированием атеросклероза.

В нашем исследовании была проведена комплексная оценка двух ключевых показателей: ИИ и ГСК для каждого типа извитости. Результаты исследования подтверждают важность их комбинированного использования для определения гемодинамической значимости извитости.

Прогностическая ценность патологической извитости ВСА была продемонстрирована в ряде исследований. Так, F. Choudhry и соавт. [8] показали, что различные типы извитости (C-тип, S-тип, coiling, kinking) могут предсказывать вероятность сосудистых осложнений.

В нашем исследовании результаты корреляционного анализа Спирмена показывают, что для всех типов патологической извитости наблюдаются положительные корреляции между ИИ и ГСК, однако ни одна из этих корреляций не достигла статистической значимости. Это указывает на необходимость оценки каждого параметра. Данные результаты говорят о том, что оценка только по одному показателю может привести к большому числу пациентов с недооцененной степенью извитости.

Анализ распределения типов извитости в зависимости от значимости обоих параметров показал следующее:

— при высоком ИИ и низком ГСК (1-я группа) чаще встречается S-тип;

— при высоком ГСК и низком ИИ (2-я группа) чаще наблюдается kinking-извитость;

— если оба показателя были значимыми (3-я группа), преобладали типы извитости S и kinking.

В контрольной (4-й) группе доминирует C-тип извитости. Значимые различия в распределении типов извитости подтверждаются низкими значениями p-критерия (<0,05) во всех группах, за исключением 2-й группы с пограничной значимостью различий (p=0,053). ROC-анализ подтвердил различия в диагностической ценности ИИ и ГСК для различных типов патологической извитости. Для пациентов с C-типом извитости значение AUC составило 0,733, что указывает на умеренную диагностическую ценность метода. Чувствительность при пороговом значении ИИ >1,3 составила 68,6%, а специфичность — 71,4%. Анализ ГСК для этого типа показал более высокую специфичность (85,7%) при чувствительности 54,9%, что подчеркивает важность этого параметра для исключения ложноположительных результатов. Для извитости типа coiling ИИ продемонстрировал исключительно высокую диагностическую значимость (AUC=0,995). Чувствительность составила 100%, а специфичность — 96,8% при пороговом значении ИИ >1,8. Это свидетельствует о практически полной способности модели выявлять истинно положительные случаи без значительного количества ложноположительных результатов. При этом ГСК для данного типа патологии не показал значимых различий (p=0,7). Напротив, для извитости типа kinking именно ГСК продемонстрировал высокую диагностическую ценность (AUC=0,977). Чувствительность и специфичность составили 100 и 95,2% соответственно при пороговом значении ГСК >2,9. Это подтверждает его значимость в дифференцировке извитости данного типа от других. ИИ для kinking оказался статистически незначимым (p=0,18). В случае S-типа извитости оба показателя продемонстрировали умеренную диагностическую ценность. Значение AUC для этого типа составило 0,733, а чувствительность и специфичность при пороговом значении ИИ >1,3 — 68,6 и 71,4% соответственно. Это указывает на необходимость учета как ИИ, так и ГСК для более точной диагностики и определения тактики лечения у пациентов с этим типом извитости.

Таким образом, результаты исследования подтверждают наибольшую диагностическую точность ИИ или ГСК, а также их комбинации. Комплексная оценка обоих показателей позволяет более точно дифференцировать типы патологической извитости и снижает вероятность диагностических ошибок. Результаты послеоперационного наблюдения показали положительную динамику у пациентов, которым выполняли хирургическое вмешательство. За период наблюдения не было зарегистрировано случаев ТИА или ОНМК. В то же время в контрольной группе отмечены случаи ТИА или ОНМК, что подтверждает эффективность своевременного хирургического вмешательства в предотвращении осложнений. Проведенное исследование подтверждает необходимость комплексной оценки патологической извитости ВСА, включающей расчет ИИ и ГСК, при всех типах извитости. Использование данных показателей в клинической практике позволяет своевременно выявлять пациентов с высоким риском цереброваскулярных осложнений и принимать обоснованные решения о необходимости оперативного вмешательства.

Комплексная оценка патологической извитости ВСА является важным инструментом для своевременной диагностики и профилактики цереброваскулярных осложнений. Использование ИИ и ГСК позволяет сосудистым хирургам объективно оценивать степень гемодинамических нарушений и принимать обоснованные решения о необходимости хирургического вмешательства.

Результаты исследования подтверждают важность комплексного подхода к диагностике, который способствует улучшению ведения пациентов, снижению риска инсульта и повышению эффективности хирургических методов лечения патологической извитости ВСА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.