Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Визуализация веретена деления в ооцитах пациенток с эндометриозом яичников как прогностический фактор эффективности оплодотворения и раннего эмбрионального развития в программах ЭКО/ИКСИ
Журнал: Проблемы репродукции. 2025;31(3): 55‑62
Прочитано: 1102 раза
Как цитировать:
Эндометриоз с учетом его распространенности в женской популяции традиционно привлекает пристальное внимание исследователей, специализирующихся в репродуктологии. Согласно сообщениям разных авторов, частота подтверждаемых случаев эндометриоза у бесплодных женщин достигает 35—50% [1, 2], причем примерно у каждой третьей больной эндометриозом это заболевание сопровождается односторонним или двусторонними поражениями яичников в виде формирования в них эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) [3, 4]. Вопрос об истинных механизмах бесплодия у женщин с ЭКЯ все еще далек от своего окончательного разрешения, поскольку все предложенные объяснения бесплодия при эндометриозе носят предположительный характер [5—8]. Ряд специалистов полагает, что у женщин с любыми формами эндометриоза может нарушаться качество ооцитов и генерируемых из них эмбрионов из-за нарушений метаболизма в созревающих яйцеклетках [9—11]. В литературе можно встретить сообщения о том, что патологические изменения в гомеостазе ооцитов больных эндометриозом могут быть связаны:
— с неэффективным энергетическим обеспечением обменных процессов из-за сокращения общего числа митохондрий и/или увеличения в их общем пуле доли аномальных органелл [12, 13];
— с последствиями окислительного стресса, провоцируемого повышением уровня провоспалительных цитокинов, ферментов тиол-окислительно-восстановительной системы и свободного железа [14, 15];
— с нарушениями гормональной регуляции развития ооцита из-за отклонений в балансе продуцируемых эстрогенов, андрогенов и прогестерона [16].
Перечисленные патологические факторы теоретически могут нести потенциальную угрозу формированию веретена деления, которое представляет собой сложную морфологическую структуру из микротрубочек, обеспечивающих сегрегацию хромосом при мейотическом созревании ооцита. Однако вопрос о том, действительно ли при эндометриозе может нарушаться процесс образования веретена деления, остается открытым. В своем сообщении L.A. Dib и соавт. указали на отсутствие статистически значимого различия в частоте выявления видимого веретена деления в ооцитах MII, полученных от пациенток с эндометриозом I—II, III—IV стадий по классификации AFS и женщин без эндометриоза [17]. Однако с учетом того, что под наблюдением указанных авторов находились женщины с перитонеальным эндометриозом, представленные данные не позволяют судить о том, как может отразиться на формировании веретена деления наличие эндометриозного процесса непосредственно в яичниках. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени еще никем не изучалось влияние на формирование веретена деления в ооцитах именно яичниковой формы эндометриоза, что предопределяет актуальность выполнения соответствующего исследования.
Цель исследования — уточнить частоту визуализации веретена деления в ооцитах MII, получаемых в стимулируемых циклах программ экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ), и оценить связь этого фактора с процессами оплодотворения и образования бластоцист хорошего качества у женщин с бесплодием и эндометриозом яичников.
В соответствии с поставленной целью объектом исследования явились 564 зрелых ооцита (MII), полученных после выполненной стимуляции суперовуляции в программе ЭКО/ИКСИ:
1) из 96 яичников 48 женщин без какой-либо формы генитального эндометриоза (контрольная группа: n=345);
2) из 36 яичников без поражения эндометриозом у 36 пациенток с односторонними эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) (1-я группа сравнения: n=115);
3) из 74 яичников с наличием в них поражения эндометриозом у 36 пациенток с односторонними ЭКЯ и у 19 женщин с двусторонними ЭКЯ (2-я группа сравнения: n=104).
Причины бесплодия у пациенток контрольной группы ассоциировались с трубно-перитонеальным и/или мужским факторами бесплодия. У 80% больных групп сравнения помимо эндометриоза яичников выявлены и другие возможные причины бесплодия, чаще всего также связанные с трубно-перитонеальным и/или мужским факторами. Только у 20% пациенток групп сравнения эндометриоз яичников выступал в качестве единственной вероятной причины подтвержденного бесплодия.
