Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Влияние возраста матери на течение и исходы беременности при первых родах (одноцентровое исследование)
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2021;21(4): 48‑53
Прочитано: 6981 раз
Как цитировать:
Цивилизационные процессы приводят к уменьшению рождаемости и позднему материнству. Приоритет получения образования, создания прочного финансового фундамента и реализации личных потребностей делает отложенное материнство общемировым явлением [1]. Что касается репродуктивного здоровья, то наиболее благоприятным для деторождения является возраст 20—29 лет [2]. Отклонения как в меньшую, так и в большую сторону влияют на течение беременности и родов [2—4].
За последние 30 лет на фоне снижения рождаемости средний возраст матери постепенно увеличивался [1, 4]. В Японии с 1990 по 2015 г. число беременностей у «пожилых» первородящих в возрасте ≥35 лет увеличилось с 7,7 до 29,0%, а средний возраст матери при первых родах также увеличился с 27,0 до 30,7 года [5]. В 2014 г. в Норвегии средний возраст первородящих составлял 28,7 года, 20% женщин были в возрасте 35 лет и старше на момент родов [6]. Популяционное исследование в Дании позволило выявить связь между «пожилым» возрастом матери и более высоким выявлением риска хромосомных аномалий, выкидыша и рождения ребенка до 34 нед беременности [7]. Все чаще возраст матери рассматривается как предполагаемый фактор неблагоприятных исходов беременности.
Популяционное исследование в США в 2011—2015 гг. продемонстрировало четкую связь: с увеличением возраста матери растет риск развития таких осложнений, как гестационный сахарный диабет (ГСД), гестационная артериальная гипертензия (ГАГ), спонтанные преждевременные роды до 34 нед и родоразрешение кесаревым сечением (КС) [8]. По данным исследования K. Yoshioka-Maeda и соавт. [9], в старшей возрастной группе чаще встречались артериальная гипертензия (12,0 против 4,3% у женщин в возрасте ≤29 лет и 6,1% у женщин в возрасте 30—34 лет), преждевременные роды (8,7 против 4,5% у женщин в возрасте ≤29 лет и 5,2% у женщин в возрасте 30—34 лет). Сходные результаты получили и другие исследователи [10—12].
Цель исследования — оценка влияния возраста беременной при первых родах и одноплодной беременности на течение гестации, родов и исходы для новорожденных.
Проведено ретроспективное одноцентровое исследование, включавшее анализ клинических данных рожениц, родильниц, поступивших в Сургутский клинический перинатальный центр в период с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2019 г. В анализ были включены все первородящие с одноплодной беременностью старше 18 лет.
Основные осложнения беременности и родов включали ГСД (код по МКБ-10 О24.4), ГАГ(О13), преждевременные роды (О60), оперативные вмешательства в родах. Проанализированы исходы для новорожденных. Диагноз ГСД был поставлен на основании положительного результата перорального глюкозотолерантного теста в сроки беременности от 24 до 28 нед. Диагноз ГСД определялся на основании однократного определения концентрации глюкозы в сыворотке крови, которая соответствовала или превышала пороговое значение (уровень глюкозы натощак 92 мг/дл; уровень через 1 ч — 180 мг/дл и через 2 ч — 153 мг/дл). ГАГ определялась как систолическое артериальное давление 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое артериальное давление 90 мм рт.ст. и выше по крайней мере при двух измерениях с интервалом 4 ч, развивающееся после 20 нед беременности. Преждевременные роды включали как индуцированные, так и самопроизвольные роды до 37 нед беременности (О60). Маловесными или крупными плодами при преждевременных родах считались те, у которых масса при рождении была ниже 10-го перцентиля или выше 90-го перцентиля таблиц Fenton [13]. Оперативными вмешательствами в родах считали проведение КС в плановом (О82.0) или экстренном (О82.1) порядке, проведение вакуум-экстракции плода — ВЭП (О81.4) и роды, в которых были проведены ручное обследование стенок полости матки или ручное отделение и выделение последа из-за послеродового кровотечения (О72) или дефекта последа (О73). Материнские характеристики и неонатальные исходы были получены автоматическим путем из компьютерной базы данных; в случае пропусков данных недостающую информацию сверяли с историями родов.
Одобрения этического комитета для данного исследования не требовалось, так как исследование было ретроспективным, а все пациентки и новорожденные получали стандартную схему наблюдения и ухода.