У пациенток с ЭКЯ яичник расценивали как пораженный эндометриозом не только в случаях наличия в нем впервые выявленной эндометриомы, но и при рецидиве эндометриомы после проведенного в прошлом хирургического лечения.
Для исключения искажающего влияния возрастного фактора на определяемые эмбриологические параметры в исследование не включали женщин старше 36 лет.
Для стимуляции суперовуляции использовали различные препараты гонадотропинов в рамках либо стандартного длинного протокола с агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона, либо короткого протокола с антагонистом ГнРГ. Агонисты ГнРГ назначали с 19—21-го дня предыдущего (предшествующего лечебному) цикла, антагонисты ГнРГ — со дня достижения лидирующим фолликулом диаметра 14 мм при гонадотропиновой стимуляции.
Через 35—36 ч после введения триггера овуляции выполняли пункцию яичников с забором фолликулярной жидкости всех фолликулов диаметром >14 мм. Полученные комплексы «ооцит — кумулюс» культивировали в среде G-IVF Plus (Vitrolife Sweden AB, Швеция). Перед оплодотворением ооциты очищали от клеток кумулюса путем пипетирования в среде G-MOPS (Vitrolife Sweden AB, Швеция) с буфером HEPES, содержащей 20 МЕ/мл гиалуронидазы.
Визуализацию веретена деления в ооцитах MII осуществляли под инвертированным микроскопом (увеличение 20 крат), оснащенным поляризующей оптической системой OCTAX PolarAID (Vitrolife GmbH, Германия). Наличие и положение веретена деления определяли при 37°C непосредственно перед проведением ИКСИ через 39—41 ч после инъекции триггера. Оплодотворенные ооциты культивировали в каплях среды G-TL Plus (Vitrolife Sweden AB, Швеция) под минеральным маслом при 37°C в атмосфере 6% CO2, 5% O2, 89% N2.
Через 16—18 ч после выполнения ИКСИ оценивали оплодотворение. Оценку развития бластоцист на 5—6-е сутки культивирования эмбрионов проводили с применением классификации D. Gardner, согласно которой хорошее качество констатировали у бластоцист с параметрами 2—4 AA, AB, BA, BB [18].
Полученные результаты обрабатывали с использованием методов вариационной статистики, применяя компьютерную программу Statistica 6.0. Переменные количественные показатели представлены в виде их среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). При парных сравнениях различия числовых значений анализируемых показателей считали статистически значимыми при уровне p<0,05.
После выполненной стимуляции яичников при заборе яйцеклеток у женщин группы контроля удавалось получать в среднем 3,6±1,4 зрелых ооцита (MII) из одного пунктируемого яичника (табл.1). У больных с односторонними ЭКЯ среднее количество выделяемых ооцитов MII из одного непораженного яичника составляло 3,2±0,7, что вполне сопоставимо с показателями контрольной группы (p=0,118). В отличие от этого при пункции пораженного эндометриозом яичника у больных с односторонними или двусторонними ЭКЯ среднее число получаемых ооцитов MII из одного яичника оказалось меньше, чем у женщин контрольной группы (p<0,001), и в абсолютном выражении не превышало 1,4±0,7.
Таблица 1. Частота получения ооцитов MII в стимулированных циклах программ ЭКО/ИКСИ из нормальных яичников женщин без эндометриоза, из нормальных яичников женщин с односторонними эндометриоидными кистами яичников на контралатеральной стороне, из пораженных яичников у женщин с односторонними или двусторонними эндометриоидными кистами яичников
| Показатель | Состояние пунктированного яичника | ||
| нормальное (у женщин без эндометриоза, контрольная группа) | нормальное (у женщин с эндометриозным поражением контралатерального яичника при односторонних ЭКЯ) | наличие эндометриомы | |
| Общее число пунктированных яичников | 96 | 36 | 74 |
| Общее число полученных ооцитов MII | 345 | 115 | 104 |
| Среднее число полученных ооцитов MII из одного пунктированного яичника | |||
| M±SD | 3,6±1,4 | 3,2±0,7 | 1,4±0,9 |
| p | — | 0,118 | <0,001 |
Примечание. p — по сравнению с контрольной группой. ЭКО/ИКСИ — экстракорпоральное оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида; ЭКЯ — эндометриоидная киста яичника.
Частота визуального обнаружения веретена деления в ооцитах MII была фактически одинаковой (составляла примерно 80%) у женщин с наличием и отсутствием эндометриоза яичников (табл. 2). Статистическая обработка этих данных показала, что у больных с ЭКЯ доли ооцитов с веретеном деления в общем пуле ооцитов MII, выделенных из пораженного и непораженного яичника, не отличались от таковых у женщин без эндометриоза (p=0,579 и p=0,428).
Таблица 2. Частота выявления веретена деления в ооцитах MII, полученных от женщин сравниваемых групп
| Группа | Веретено+ | p | |
| n | % | ||
| Ооциты MII пациенток без эндометриоза (контрольная группа: n=345) | 284 | 82,3 | — |
| Ооциты MII пациенток с эндометриозом яичников (группы сравнения) | |||
| Ооциты MII из непораженного яичника (n=115) | 92 | 80 | 0,579 |
| Ооциты MII из пораженного яичника (n=104) | 82 | 78,8 | 0,428 |
Примечание. p — по сравнению с контрольной группой.
У женщин без эндометриоза частота правильного оплодотворения в когортах с исходным наличием и отсутствием веретена деления в ооцитах MII составила 78,9% и 65,6% (табл. 3), причем это различие статистически значимо (p=0,03). У женщин с эндометриозом яичников частота правильно оплодотворенных яйцеклеток при исходном наличии и отсутствии в ооцитах MII веретена деления составила: при пункции ооцитов из непораженного яичника 80,4% и 65,2% (p=0,128); при пункции ооцитов из пораженного яичника 79,1% и 61,1% (p=0,116).
Таблица 3. Частота правильного оплодотворения ооцитов MII с наличием и отсутствием веретена деления
| Группа | Правильно оплодотворенные ооциты (2PN+) | p | ||
| n | % | |||
| Ооциты MII пациенток с ТПБ (контрольная группа: n=345) | Веретено+ (n=284) | 224 | 78,9 | 0,03 |
| Веретено– (n=61) | 40 | 65,6 | ||
| Ооциты MII пациенток с эндометриозом яичников (группы сравнения) | ||||
| Ооциты MII из непораженного яичника (n=115) | Веретено+ (n=92) | 74 | 80,4 | 0,128 |
| Веретено– (n=23) | 15 | 65,2 | ||
| Ооциты MII из пораженного яичника (n=104) | Веретено+ (n=86) | 68 | 79,1 | 0,116 |
| Веретено– (n=18) | 11 | 61,1 | ||
Примечание. p — при парных сравнениях. ТПБ — трубно-перитонеальное бесплодие.
Следует отметить, что в абсолютном выражении частота правильно оплодотворенных ооцитов оказалась примерно на 15% больше в случаях исходного наличия веретена деления в ооцитах MII, причем это наблюдалось у женщин как контрольной группы, так и групп сравнения. Тот факт, что обнаруженная закономерность оказалась статистически значимой (p<0,05) только у женщин без эндометриоза и статистически незначимой (p>0,05) у больных с ЭКЯ, объясняется большим количественным составом контрольной группы. Однако с учетом выявленной тенденции не приходится сомневаться, что если бы количественный состав групп сравнения не уступал контрольной группе (т.е. насчитывал несколько сотен, а не десятков наблюдений), то разница между частотами нормального оплодотворения ооцитов с исходно выявляемым и невыявляемым веретеном деления у больных эндометриозом яичников была бы статистически значимой, как и у женщин без эндометриоза.
Таким образом, из полученных данных следует, что визуальное подтверждение наличия веретена деления в ооцитах MII увеличивает шансы их последующего правильного оплодотворения, причем для проявления данной закономерности не имеет значения наличие или отсутствие эндометриоидного поражения яичника, из которого выделяют ооциты. Одновременно представленные в табл. 3 результаты указывают на то, что отсутствие визуально обнаруживаемого веретена деления в созревающем ооците отнюдь не является «фатальным» фактором, т.е. не означает невозможности его последующего правильного оплодотворения.