В зависимости от возраста на момент родов всех рожениц разделили на три группы: 18—29 лет (1-я группа), 30—34 года (2-я группа), 35 лет и старше (3-я группа); 1-я группа являлась контрольной.
Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel для работы с электронными таблицами и программы StatTech v1.1.0 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Характер распределения количественных данных оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка (Shapiro—Wilk test), а также показателей асимметрии и эксцесса. В случае, если распределение признака отличалось от нормального, количественные данные представляли при помощи медианы (Me) и межквартильного интервала [Q1; Q3]. Для представления качественных признаков использовали относительные показатели (доли, %) с указанием абсолютных величин. При сравнении 3 выборок по количественным признакам, имеющих распределение, отличное от нормального, использовали критерий Краскела—Уоллиса (Kruskal—Wallis test). При сравнении 3 независимых выборок по качественным признакам использовали критерий χ2 Пирсона (Pearson’s chi-squared test) для произвольных таблиц. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
За период с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2019 г. в Сургутском клиническом перинатальном центре прошло 16 377 родов. В анализ были включены все первородящие с одноплодной беременностью старше 18 лет. Таких пациенток было 5638 (35,2%), среди них первородящих 18—29 лет — 4231 (26,2%), 30—34 лет — 1021 (6,3%) и старше 35 лет — 386 (2,4%). Средний возраст первородящих за 2018—2019 г. составил 26,6 года. В табл. 1 представлены осложнения гестации в соответствии с возрастом рожениц. К моменту наступления беременности индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 в 3-й группе отмечался в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (24,5 и 46,4%; p<0,001). Такая же зависимость от возраста наблюдалась при сравнении числа наблюдений артериальной гипертензии, во 2-й и 3-й группах ее распространенность возрастала в 2 и 4 раза соответственно (1,9, 3,7 и 8,8%; p<0,001). Если артериальная гипертензия не была диагностирована до наступления беременности, то во время беременности гипертензивные нарушения встречались чаще, особенно после 35 лет: артериальная гипертензия — 9 и 19,9%; p<0,001 и преэклампсия — 3,3 и 5,7%; p=0,028. Происходящие с возрастом метаболические нарушения приводили к тому, что ГСД в 3-й группе встречался в почти 3 раза чаще, чем у пациенток 1-й группы (10 и 27,7%; p<0,001).
Таблица 1. Осложнения беременности в соответствии с возрастом обследованных рожениц
| Соматические заболевания до беременности и во время нее | Возраст рожениц | Достоверность различий между группами | ||
| 18—29 лет, контрольная группа, n=4231, абс. (%) | 30—34 года, 2-я группа n=1021, абс. (%) | Старше 35 лет, 3-я группа, n=386, абс. (%) | ||
| Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) | 1037 (24,5) | 330 (32,3) | 179 (46,4) | χ2=100,00; p<0,001 |
| Варикозное расширение вен (O22.0/O22.1) | 221 (5,2) | 84 (8,2) | 43 (11,1) | χ2=30,47; p<0,001 |
| Артериальная гипертензия до беременности (O10) | 82 (1,9) | 38 (3,7) | 34 (8,8) | χ2=67,44; p<0,001 |
| Сахарный диабет до беременности (O24.0, O24.1, O24.3) | 11 (0,3) | 8 (0,8) | 2 (0,5) | χ2=6,31; p=0,043 |
| Миома матки (O34.1) | 65 (1,5) | 80 (7,8) | 81 (20,9) | χ2=395,16; p<0,001 |
| Рубец на матке (O34.2) | 8 (0,2) | 16 (1,6) | 12 (3,1) | χ2=64,47; p<0,001 |
| Истмико-цервикальная недостаточность (O34.3) | 68 (1,6) | 39 (3,8) | 19 (4,9) | χ2=32,18; p<0,001 |
| Предлежание плаценты (O44) | 30 (0,7) | 25 (2,4) | 12 (3,1) | χ2=34,21; p<0,001 |
| Вызванная беременностью гипертензия (O13) | 381 (9) | 126 (12,3) | 77 (19,9) | χ2=50,89; p<0,001 |
| Преэклампсия (O14) | 139 (3,3) | 43 (4,2) | 22 (5,7) | χ2=7,17; p=0,028 |
| Сахарный диабет, развившийся во время беременности (O24.4) | 421 (10) | 166 (16,3) | 107 (27,7) | χ2=121,24; p<0,001 |
| Инфекция почек при беременности (O23.0) | 1116 (26,4) | 221 (21,6) | 91 (23,6) | χ2=10,41; p=0,006 |
| Инфекция половых путей при беременности (O23.5) | 2714 (64,1) | 583 (57,1) | 221 (57,3) | χ2=22,07; p<0,001 |
В то же время при увеличении возраста уменьшалась частота развития инфекционных заболеваний половых (64,1, 57,1 и 57,3%; p<0,001) и мочевыводящих путей (26,4, 21,6 и 23,6%; p=0,006). Возможно, это является следствием адекватной прегравидарной подготовки женщин старшего репродуктивного возраста. В табл. 2 представлены осложнения во время родов у первородящих в соответствии с возрастом.