При оценке раннего эмбриогенеза в сравниваемых группах обнаружена тенденция к увеличению на 10—15% частоты формирующихся бластоцист хорошего качества из правильно оплодотворенных ооцитов, у которых исходно (на стадии MII) визуально обнаруживалось веретено деления (табл. 4). Отсутствие статистически подтверждаемого различия значений частоты формирования качественных бластоцист между сопоставляемыми подгруппами с исходным наличием и отсутствием веретена деления в ооцитах MII (при всех трех парных сравнениях рассчитанная величина p>0,05) объясняется только недостаточным числом наблюдений. Заслуживает внимания также то, что факт отсутствия визуально обнаруживаемого веретена деления в ооците MII отнюдь не означал невозможности после его успешного оплодотворения и последующего формирования бластоцисты хорошего качества. Об этом свидетельствуют результаты, согласно которым частота формирования качественных бластоцист из правильно оплодотворенных ооцитов с исходно визуально не выявляемым веретеном деления во всех сравниваемых группах достигала почти 1/3 (примерно 30%).
Таблица 4. Частота образования бластоцист хорошего качества из правильно оплодотворенных ооцитов с исходным наличием или отсутствием визуально определяемого веретена деления у женщин сравниваемых групп
| Группа | BL+ | p | ||
| n | % | |||
| Правильно оплодотворенные ооциты пациенток с ТПБ (контрольная группа) | Веретено+ (n=224) | 97 | 43,3 | 0,111 |
| Веретено– (n=40) | 12 | 30 | ||
| Правильно оплодотворенные ооциты пациенток с эндометриозом яичников (группы сравнения) | ||||
| ооциты из непораженного яичника | Веретено+ (n=74) | 33 | 44,6 | 0,417 |
| Веретено– (n=15) | 5 | 33,3 | ||
| ооциты из пораженного яичника | Веретено+ (n=68) | 29 | 42,7 | 0,327 |
| Веретено– (n=11) | 3 | 27,3 | ||
Примечание. p — при парных сравнениях. BL+ — бластоцисты хорошего качества (2—4 AA, AB, BA, BB по классификации D. Gardner); ТПБ — трубно-перитонеальное бесплодие.
Выполненное исследование показало, что у бесплодных женщин с эндометриозом яичников в стимулированных циклах наблюдается статистически значимое и весьма существенное снижение числа образующихся ооцитов MII в пораженных яичниках по сравнению с непораженными яичниками на контралатеральной стороне (у пациенток с односторонними ЭКЯ), а также с яичниками женщин без эндометриоза. При этом качество выделяемых ооцитов MII, оцениваемое по критерию выявления визуализируемого веретена деления, никак не зависело от наличия или отсутствия поражения эндометриозом в пунктируемом яичнике. Данная закономерность подтверждается тем, что частота выявления ооцитов MII с видимым веретеном деления в когортах зрелых ооцитов, получаемых из пораженных и непораженных яичников пациенток с эндометриозом яичников и из яичников пациенток без эндометриоза, оказалась фактически одинаковой.
Следует отметить, что использованный в нашей работе критерий оценки качества ооцитов, предусматривающий учет наличия или отсутствия визуализируемого веретена деления, является отнюдь не единственным. По данным литературы, при морфологическом исследовании качество созревающих ооцитов можно оценивать не только по состоянию шпиндельного аппарата, но и по многим другим критериям, из которых важными, по мнению A.M. Sanchez и соавт., являются: 1) состояние zona pellucida, которая в случаях своего аномального преждевременного уплотнения, вероятно, может создавать помехи пенетрации мужских гамет в яйцеклетку, что будет препятствовать ее оплодотворению; 2) количественные и качественные параметры, характеризующие состояние митохондрий; 3) наличие или отсутствие морфологических изменений в виде темной центральной грануляции ооплазмы и/или появления в ней вакуолей [11] (рисунок).
Морфологические изменения, влияющие на качество созревающих ооцитов у женщин с эндометриозом (по классификации A.M. Sanchez и соавт., 2017 [11]).
Кроме того, при морфологической оценке именно мейотического веретена деления ряд специалистов рекомендуют не только учитывать сам факт наличия или отсутствие веретена деления, но и при его обнаружении принимать во внимание характеристики, к которым относят:
1) площадь веретена деления, оптимальное значение которой должно составлять 90—120 мкм2 [19];
2) положение веретена деления, измеряемое в градусах по отношению к позиции первого полярного тельца (оптимальным считается сектор от 0° до 90°) [20];
3) наличие или отсутствие всякого рода морфологических изменений в собственно самом веретене деления (изменение четкости его границ, неравномерность распределения двойного светопреломления, сохранение связи нитей веретена с первым полярным тельцем и т.д.) [21].
Таким образом, наше заключение об отсутствии качественных изменений в ооцитах, полученных от бесплодных женщин с наличием и отсутствием яичникового эндометриоза, основывалось только на оценке наличия или отсутствия веретена деления, а не других параметров, которые теоретически также можно использовать для характеристики репродуктивного потенциала получаемых яйцеклеток. Поэтому нельзя исключить, что если бы для оценки качества собранных яйцеклеток в нашем исследовании были выбраны другие критерии (из числа упоминаемых в классификации A.M. Sanchez), то факт неблагоприятного влияния поражения яичников эндометриозом на качество созревающих в них ооцитов был бы подтвержден. Из этого следует, что вопрос о негативном влиянии эндометриоза яичников на качество ооцитов, созревающих в пораженных яичниках, остается открытым и требуется проведение дальнейших исследований.
Что касается связи между наличием веретена деления в зрелых яйцеклетках и тестированными эмбриологическими параметрами, то наше исследование показало, что ооциты MII с визуализируемым шпиндельным аппаратом по сравнению с ооцитами MII без обнаруживаемого веретена деления правильно оплодотворяются примерно на 15% чаще и обеспечивают 10%-ное увеличение частоты образования качественных бластоцист. Данная закономерность была абсолютно одинаковой в когортах ооцитов, полученных у пациенток без эндометриоза, и ооцитов, выделенных из пораженных и непораженных яичников у пациенток с эндометриозом. Эти наблюдения согласуются с сообщениями других специалистов [22—24], согласно которым наличие визуально определяемого веретена деления в ооците обеспечивает его более высокий репродуктивный потенциал, оцениваемый по способности к правильному оплодотворению и формированию качественной бластоцисты.
Однако новизна нашего исследования состоит в том, что его результаты подтверждают правомочность описанной закономерности (установленной в прошлом при обследовании женщин без эндометриоза) и для пула ооцитов, получаемых от пациенток с эндометриозом яичников.
Полученные нами результаты также указывают на то, что значимость визуализации веретена деления как маркера репродуктивного потенциала ооцитов MII представляется весьма спорной, это связано с тем, что в общем пуле зрелых яйцеклеток с невидимым веретеном деления около 60% оказываются способными к правильному оплодотворению, причем в 30% случаев из них формируются качественные бластоцисты. Выявленная закономерность отмечена в одинаковой степени в когортах ооцитов, выделенных из яичников пациенток с наличием и отсутствием эндометриоза. Данное наблюдение, по нашему мнению, имеет большое практическое значение, так как оно аргументирует целесообразность оплодотворения с использованием технологии ИКСИ всех ооцитов MII, независимо от наличия или отсутствия в них визуализируемого веретена деления. В особенности целесоообразно придерживаться такой рекомендации при ведении пациенток с двусторонним эндометриозом яичников, так как число извлекаемых ооцитов MII из пораженных яичников всегда оказывается гораздо меньше того количества, которое удается выделить из здоровых яичников, о чем мы сообщали в своих прошлых публикациях [25].
Суммируя представленный материал, следует констатировать, что при развитии в яичнике эндометриозного процесса (при формировании эндометриоидных кист яичников) резко уменьшается количество извлекаемых зрелых яйцеклеток из пораженных яичников, однако качество ооцитов MII, оцениваемое по критерию визуализации в них веретена деления, не нарушается.
С учетом возможности реализации репродуктивного потенциала ооцитов MII с невизуализируемым веретеном деления представляется вполне оправданным выполнять и их оплодотворение с применением технологии интрацитоплазматической инъекции сперматозоида. Данная рекомендация актуальна прежде всего для ситуаций, связанных с «бедным» ответом, который особенно часто отмечается в стимулированных циклах именно у женщин с поражением обоих яичников эндометриозом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Краснопольская К.В., Конькова А.Л., Ершова И.Ю.
Сбор и обработка материала — Ершова И.Ю., Бочарова Т.В., Конькова А.Л., Исакова К.М.
Статистическая обработка — Краснопольская К.В., Бочарова Т.В., Ершова И.Ю., Исакова К.М.
Написание текста — Краснопольскакя К.В., Конькова А.Л., Ершова И.Ю.
Редактирование — Краснопольская К.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