Таблица 2. Осложнения во время родов в соответствии с возрастом обследованных рожениц
| Особенности родоразрешения и исходы родов | Возраст рожениц | Достоверность различий между группами | ||
| 18—29 лет, контрольная группа, n=4231, абс. (%) | 30—34 года, 2-я группа, n=1021, абс. (%) | 35 лет и старше, 3-я группа, n=386 , абс. (%) | ||
| КС | 839 (19,8) | 390 (38,2) | 267 (69,2) | χ2=528,78; p<0,001 |
| Плановое КС (O82.0) | 245 (5,8) | 152 (14,9) | 134 (34,7) | χ2=34,21; p<0,001 |
| Экстренное КС (O82.1) | 594 (14) | 238 (23,3) | 133 (34,5) | χ2=94,56; p<0,001 |
| Ручное обследование стенок полости матки* | 87 (2,6) | 35 (5,5) | 3 (2,5) | χ2=16,27; p<0,001 |
| Дефект последа (O73)* | 64 (1,9) | 25 (3,9) | 2 (1,7) | χ2=10,82; p=0,005 |
| Послеродовое кровотечение (O72)* | 58 (1,7) | 16 (2,5) | 1 (0,8) | χ2=2,69; p=0,261 |
| Эпизиотомия* | 556 (16,4) | 103 (16,3) | 16 (13,4) | χ2=0,73; p=0,694 |
| ВЭП (O81.4)* | 433 (12,8) | 101 (16) | 20 (16,8) | χ2=6,07; p=0,049 |
| Оценка по шкале Апгар <7 на 1-й минуте | 130 (3,1) | 47 (4,6) | 9 (2,3) | χ2=7,26; p=0,027 |
| Оценка по шкале Апгар <7 на 5-й минуте | 41 (1) | 13 (1,3) | 2 (0,5) | χ2=1,73; p=0,423 |
| Крупный плод | 387 (9,1) | 101 (9,9) | 32 (8,3) | χ2=0,98; p=0,614 |
| Маловесный по отношению к сроку гестации | 91 (2,2) | 24 (2,4) | 9 (2,3) | χ2=0,19; p=0,912 |
| Роды до 37 нед (O60) | 253 (5,9) | 85 (8,3) | 33 (8,5) | χ2=9,97; p=0,007 |
| ПР (34—36 нед) | 170 (4) | 52 (5,1) | 24 (6,2) | χ2=5,69; p=0,059 |
| РПР (32—33 нед) | 39 (0,9) | 11 (1,1) | 4 (1) | χ2=0,28; p=0,89 |
| РПР (28—31 нед) | 26 (0,6) | 11 (1,1) | 4 (1) | χ2=0,24; p=0,225 |
| ОРПР (22—27 нед) | 18 (0,4) | 11 (1,1) | 1 (0,3) | χ2=7,189; p=0,028 |
| Длительность лечения недоношенных гестационного возраста <32 нед** | 46 [34;54] | 41 [34;54] | 42 [34;50] | p=0,956 |
| Длительность лечения недоношенных гестационного возраста <28 нед** | 103 [89;119] | 105 [78;133] | 63 [63;63] | p=0,315 |
| Количество госпитализаций в ОРИТН | 274 (6,5) | 91 (8,9) | 35 (9,1) | χ2=9,86; p=0,008 |
| Мертворождение | 8 (0,19) | 2 (0,2) | 1 (0,26) | χ2=0,09; p=0,957 |
| Неонатальная смертность до 7 сут | 5 (0,12) | 0 | 0 | χ2=1,64; p=0,436 |
| Неонатальная смертность до 28 сут | 4 (0,09) | 0 | 0 | χ2=1,33; p=0,514 |
Примечание. Данные представлены в виде абс. (%), если не указано другое. * — % рассчитан от количества самопроизвольных родов; ** — данные представлены как Me [Q1; Q3], использован критерий Краскела—Уоллиса. ПР — преждевременные роды; РПР — ранние преждевременные роды; ОРПР — очень ранние преждевременные роды.
Полученные результаты демонстрируют и клинически, и статистически значимое увеличение частоты оперативного родоразрешения с увеличением возраста. Число КС возрастает в 2 и 3 раза во 2-й и 3-й группах соответственно (19,8, 38,2 и 69,2%; p<0,001). Кроме того, отмечалось статистически значимое увеличение числа случаев ручного обследования стенок полости матки среди родильниц 30—34 лет (5,5 и 2,6%; p=0,001). Различия по частоте эпизиотомии и разрывов родовых путей не выявлены.
При сравнении состояния новорожденных выявлено, что оценка по шкале Апгар <7 баллов на 1-й минуте чаще встречалась в возрастной группе 30—34 лет (3,1 и 4,6%; p=0,027). При этом на 5-й минуте различий по частоте низких оценок по шкале Апгар не выявлено. Сопоставимые данные получены при сравнении числа крупных и маловесных плодов.
Преждевременные роды у беременных старше 30 и старше 35 лет наблюдались статистически чаще (5,9; 8,3 и 8,5%; p=0,013). Кроме того, в возрастной группе 30—34 лет отмечено статистически значимое увеличение числа очень ранних преждевременных родов (22—27 нед) по сравнению с таковым в контрольной группе (0,4 и 1,1%; p=0,028), что повлекло за собой статистически значимое увеличение числа госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Однако длительность лечения в ОРИТН и неонатальная смертность в течение первой недели и 2—4-й недель не имела значимого различия между группами.
Наше исследование было проведено на базе крупного клинического перинатального центра, обеспечивающего более 30% родов в Ханты-Мансийском автономном округе, поэтому можно допустить, что полученные результаты отражают демографическую ситуацию в округе. ХМАО-Югра относится к одной из немногих территорий РФ, в которых наблюдается естественный прирост населения [14], и средний возраст первых родов составляет 26,6 года. Доля первородящих старше 35 лет (2,5%) значительно ниже, чем в европейских странах, где она составляет от 4,9 до 10,4% [10, 15], но проблемы, связанные с увеличением материнского возраста, аналогичны.
Данные метаанализа R. Pinheiro и соавт. [16] убедительно демонстрируют прямо пропорциональное увеличение ИМТ с увеличением возраста. Полученные нами данные демонстрируют, что ожирение (ИМТ >30 кг/м2) у первородящих старше 35 лет встречается в 2 раза чаще, чем у первородящих 18—29 лет. Увеличение ИМТ служит отражением увеличения риска развития метаболических нарушений, способных повлиять на течение беременности и ее исход [17]. Одно из таких осложнений ГСД.
В ряде исследований [8, 11, 16] показано, что частота развития ГСД статистически значимо увеличивается с возрастом матери. По данным B. Kahveci и соавт. [8], ГСД после 35 лет встречается в 3 раза чаще, чем до 35 лет. Увеличение частоты развития ГСД связывают со снижением чувствительности к инсулину и прогрессирующим с возрастом ухудшением функции β-клеток поджелудочной железы [18]. По нашим данным, после 35 лет частота развития ГСД увеличивается в 2,7 раза по сравнению с таковой в группе до 30 лет. Удивительно, но число крупных детей в нашем исследовании оказалось одинаковым во всех возрастных группах. При обзоре литературы данные по этому вопросу расходятся. Часть исследователей [8, 11] не выявили увеличения числа крупных плодов, но в других исследованиях такая разница обнаружена [19].
Ряд авторов [8, 11, 15] показали достоверный рост частоты развития артериальной гипертензии, ГАГ у первородящих старше 35 лет. Наши данные демонстрируют более чем двукратный рост числа наблюдений ГАГ у первородящих старше 35 лет по сравнению с таковым у первородящих 18—29 лет. Кроме того, увеличение возраста первых родов сопровождается и статистически значимым увеличением частоты развития преэклампсии.
Многие исследователи указывают на увеличение частоты КС у первородящих старшего возраста [6, 8, 11, 15, 20]. Кроме того, K. Einarsdóttir и соавт. [10] выявили повышение риска как планового, так и экстренного КС с ростом возраста матери, а также рост количества индуцированных и влагалищных оперативных родов. Собственные результаты указывают на более чем трехкратное увеличение частоты КС у женщин старше 35 лет. В нашем исследовании было обнаружено также двукратное увеличение числа случаев ручного обследования стенок полости матки у первородящих 30—34 лет, связанное с задержкой части последа, а не с послеродовыми кровотечениями.
Многие исследователи [5, 8—12, 15, 19] обращают внимание на связь между возрастом матери и частотой преждевременных родов. Так, K. Yoshioka-Maeda и соавт. [9] показали двукратное увеличение частоты преждевременных родов у первородящих старше 35 лет по сравнению с таковой в группе первородящих моложе 29 лет. R. Klemetti и соавт. [15] определили 28 лет как пороговый возраст увеличения частоты преждевременных родов. Наши данные демонстрируют, что в группе 35 лет и старше преждевременные роды встречаются почти в 1,5 раза чаще, чем у первородящих 18—29 лет.
Самый большой риск для новорожденных представляют роды до 32 нед гестации. Некоторые исследователи продемонстрировали увеличение частоты очень ранних преждевременных родов до 32 нед гестации [12, 19]. В бельгийском исследовании I. Delbaere и соавт. [11] обнаружили трехкратное увеличение частоты очень ранних преждевременных родов до 28 нед гестации у первородящих старше 35 лет. Результаты собственного исследования выявили статистически значимое увеличение частоты преждевременных родов до 28 нед в группе первородящих 30—34 лет по сравнению с этим показателем в контрольной группе, а в сроке до 32 нед гестации достоверных различий не выявлено.
Противоречивость данных о том, какова зависимость между возрастом и наиболее частым сроком преждевременных родов связана с тем, что преждевременные роды — это синдром, инициируемый множеством механизмов. Среди них инфекция и воспаление, гормональные нарушения и стресс. Возраст матери также установлен в качестве фактора риска преждевременных родов наряду с курением и социальными причинами. Ввиду многочисленности факторов, влияющих на развитие преждевременных родов, подтвердить роль возраста как отдельного фактора не всегда возможно. Число госпитализаций в ОРИТН тесно связано с числом преждевременных родов. Поэтому в нашем исследовании, как и в работе B. Kahveci и соавт. [8], число госпитализаций новорожденных в ОРИТН было выше у первородящих старше 30 лет.
Тенденция к отложенному материнству становится все более распространенной, представляя вызов системе здравоохранения. Таким образом, информирование молодых женщин о существующих рисках может быть полезным для мотивации пар рассмотреть возможность создания семьи раньше.
Ограничением нашего исследования является отсутствие информации о частоте выкидышей, данных об уровне образования, сфере занятости, месте проживания, семейном положении [10, 11, 15], что обусловлено особенностями компьютерной базы данных, из которой был получен материал для анализа. Но полученные результаты совпадают с результатами многих исследований. После 30 лет наблюдается увеличение частоты ряда соматических заболеваний, возрастает частота развития осложнений гестации и оперативных вмешательств в родах. Состояние новорожденных по таким критериям, как низкая оценка по шкале Апгар, длительность госпитализации при поступлении в ОРИТН, мертворождения и частота смерти в течение раннего и позднего неонатального периода статистически значимо не различались в сравниваемых группах. Главная цель беременности — появление ребенка в семье — достигается ценой бо`льших усилий.
У первородящих старше 30 лет клинически и статистически значимо повышен риск развития артериальной гипертензии, преэклампсии, гестационного сахарного диабета и оперативных вмешательств в родах.
Возраст матери оказывает неблагоприятное влияние на гестационный возраст ребенка при рождении, но не влияет на низкие оценки по шкале Апгар, длительность госпитализации в ОРИТН, мертворождаемость и смертность в неонатальном периоде.
Благодарности. Авторы благодарят всех акушеров-гинекологов, акушерок и неонатологов Сургутского клинического перинатального центра за регистрацию первичных данных и выражают признательность сотруднику информационно-аналитического отдела А.Ю. Вундер за техническую помощь по подбору данных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Л.Д. Белоцерковцева, С.Е. Иванников
Сбор и обработка материала — С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова
Статистическая обработка — С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова
Написание текста — С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова
Редактирование — Л.Д. Белоцерковцева, С.Е. Иванников, Т.Д. Борисова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
